臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

臨床護(hù)理技術(shù)操作

常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

一、血壓測量法常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范.........3-4

二、冰袋冷敷法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范............4-5

三、熱水袋使用法并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范............5

四、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范.........5-9

五、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范.......9-11

六、肌肉注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范...H-12

七、靜脈注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范...12-13

八、靜脈輸液操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范....13-17

九、靜脈留置針操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范..」7-21

十、口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范....21-23

十一、鼻飼法常見并發(fā)癥的遠(yuǎn)方及處理規(guī)范........23-27

十二、氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范...27-30

十三、霧化吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范...30-33

十四、吸痰操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范......33-35

十五、導(dǎo)尿術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范....35-36

十六、導(dǎo)尿管留置常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范....36-38

十七、大量不保留灌腸操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)

范...........................................38-39

十八、靜脈輸血操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范...39-44

十九、約束帶使用時(shí)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范...44-45

二十、心肺復(fù)蘇常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范........45-46

二十一、吸痰護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及處理.................46

二十二、測體溫（口表）操作并發(fā)癥預(yù)防及處理.........47

二十三、輸液泵操作并發(fā)癥預(yù)防及處理............47-48

二十四、微量泵操作并發(fā)癥預(yù)防及處理............48-50

二十五、胰島素注射并發(fā)癥預(yù)防及處理............50-52

二十六、腦室外引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范......52-54

二十七、胸腔閉式引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范....54-57

二十八、呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范...57-62

二十九、洗胃法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范...62-66

三十、藍(lán)光照射常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范........66-67

三十一、暖箱操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范.......67

三十二、T管常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范...........67-68

一、血壓測量法常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

【血壓高估/低估】

1、血壓計(jì)的高度、上臂的位置應(yīng)與心臟的高度相同：

若血壓計(jì)的高度高于心臟，則血壓值偏低。血壓計(jì)的高度低

于心臟，則血壓值偏高。高度每相差1cm,血壓值將相差0.7

mmHgo如果上臂位置低于右心房水平，可使收縮壓和舒張壓

增高；反之，如果上臂位置高于右心房水平，則使收縮壓和

舒張壓降低。

2、血壓計(jì)袖帶的寬度應(yīng)以上臂圍長的二分之一為宜：

血壓計(jì)袖帶過寬，壓力降低，使收縮壓值偏低；袖帶過窄，

壓力升高，使收縮壓值偏高。

3、血壓計(jì)袖帶的高度：將袖帶至于肘關(guān)節(jié)上2-3cm,

袖帶氣囊的中央部置于肱動(dòng)脈處。聽診器放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)明

顯處。注意聽診器不應(yīng)與袖帶相互擠壓。因?yàn)榛ハ鄶D壓會(huì)產(chǎn)

生雜音，影響測量時(shí)的聽診效果。

4、系血壓計(jì)袖帶的松緊度應(yīng)以可以放入2-3個(gè)手指頭

為宜：血壓計(jì)袖帶系得過松，難以阻斷血流，使血壓值偏高;

血壓計(jì)袖帶系得過緊，則可使血壓值偏低，并且因?yàn)殪o脈也

同時(shí)受壓，引起前臂淤血，影響搏動(dòng)音的讀取。注意袖口不

可禁錮上臂。

5、充放氣系統(tǒng)：測量血壓時(shí)袖帶逐漸充氣達(dá)到梯動(dòng)脈

搏動(dòng)消失至少再升高20mmHg,放氣速度應(yīng)均衡。放氣的速

度以每次血管搏動(dòng)水印下降2nlmHg為宜。放氣太慢則使前

臂淤血，造成舒張壓讀數(shù)增高。放氣速度＞2mmHg/s時(shí)，測

得的收縮壓偏低而舒張壓偏高。當(dāng)心率很慢時(shí)推薦放氣速度

為2-3mmHg/s0

6、為獲取準(zhǔn)確的血壓讀數(shù)，應(yīng)“四定”：即“定時(shí)間、

定部位、定體位、定血壓計(jì)”。（在測量完一次血壓后，應(yīng)間

隔兩分鐘后再測量一次，然后取兩次血壓讀數(shù)的平均值。若

兩次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5mmHg,則間隔兩

分鐘后再測量一次，然后取3次讀數(shù)的平均值。）

【皮下出血】

對(duì)于有出血傾向的患者：

1、血壓計(jì)的袖帶不宜系得過緊：因?yàn)榛颊哂谐鲅獌A向,

若患者的血小板在3-5萬/u1時(shí)可造成皮下出血。

2、密切觀察皮膚的顏色等，及時(shí)更換測量部位。

二、冰袋冷敷法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【皮膚凍傷】

1、向患者解釋使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意

和合作。

2、確認(rèn)冰枕無損壞或遺漏。

3、治療時(shí)間為15-30分鐘。體溫降至39℃以下時(shí)，取

出冰袋。

4、不能持續(xù)使用，若需長時(shí)間使用至少間隔60分鐘為

宜。

5、加強(qiáng)巡視，觀察冰袋有無漏水、冰塊有無融化、布

袋是否潮濕，必要時(shí)及時(shí)更換。

6、觀察病人用冷情況，尤其是意識(shí)障礙或感覺異常的

患者，要隨時(shí)對(duì)局部皮膚進(jìn)行觀察和確認(rèn)，如局部出現(xiàn)皮膚

蒼白、青紫應(yīng)停止使用。

7、記錄使用部位、時(shí)間、效果、反應(yīng)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

三、熱水袋使用法并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

【皮膚燙傷】

1、向患者解釋使用熱水袋的目的和方法，取得同意和

合作。

2、確認(rèn)熱水袋有無破損或栓口密閉不嚴(yán)。

3、根據(jù)使用部位的不同確定水溫。用于足部：橡膠熱

水袋以6(TC為宜；金屬或塑料熱水袋可設(shè)定為70-8CTC；用

于背部：溫度以40-45T為佳。

4、根據(jù)病人的感覺、意識(shí)確定水溫。對(duì)老年人、小兒、

昏迷、局部感覺麻痹、麻醉未清醒者，水溫不超過5(rc。

5、熱水袋應(yīng)裝入套子內(nèi)或用毛巾包裹。

6、熱水袋放置位置：用于足部：應(yīng)放于距足部10cm處;

用于背部時(shí)，應(yīng)用枕頭等物固定熱水袋。

7、操作前應(yīng)評(píng)估患者的皮膚情況。極度冰冷的皮膚處

給予高溫?zé)岱罂僧a(chǎn)生疼痛或造成組織水腫和瘙癢感。使用中

應(yīng)隨時(shí)對(duì)局部皮膚進(jìn)行觀察和確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅、疼

痛等反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

四、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【疼痛】

1、注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人

合作。

2、原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準(zhǔn)確配制藥液,

避免藥液濃度過高對(duì)機(jī)體的刺激。

3、可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取

前臂掌側(cè)中斷做皮試，亦能減輕疼痛。

4、熟練掌握注射技術(shù)，與皮膚呈5。角刺入皮內(nèi)，準(zhǔn)確

注入藥量（通常是0.1ml）。

5、注射待消毒劑干燥后進(jìn)行。

6、對(duì)劇烈疼痛者，給予止痛劑對(duì)癥處理；發(fā)生暈針或

虛脫者，按暈針或虛脫處理。

【局部組織反應(yīng)】

1、避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。

2、正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過

大而增加局部組織反應(yīng)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4、讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，注射后禁止搔抓或揉

搓局部皮丘，以避免因揉搓局部皮膚導(dǎo)致血管擴(kuò)張而增加局

部組織反應(yīng)。

5、詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)體過敏的

藥物。

6、對(duì)已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，對(duì)癥處理，預(yù)防感染。

局部皮膚瘙癢者，囑病人勿抓、撓，用0.5%碘伏溶液外涂；

局部皮膚有水皰者，先用0.5%碘伏溶液消毒，再用無菌注射

器將水皰內(nèi)的液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，外科換

藥處理。

【虛脫】

1、注射前應(yīng)向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心

理。

2、詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。

3、選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注

射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇適合的注射器，

做到二快一慢。

4、對(duì)以往暈針、或情緒緊張的病人，注射時(shí)宜采取臥

位。

5、注射過程中隨時(shí)觀察病人情況。如有不適，立即停

止注射，正確判斷是藥物過敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，

將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時(shí)靜脈推

注5%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。

【過敏性休克】

1、皮試注射前必須仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史，如

有過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)

疾病史者應(yīng)慎用。

2、在皮試觀察期間，囑咐病人不可隨意離開。注意觀

察病人有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽性

者不可使用（破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射）。

3、注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松注射液

等急救藥品，另備氧氣、吸痰器等。

4、一旦發(fā)生過敏休克，立即組織搶救。

①立即停藥，協(xié)助病人平臥。

②立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml,小兒劑量酌減。癥

狀如不緩解可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射腎上腺素0.5ml,

直至脫離危險(xiǎn)期。

③給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，立即

進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸

興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時(shí)，

應(yīng)盡快實(shí)施氣管切開。

④按醫(yī)囑將地塞米松5-10mg加入5%-10%葡萄糖溶液

500ml內(nèi)，靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸

異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。

⑤靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如

血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴

注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時(shí)應(yīng)用鈣劑，以10%

葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5%氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素

與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。

⑥若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如實(shí)施體外心臟

按壓、氣管內(nèi)插管、人工呼吸等。

⑦密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和

尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處理提

供依據(jù)。

【疾病傳播】

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離原則，一人一針

一管。

2、使用活疫苗時(shí)，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針

頭及用剩的疫苗要及時(shí)焚燒。

3、注射后，手需消毒后方可為下一位病人進(jìn)行注射。

4、對(duì)已出現(xiàn)疾病傳播者，對(duì)癥治療。如有感染者，及

時(shí)隔離治療。

五、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【出血】

1、正確選擇注射部位。選擇神經(jīng)、血管走行較少、距

骨骼較遠(yuǎn)的部位進(jìn)行注射。一般選擇上臂三角肌下緣、腹部、

后背、大腿前側(cè)及外側(cè)。

2、注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準(zhǔn)確，對(duì)凝血

機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時(shí)間。

3、如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換

注射部位重新注射。

4、拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。

形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。

對(duì)皮下小血腫早期采用冷敷，48h后應(yīng)用熱敷促進(jìn)淤血的吸

收和消散。對(duì)于皮下較大血腫，早期可穿刺抽出血液，再加

壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。

【皮下硬結(jié)】

1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课唬苊庠谕徊课欢啻巫⑸洌?/p>

避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。

2、正確掌握進(jìn)針角度、注射深度。左手提起注射部位

的皮膚，針頭以30-40度的角度迅速刺入，注射深度約為針

頭長度的2/3。

3、注射后要給予局部按揉，以幫助藥物滲入脂肪、結(jié)

締組織，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成。但胰島素注射后勿

熱敷、按揉，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提前產(chǎn)生。

4、注射藥量不宜過多，推薦速度要緩慢，用力要均勻,

以減少對(duì)局部的刺激。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。禁用長鑲

敲打安甑。吸收藥液時(shí)不宜將針頭直接插瓶底吸藥，禁用注

射器針頭直接在頸口處吸藥。

6、皮膚嚴(yán)格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者,

先用清水清洗干凈，再消毒。

7、已形成硬結(jié)者，用以下方法外敷：①用傷濕止痛膏

外貼硬結(jié)處（孕婦忌用）；②用5%的硫酸鎂濕熱敷；③將云

南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂抹于局部；④取新鮮馬鈴薯切片侵

入山蔗茗堿（654-2）注射液后外敷硬結(jié)處。

【低血糖】

1、嚴(yán)格掌握給藥劑量、時(shí)間、方法，對(duì)使用胰島素的

病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識(shí)、胰島素注射的宣教，直到病人掌

握為止。

2、把握進(jìn)針角度，保證針頭以30-40度的角度刺入皮

膚為宜，避免誤入肌肉組織。如對(duì)體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的

病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進(jìn)針角度不超過45°。

3、推藥前要回抽，無回血方可注射。

4、注射后勿劇烈運(yùn)動(dòng)、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水

澡等。

5、密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測

血糖，同時(shí)口服糖水、饅頭等易吸收的糖類（碳水化合物）。

嚴(yán)重者可靜脈推注50%葡萄糖40-60ml。

六、肌肉注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【周圍神經(jīng)損傷】

1、正確進(jìn)行注射部位的定位。選擇神經(jīng)、血管走行較

少、肌肉豐富的部位進(jìn)行注射。一般選擇上臂三角肌前部、

臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌。消瘦的患者可直接選

擇有肌肉的部位或減少針頭刺入皮膚的角度進(jìn)行注射，為兒

童注射時(shí)，除要求進(jìn)針準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進(jìn)針的深度為2.5-3

cm,及垂直進(jìn)針。

2、正確掌握注射技術(shù)。

3、注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、ph值接近中

性的藥物。

4、注意進(jìn)針時(shí)有無疼痛、神經(jīng)支配區(qū)麻木或反射性疼

痛。如有這些癥狀，立即改變進(jìn)針方向或停止注射。

5、對(duì)中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進(jìn)

藥物吸收，同時(shí)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢

復(fù)。對(duì)中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)

松懈術(shù)。

【疼痛】

1、適用無鉤、無彎曲的銳利針頭。

2、選擇適宜的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注

射，協(xié)助患者取舒適體位，消除緊張情緒。

3、掌握正確的注射深度，進(jìn)針深度約為針頭長度的2/3o

若在上臂三角肌注射時(shí)，應(yīng)盡量提起肌肉組織后進(jìn)針。

4、注射過程中靈活運(yùn)用無痛注射技術(shù)，做到二快一慢,

注射后輕輕按揉注射部位，以促進(jìn)藥物吸收，減少疼痛刺激。

5、注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人

配合。

【局部或全身感染】

與皮下注射法相同。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥

物敏感試驗(yàn)選用抗生素。

七、靜脈注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【血腫】

1、適用型號(hào)合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。

2、選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部

位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。

3、熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動(dòng)作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。

4、依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次

性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

5、靜脈穿刺失敗后再度穿刺時(shí)，應(yīng)避開同一根血管的

下端，因?yàn)檫@根血管的傷口尚未修復(fù)，若在其下端穿刺造成

出血加劇。

6、重視拔針后對(duì)血管的按壓。由于酒精棉等濕棉球可

使止血時(shí)間延長，若使用濕棉球壓迫拔針后，應(yīng)換上無菌干

棉球繼續(xù)按壓止血。一般按壓時(shí)間為3-5分鐘，對(duì)新生兒、

血液病、有出血傾向者按壓時(shí)間適當(dāng)延長。

7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會(huì)加重

血管壁損傷、延長止血時(shí)間而導(dǎo)致內(nèi)出血。

8、若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。

24小時(shí)后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30

分鐘，以加速血腫吸收。

9、若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽

取不凝血或切開取血塊。

【靜脈炎】

1、對(duì)血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防

止藥液溢出血管外。

2、要有計(jì)劃的更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用

時(shí)間。

3、若已發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸

液，將患肢抬高、制動(dòng)；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2

次，每次30分鐘，或用超短波理療，每日1次，每次15-20

分鐘。

4、如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。

八、靜脈輸液操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【發(fā)熱反應(yīng)】

1、輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具包裝及滅菌有

效期。

2、插入導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

3、穿刺部位每周2-3次含碘消毒劑處理，貼以透明防

水貼。適時(shí)更換輸液管。

4、慎用輸液延長管和輸液三通管，只能在必要時(shí)使用，

以減少感染的發(fā)生率。

5、如必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的

輸液延長管或輸液三通。若使用了非鎖式接口的制品，應(yīng)當(dāng)

在接口處用膠布固定好，并隨時(shí)注意觀察接口處有無松動(dòng)。

6、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)

增加等全身感染的癥狀，應(yīng)立即停止輸液，更換注射部位。

7、通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀

察生命體征。

8、對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高溫病人給予物理

降溫。

9、保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培

養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。

【急性肺水腫】

1、根據(jù)病人病情及年齡特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過快,

輸液量不可過多。對(duì)心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤

為慎重。

2、經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或

減慢滴速。

3、如果發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊

急處理，在病情允許的情況下，讓病人取端坐位，兩腿下垂,

以減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血

壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每

5-10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回

心血量。

4、給予高流量氧氣吸入（氧流量6-8L/min）,以提高肺

泡里的氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)

加入20%-30%乙醇溶液濕化吸入氧，以減輕肺泡內(nèi)泡沫的表

面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。

5、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等

藥物。

6、安慰病人，解除病人的緊張情緒。

【靜脈炎】

1、穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2、對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并避

免藥物漏至血管外。

3、有計(jì)劃的更換注射部位，以保護(hù)靜脈。

4、觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。

5、出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%

硫酸鎂或95%乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷、超短波物理

療法。

6、合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

【空氣栓塞】

1、輸液前輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對(duì)排盡。及時(shí)更換輸液

瓶。加壓輸液、輸血時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)。

2、不使用輸液三通。必須使用延長管或三通管時(shí)，最

好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。若使用了非鎖式

接口的制品，要特別注意確認(rèn)連接狀態(tài)是否良好、三通的開

關(guān)方向是否正確。應(yīng)當(dāng)在接口處用膠布固定好，并隨時(shí)注意

觀察接口處有無松動(dòng)，避免空氣進(jìn)入血液。

3、深靜脈插管輸液結(jié)束拔出導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)密封閉穿

刺點(diǎn)。

4、輸液過程中加強(qiáng)巡視，如病人有突發(fā)性胸悶、胸骨

后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)給，病人有瀕死感等空氣

栓塞表現(xiàn)，應(yīng)立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，使空氣漂移

到右心室，避開了肺動(dòng)脈入口，由于心臟收縮，空氣被振蕩

成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被吸收；同時(shí)

可避免空氣栓子進(jìn)入腦部。

5、給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，矯

正嚴(yán)重缺氧癥狀。

6、嚴(yán)密觀察病人的病情變化，有異常及時(shí)對(duì)癥處理。

【液體外滲】

1、觀察回血確認(rèn)針頭在血管內(nèi)，確保藥物不外滲。

2、注射速度應(yīng)緩慢（特殊情況除外），避免藥液自血管

針眼處滲出到皮下。

3、輸液過程中加強(qiáng)巡視，若發(fā)生注射部位腫脹和疼痛,

應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。

4、抬高肢體促進(jìn)靜脈回流以減輕水腫。

5、在外滲發(fā)生30分鐘以內(nèi)、局部有腫脹時(shí)，給予局部

冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴(kuò)散的速度。當(dāng)疼痛

緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減

輕疼痛。

【輸液微粒污染】

1、采取密閉式一次性輸液器，減少污染機(jī)會(huì)。

2、凈化治療室的空氣，以減少輸液污染的機(jī)會(huì)和程度。

3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。

4、認(rèn)真檢查輸入液體的質(zhì)量。

5、輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。

九、靜脈留置針操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【靜脈炎】

1、向病人講解應(yīng)用留置針的目的、意義和注意事項(xiàng)，

取得病人的信任和配合。

2、穿刺前嚴(yán)格檢查靜脈留置針的包裝及有效期，如有

破損及過期禁用。

3、盡量選取較粗大的靜脈血管，尤其是輸入高濃度藥

物時(shí)，使輸入的藥物立即得到稀釋，減少刺激性藥物對(duì)局部

血管的刺激。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。碘酒、乙醇消毒范圍要大于敷

料面積，套管脫出部分勿再送入血管。

5、根據(jù)藥物的性質(zhì)合理調(diào)節(jié)輸液速度。

6、選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)、靜脈瓣處穿

刺。

7、避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次

穿刺成功率。

8、穿刺部位每周2-3次含碘消毒劑處理，貼以透明防

水貼。

9、留置針留置時(shí)間一般為5天，如無堵管或滲漏，可

適當(dāng)延長至7天。

10、輸入對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，輸液前應(yīng)用滅菌

生理鹽水沖管，輸注結(jié)束封管前也應(yīng)用生理鹽水沖管，以減

少靜脈炎的發(fā)生。

11、觀察局部反應(yīng)，一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，

應(yīng)立即拔出套管，并根據(jù)情況及時(shí)給予相應(yīng)處理，如抬高患

肢，行硫酸鎂或吠喃西林濕熱敷、理療等處理。

【導(dǎo)管堵塞】

1、輸液瓶的位置應(yīng)當(dāng)高于心臟，高度相差應(yīng)大于50cm,

避免因回血、血液凝固而阻塞輸液管。

2、根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。

肝素封管液用量一般為3-5ml,成人為50U/ml-125U/ml,新

生兒為0.5U/ml,小于3歲兒童用量為lU/nd-5U/ml,3歲-7

歲兒童為5UA11,8歲-14歲兒童為5U/ml-12U/ml；血液呈

高凝狀態(tài)為25U/mlo對(duì)所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，

或者對(duì)肝素鈉過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水劑量為

20mlo

3、正確掌握封管時(shí)推注封管液的速度。封管時(shí)邊推注

封管液邊退針，并注意推注速度不可過快。

4、注意保護(hù)有留置針的肢體，避免封管后病人過度活

動(dòng)、肢體下垂或局部肢體受壓，引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

5、在靜脈高營養(yǎng)輸液后，應(yīng)徹底沖洗管道。

6、指導(dǎo)病人自我護(hù)理。

7、輸液過程中加強(qiáng)巡視。如發(fā)現(xiàn)液體不滴、輸液不暢

或速度變慢、沖管時(shí)阻力加大，常表明導(dǎo)管堵塞。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管

堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。可用尿激酶

1000U/ml-5000U/ml溶栓,可使導(dǎo)管再通。否則拔出導(dǎo)管重

新穿刺。

【藥液滲漏】

1、加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察和護(hù)理，經(jīng)常檢查輸液管道

是否通暢、注射部位有無腫脹和疼痛等。

2、牢固固定針頭，避免移動(dòng)。囑病人避免留置針肢體

過于活動(dòng)。

3、必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣

物勿過緊。

4、發(fā)生液體外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，抬高肢體促進(jìn)

靜脈回流以減輕水腫。給予局部冷敷，以使血管收縮，降低

藥物向周圍擴(kuò)散的速度。當(dāng)疼痛緩解后給予熱敷，以加快血

液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕疼痛。

【皮下血腫】

1、選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部

位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。

2、熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動(dòng)作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。

3、依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次

性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

4、靜脈穿刺失敗后再度穿刺時(shí)，應(yīng)避開同一根血管的

下端，因?yàn)檫@根血管的傷口尚未修復(fù)，若在其下端穿刺將造

成出血加劇。

5、重視拔針后對(duì)血管的按壓。一般按壓時(shí)間為3-5分

鐘，對(duì)新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時(shí)間適當(dāng)延長。

按壓部位應(yīng)自針孔以上『2cm處。

6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會(huì)加重

血管壁損傷、延長止血時(shí)間而導(dǎo)致內(nèi)出血。

7、若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。

24小時(shí)后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30

分鐘，以加速血腫的吸收。

8、若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽

取不凝血或切開取血塊。

【靜脈血栓形成】

1、使用靜脈留置針穿刺時(shí)，首選上肢粗直靜脈，并注

意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。

2、對(duì)長期臥床病人，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈

留置針，且留置時(shí)間不宜過長。

3、在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)選用細(xì)、短留置針,

因?yàn)橄鄬?duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后漂浮的血管中，減少

機(jī)械性摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，可降低血栓性靜脈炎的發(fā)

生率。

4、正確掌握封管技術(shù)，減少對(duì)血管壁的損傷。

5、一旦發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)及時(shí)處理。

【套管針折斷】

1、穿刺時(shí)要正確選擇送管時(shí)機(jī)，見回血后退針芯1-2

mm至外套管內(nèi)，再將外套管緩慢送入血管內(nèi)。

2、在推進(jìn)外套管時(shí)遇到阻力，不能強(qiáng)行推進(jìn)，否則導(dǎo)

管可能發(fā)生折疊或彎曲，此時(shí)如再將針芯向前推進(jìn)時(shí)，銳利

的針頭有可能割斷部分導(dǎo)管。

3、發(fā)生斷針時(shí)，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮

膚，匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理。

【導(dǎo)管脫出】

1、患者在意識(shí)未清醒，躁動(dòng)時(shí)使用約束帶固定好患者

的肢體，或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，防止患者在意識(shí)不清的狀態(tài)下,

可能將導(dǎo)管拔出。

2、PICC導(dǎo)管穿刺完后用縫針將導(dǎo)管與皮膚固定一針。

3、在患者滲血多、出汗比較多時(shí)及時(shí)更換敷貼。

4、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔避免粗暴，更換衣

服時(shí)特別注意保護(hù)靜脈輸液管。

5、每次更換敷料時(shí)都要記錄外置導(dǎo)管的長度、置管的

時(shí)間，以更好的判斷導(dǎo)管的位置及是否脫出。

6、教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理。

十、口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【口腔黏膜損傷及牙齦出血】

1、為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，尤其對(duì)放療

及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。

2、正確使用開口器，對(duì)牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其

張口。

3、操作中加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷

者，應(yīng)用朵貝爾液、吠喃西林或0.雙氧水含漱。潰

瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時(shí)用2%的利多卡因噴霧止痛或?qū)?/p>

氯己定（洗必泰）漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3-4

次，抗感染效果較好。

4、若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、

牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時(shí)進(jìn)行全

身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止

血敏），同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

5、漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷傷口黏膜。

【窒息】

1、為昏迷、吞咽障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取

側(cè)臥位，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，并在操作

前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過

濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)及時(shí)吸出。

2、詢問及檢查病人有無義齒，如有活動(dòng)義齒，操作前

取下存放入冷水杯中。

3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜

的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理操作，最好取坐位。

4、如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入

的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。

5、如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸梗阻，

先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1-2cm處刺入氣管，以爭取時(shí)間行

氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管切

開術(shù)解除呼吸困難。

【吸入性肺炎】

1、為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，禁

忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸

入呼吸道。

2、病人氣促、呼吸困難時(shí)，可給予氧氣吸入。

3、根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)

合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理；高熱可用物理降溫或小量

退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。

十一、鼻飼法常見并發(fā)癥的遠(yuǎn)方及處理規(guī)范

【腹瀉】

1、控制鼻飼液的濃度和滲透壓：鼻飼液輸入時(shí)的濃度、

滲透壓應(yīng)分別逐漸增加，便于病人耐受，如初用時(shí)可稀釋成

2.09KJ/ml(0.5kcal/ml)的濃度,3-4d后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)能量密

度4.18KJ/ml.

2、控制輸注量和速度：鼻飼液宜從少量開始，

250-500ml/d,在5-7d內(nèi)逐漸增加到全量，即2000ml左右。

容量和濃度的交錯(cuò)遞增將更有益于病人對(duì)鼻飼液的耐受。輸

注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為

100-120ml/ho以輸液泵控制滴速為佳。

3、調(diào)節(jié)鼻飼液的溫度：鼻飼液的溫度以接近體溫為宜,

一般控制在38-40七為宜，過燙可能灼傷胃腸道粘膜，過冷

則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。可在喂養(yǎng)管近端

自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。

4、避免鼻飼液污染、變質(zhì)：鼻飼液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置4℃

冰箱內(nèi)存放；保持調(diào)配器的清潔、無菌；懸掛的鼻飼液在較

涼快的室溫下放置時(shí)間應(yīng)小于6-8h,當(dāng)鼻飼液內(nèi)含牛奶及易

腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條。

5、伴同藥物的應(yīng)用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解

質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注

入。胃排空延遲者可加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物如西沙必利、多潘

立酮等；腹瀉病人宜選擇低脂制劑，便秘病人則選擇含纖維

制劑并保證有足夠水分的攝入，增加病人的活動(dòng)。

6、菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感

染者，可口服氟康嗖0.4g,每日3次，或口服慶大霉素8萬

U,每日兩次，2-3天癥狀可控制。嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫

停喂食。

7、認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶豆?jié){不耐受者慎

用含此種物質(zhì)的鼻飼液。

8、注意保持肛周皮膚的清潔和干燥，腹瀉頻繁者，可

用溫水擦拭后涂氧化鋅或軟酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)

生。

【誤吸】

1、選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人

于合適的體位。伴有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管、鼻

腸管或胃造痿管輸注營養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位（床頭抬高30°

-45°）,經(jīng)空腸造痿管滴注者可隨意臥位；

2、昏迷或危重病人翻身時(shí)，應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃

因機(jī)械性刺激而引起返流；呼吸道受損傷氣管切開病人，每

次注入量不能過多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。吸痰時(shí)，禁

止注入。

3、大面積燒傷等病人在恢復(fù)胃功能前，應(yīng)盡可能選擇

鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，可降低細(xì)菌感染發(fā)生率,

避免反流現(xiàn)象發(fā)生。

4、選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速

度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。

5、及時(shí)檢查與調(diào)整喂養(yǎng)管管端位置。

6、經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每

間隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于

100-150ml,應(yīng)暫停輸入2-8小時(shí)，并每2小時(shí)檢查一次，

若低于100ml,從低濃度重新開始，若大于100ml仍應(yīng)暫停

腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流而

誤吸。

7、喂養(yǎng)時(shí)輔以胃動(dòng)力藥，如多潘立酮（嗎丁琳）、西沙

比利等，可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)

由鼻飼管內(nèi)注入。

8、一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物，

應(yīng)立即采取以下措施：

①立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸進(jìn)胃內(nèi)容物。

②行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出誤吸液體。

③鼓勵(lì)并幫助病人咳出誤吸液體。

④靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫。

⑤血?dú)夥治霎惓r(shí)，行人工機(jī)械通氣。

⑥應(yīng)用抗生素防治肺部感染。

【惡心、嘔吐】

1、可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日

1000ml,逐步過渡到常量2000-2500ml,分4-6次平均輸注,

每次持續(xù)30-60分鐘，最好采用輸液泵24小時(shí)均勻輸入法。

2、溶液溫度保持在4CTC左右，可減少對(duì)胃腸的刺激。

3、顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起

的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以減緩癥狀。

【鼻、咽、食管黏膜損傷】

1、插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作，

2、熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖

生理特點(diǎn)，插管不暢時(shí)，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管

黏膜。

3、長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，在鼻前庭沿喂養(yǎng)

管向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或

粘連引發(fā)潰瘍出血等。

4、鼻腔黏膜損傷引起出血多時(shí)，可用冰生理鹽水和去

甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地

塞米松5mg、慶大霉素8-16萬U加入5ml生理鹽水內(nèi)氧氣

驅(qū)動(dòng)霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可

給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。

【喂養(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍痿或皮膚感染】

1、如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。

2、作胃或空腸造痿時(shí)，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁。

3、在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4小時(shí)

檢查一次，以識(shí)別喂養(yǎng)管有無移位。

4、若病人突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸痿管周圍有類似鼻

飼液滲出、或腹腔引流管引流出類似鼻飼液的液體，應(yīng)懷疑

造痿管移位、鼻飼液進(jìn)入游離腹腔。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，

盡可能清楚或引流出滲漏的鼻飼液外，應(yīng)用抗生素以避免繼

發(fā)性感染。

5、竇道形成后可循原路重新置管。

6、發(fā)生喂養(yǎng)管周圍覆時(shí)要做好皮膚的保護(hù)，局部涂氧

化鋅軟膏，必要時(shí)輸以抗生素。

十二、氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【無效吸氧】

1、吸氧前認(rèn)真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的

連接狀態(tài)，注意有無漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況。

2、妥善固定吸氧導(dǎo)管，避免脫落、移位、扭曲、折疊。

3、吸氧過程中隨時(shí)檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞，尤其是鼻

導(dǎo)管吸氧的患者，因?yàn)楸菍?dǎo)管容易被分泌物堵住。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

5、對(duì)氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿

隨意調(diào)節(jié)氧流量。

6、仔細(xì)評(píng)估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴(yán)密觀察病人缺

氧狀態(tài)有無改善，調(diào)節(jié)相應(yīng)的氧流量以保證吸氧效果。

7、一旦出現(xiàn)無效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處

理措施。

【氧中毒】

1、認(rèn)真評(píng)估病人，嚴(yán)格掌握吸氧、停氧指征。判斷給

氧的確切指征是動(dòng)脈氧分壓。氧分壓在60nlmHg(8kPa)以

下需給氧。通常氧分壓在60mmHg(8kPa)以上時(shí)，血氧飽

和度多在90%以上，大多不需給氧。

2、選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式。

①C0PD等二型呼衰的患者適合低流量給氧。急性一型呼

吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時(shí)間內(nèi)高流量給氧。

②鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過6L/分。

③普通面罩吸氧，氧流量應(yīng)在5-8L/分。

3、嚴(yán)格控制吸氧濃度與吸氧時(shí)間。在常壓下，吸入60%

以下的氧是安全的,60%-80%的氧吸入時(shí)間不能超過24小時(shí),

100%的氧吸入時(shí)間不能超過4-12小時(shí)。盡量避免長時(shí)間使

用高濃度的氧氣。

4、監(jiān)測氧療效果，及時(shí)對(duì)氧療方案進(jìn)行調(diào)整。

5、經(jīng)常監(jiān)測動(dòng)脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀

察給氧的效果和不良反應(yīng)，維持動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)在

85-105mmHg,動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)在95T00%。

6、對(duì)氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調(diào)

大吸氧流量。

【呼吸道黏膜干燥】

1、充分濕化氧氣，及時(shí)補(bǔ)充濕化瓶內(nèi)的無菌蒸偏水,

有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。

2、及時(shí)給發(fā)熱病人補(bǔ)充水分，囑其多飲水。

3、向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經(jīng)鼻腔呼吸,

以減少呼吸道黏膜的干燥程度。對(duì)于病情嚴(yán)重者，可用濕紗

布覆蓋口腔，定時(shí)更換，濕化吸入的空氣。

4、根據(jù)病人情況調(diào)整氧流量，避免氧流量過大。

5、已發(fā)生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超聲霧化吸入。

【呼吸抑制】

1、對(duì)長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應(yīng)低濃度、

低流量持續(xù)給氧，氧流量應(yīng)控制在l-2L/mino

2、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，氧流量應(yīng)從

0.5-lL/min開始為宜。

3、注意監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以矯正低氧血癥，維持動(dòng)

脈血氧分壓在60mmHg,以不升高PaCOz為原則。

4、加強(qiáng)健康宣教，對(duì)于病人及家屬說明低流量吸氧的

特點(diǎn)和重要性，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量。

5、加強(qiáng)巡視，密切觀察病人有無神志模糊、嗜睡、臉

色潮紅、呼吸淺、慢、弱等呼吸抑制的表現(xiàn)。

6、一旦發(fā)生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停

止吸氧，應(yīng)調(diào)整氧流量至-2L/min后繼續(xù)給氧，同時(shí)應(yīng)用

呼吸興奮劑。并加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)二

氧化碳排出。

7、經(jīng)上述處理無效者應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。

【晶狀體后纖維組織增生】

1、對(duì)于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒勿長時(shí)間、高濃度吸氧,

吸氧濃度嚴(yán)格控制在40%以下，并控制吸氧時(shí)間。

2、對(duì)于曾長時(shí)間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)

定期進(jìn)行眼底檢查。

3、已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)

治療。

【吸收性肺不張】

1、降低給氧濃度，控制在60%以下。

2、鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)改變臥位、姿勢

等，促進(jìn)痰液排出，以保持局部氣道通暢，防止分泌物阻塞

呼吸道。

3、使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)加用呼氣末正壓通氣(PEEP)

來預(yù)防。

【肺組織損傷】

1、嚴(yán)格遵守氧氣吸入法操作程序。

2、吸氧時(shí)：先調(diào)節(jié)氧流量后插入鼻導(dǎo)管；停氧時(shí)：先

取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表開關(guān)。

3、原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等方法給氧的病人，

在改用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，要及時(shí)調(diào)低氧流量。

十三、霧化吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【低氧血癥】

1、慢性阻塞性肺功能不全(COPD)患者，在霧化的同

時(shí)，應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察SP02等，如發(fā)現(xiàn)病人SP02下降,

則提高吸入氧濃度，可由原來的「2L/min提高搭配

4-6L/min,待治療完畢，SPO2恢復(fù)至吸入前的水平，再調(diào)回

到原來吸氧濃度。

2、霧化吸入時(shí)避免霧量過大，時(shí)間過長。

3、根據(jù)患者耐受程度由小至大調(diào)節(jié)給霧量。吸入過程

中，如果患者出現(xiàn)胸悶、氣短等，應(yīng)及時(shí)減小給霧量。

4、采用間歇吸入法，即吸入數(shù)分鐘，停吸片刻，而后

再吸，反復(fù)進(jìn)行。

5、吸入過程中注意排痰。

6、吸入前教會(huì)病人正確使用霧化吸入器：吸入時(shí)口唇

輕含吸入管，勿口唇緊閉，以避免影響呼吸運(yùn)動(dòng)。

【感染】

1、每次霧化治療結(jié)束后，對(duì)霧化器主機(jī)要擦拭消毒，

對(duì)霧化罐、連接管及口含嘴要浸泡消毒后用無菌生理鹽水沖

凈，、晾干，以備下一次使用。

2、盡量做到霧化面罩或口含嘴專人專用，以防止交叉

感染。

3、霧化后協(xié)助患者漱口。如果吸入液含有糖皮質(zhì)激素,

可選用碳酸氫鈉漱口，以預(yù)防口腔或咽部的念珠菌感染、口

腔炎。

4、口腔或咽部真菌感染者，加強(qiáng)口腔護(hù)理和局部治療,

除選用抑制真菌生長的2%-4%碳酸氫鈉溶液漱口外，患處涂

抗真菌類藥物如2.5%制霉菌素甘油，每日3-4次。

5、觀察排出痰液的性質(zhì)和量，如為黃色濃痰，可能為

肺部感染。

【氣道阻塞】

1、認(rèn)真仔細(xì)評(píng)估病人。對(duì)體弱的老年人、嬰幼兒、痰

多且黏稠的病人，應(yīng)當(dāng)將痰液咳出或吸出后再進(jìn)行吸入治

療。

2、霧化吸入過程中，鼓勵(lì)痰液黏稠病人有效咳嗽，配

合背部叩擊，及時(shí)排出已被稀釋的痰液。

3、吸入治療后，也應(yīng)觀察病人的呼吸情況、聽診兩肺

呼吸音。如病人有胸悶、呼吸困難、聽診兩肺有痰鳴音等，

應(yīng)立即清除痰液，必要時(shí)吸痰，以免阻塞呼吸道。

【支氣管痙攣】

1、霧化前，評(píng)估病人有無藥物過敏史，告知病人霧化

時(shí)可能會(huì)有輕微憋悶感，以取得病人的配合。

2、教會(huì)病人正確使用霧化器和呼吸配合方法，即吸入

時(shí)病人口唇輕含吸入管，使霧化液由口腔吸入，從鼻腔呼出；

囑病人作勻速呼吸，每次吸氣吸入藥液后停留2-3S以使氣

道開放利于藥液的吸收。

3、首次霧化及老年體弱病人，先用較小霧量，待其適

應(yīng)后再逐漸增加至所需霧量大小。哮喘病人濕化霧量不宜過

大，霧化時(shí)間不宜過長，以5分鐘為宜。

4、霧化前機(jī)器預(yù)熱3分鐘，避免低溫氣體刺激氣道。

5、一旦吸入過程中病人出現(xiàn)胸悶、咳嗽加重、憋喘、

呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)暫停吸入。發(fā)生哮喘者予以半坐臥位并

吸氧。

6、嚴(yán)密觀察病情變化，缺氧嚴(yán)重不能緩解者可行氣管

插管等。

十四、吸痰操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【低氧血癥】

1、選擇合適的吸痰管型號(hào)，吸痰管的外徑不可超過氣

管插管內(nèi)徑的1/2o

2、吸痰操作盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，以成年人每次吸

引時(shí)間10-15S,小兒5T0S為宜。

3、分泌物多時(shí)，不要一次徹底解決，以增加吸痰的次

數(shù)為宜。每次吸引時(shí)間間隔應(yīng)至少Imin,連續(xù)吸引總時(shí)間不

超過3nlin,讓病人有適當(dāng)?shù)臅r(shí)間通氣和氧合。

4、吸痰管插入深度適宜，成人經(jīng)口咽吸痰深度約為15

cm左右，經(jīng)鼻咽吸痰深度約為16cm左右，經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸引

插管深度一般為20cm。人工氣道吸痰時(shí)插管遇到阻力或病

人咳嗽時(shí)，往外提出1cm。避免吸痰管深入至支氣管處，造

成呼吸道堵塞。

5、機(jī)械通氣或正在吸氧的病人吸痰，不宜脫離呼吸機(jī)

或拔出供氧管時(shí)間過長。吸痰前后可給予純氧2-5min,以提

高血氧濃度。

6、吸痰時(shí)注意觀察病人面色、動(dòng)脈血氧飽和度、心率、

心律、血壓等變化。

7、發(fā)生低氧血癥者，立即給予高濃度吸氧，必要時(shí)進(jìn)

行機(jī)械通氣。

【呼吸道黏膜損傷】

1、選擇合適型號(hào)的優(yōu)質(zhì)吸痰管，吸痰管前端應(yīng)有多個(gè)

側(cè)孔。

2、吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤滑吸痰管前端，插吸

痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，使用空氣調(diào)節(jié)口的吸痰管時(shí)，應(yīng)將拇

指松開空氣調(diào)節(jié)口；使用無空氣調(diào)節(jié)口的吸痰管時(shí)，應(yīng)使吸

痰管折曲。

3、根據(jù)病人情況及痰液黏稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓，成人300-400

mmHg,兒童250-300mmHg,。

4、吸痰管前端到達(dá)適宜深度時(shí)給予負(fù)壓，一邊左右旋

轉(zhuǎn)吸痰管，一邊自深部向上提拉吸引。

5、吸痰操作盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，每次吸痰時(shí)間V

15S,不可過長時(shí)間吸痰和反復(fù)多次插管，以免造成黏膜損

傷。

6、發(fā)生呼吸道黏膜損傷時(shí)，如口鼻腔黏膜損傷，可外

涂抗生素軟膏；若氣管黏膜損傷，可選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超

聲霧化吸入。

【感染】

1、吸痰前洗手、戴手套，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作原則。

2、采用無菌吸痰管，每根吸痰管只用1次。

3、吸痰用物固定個(gè)人使用，避免交叉感染。吸痰盤內(nèi)

物品應(yīng)每天消毒更換。

4、最好準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸

氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽分泌物。

5、如鼻腔、口腔和氣管切開處需同時(shí)吸痰時(shí)，先吸氣

管切開處，再吸鼻腔或口腔。

6、加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)菌群在吸痰過程中帶入

下呼吸道引起感染。

7、避免發(fā)生呼吸道黏膜損傷，減少感染發(fā)生率。

8、如發(fā)生感染，給予相應(yīng)抗生素治療。全身感染時(shí)行

藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用合適的抗生素治療。

十五、導(dǎo)尿術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【尿道黏膜損傷】

1、導(dǎo)尿前耐心解釋，緩解病人的緊張情緒。

2、根據(jù)病人情況選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管。

3、操作者應(yīng)熟練掌握導(dǎo)尿術(shù)的操作技能和相關(guān)解剖生

理知識(shí)。

4、插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)行插管。對(duì)于前列腺增

生肥大的病人，遇插管有阻力時(shí)，從導(dǎo)尿管末端快速注入滅

菌石蠟油5Tom1,借助其潤滑作用將導(dǎo)尿管迅速插入。

5、發(fā)生尿道黏膜損傷時(shí)，輕者無需處理或采取止血鎮(zhèn)

痛治療，嚴(yán)重?fù)p傷者，根據(jù)情況采取尿道修補(bǔ)等手術(shù)治療。

【尿路感染】

1、要求無菌的導(dǎo)尿用物必須嚴(yán)格滅菌。操作中嚴(yán)格執(zhí)

行無菌技術(shù)操作原則。

2、插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。

3、勿入陰道時(shí)應(yīng)拔出導(dǎo)尿管更換后，重新插入尿道。

4、發(fā)生尿路感染時(shí)，盡可能拔出導(dǎo)尿管，根據(jù)病情運(yùn)

用相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行治療。

【血尿】

1、操作中避免引起尿道黏膜損傷。

2、插入導(dǎo)尿管后，放尿速度不宜過快。膀胱高度膨脹

且又極度虛弱的病人，第一次放尿量不可超過1000ml。

3、凝血機(jī)制障礙的病人導(dǎo)尿前盡量矯正凝血功能，導(dǎo)

尿時(shí)操作盡量輕柔，避免損傷。

4、如發(fā)生血尿，輕者如鏡下血尿，一般不需要特殊處

理，重者根據(jù)情況進(jìn)行止血治療。

十六、導(dǎo)尿管留置常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【泌尿系統(tǒng)感染】

1、導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。

2、插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。

3、盡量避免留置導(dǎo)尿管。必須留置導(dǎo)尿管時(shí)，盡量縮

短留置時(shí)間。

4、留置導(dǎo)尿管期間每天清洗，消毒外陰和導(dǎo)尿口，保

持會(huì)陰部清潔。

5、保持引流系統(tǒng)的密閉性，集尿袋不可超過膀胱高度

并避免擠壓，防止尿液反流。

6、在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人多飲水，每天尿量

應(yīng)該維持在2000ml左右，以產(chǎn)生足夠的尿液沖洗膀胱和尿

道，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。

7、發(fā)生尿路感染時(shí)，盡可能拔出導(dǎo)尿管，根據(jù)病情運(yùn)

用相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行治療。

【尿道黏膜損傷】

1、熟悉掌握尿道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，尤其是男性尿道的

特點(diǎn)。

2、導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。

3、插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。

4、雙腔氣囊導(dǎo)尿管插管時(shí)應(yīng)見尿液流出后，再插入4-6

cm,然后輕拉導(dǎo)尿管至有阻力不能拔出為度，使氣囊部分正

好嵌在尿道內(nèi)口處。

5、妥善安置留置導(dǎo)尿管和引流袋，避免過度牽拉。

6、加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管病人的健康宣教，告知留置期間

的注意事項(xiàng)，不可隨意過度拉扯導(dǎo)尿管。

7、發(fā)生尿道黏膜損傷時(shí)，輕者無需處理或采取止血鎮(zhèn)

痛治療，嚴(yán)重?fù)p傷者，根據(jù)情況采取尿道修補(bǔ)、尿路改道等

手術(shù)治療。

【拔管困難】

1、熟練掌握氣囊導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)及注意事項(xiàng),

正確掌握氣囊導(dǎo)管的拔管方法。

2、導(dǎo)尿管內(nèi)注入注射用水，可避免注入生理鹽水而致

結(jié)晶沉淀，使囊球不可復(fù)原致拔管困難。

3、注意經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管及尿袋的位置，尿管與尿袋之

間保持一定的松緊度，妥善固定尿袋防止用力牽拉氣囊導(dǎo)尿

管。

4、導(dǎo)尿管常規(guī)檢查氣囊有無抽吸不暢現(xiàn)象。

5、除病情、治療需要外，長期留置尿管病人導(dǎo)尿管必

須定期更換，并按常規(guī)沖洗膀胱，防止尿垢附著尿管。

6、如遇拔管困難，應(yīng)首先分析造成拔管困難的可能原

因，氣囊導(dǎo)管所處的部位，進(jìn)行有針對(duì)性的處理。

【尿潴留】

1、留置導(dǎo)尿期間注意訓(xùn)練膀胱反射功能?？刹扇￠g歇

性夾管方式：夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放1次，使膀胱定

時(shí)充盈排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

2、留置導(dǎo)尿管期間采取相應(yīng)措施，避免或減少泌尿系

統(tǒng)感染的發(fā)生。

3、加強(qiáng)對(duì)留置尿管病人的護(hù)理，防止導(dǎo)尿管滑脫，注

意觀察有無尿潴留的發(fā)生。

4、如發(fā)生尿潴留，采取誘導(dǎo)排尿等措施無效的情況下，

需要重新留置導(dǎo)尿或再次導(dǎo)尿。

十七、大量不保留灌腸操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)

范

【腸壁穿孔】

1、操作前先用液體石蠟油潤滑導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作要輕

柔緩慢，切忌粗暴用力。遇有阻力時(shí)，要回抽導(dǎo)管或輕轉(zhuǎn)導(dǎo)

管，同時(shí)請(qǐng)病人深呼吸放松腹壁，使導(dǎo)管緩緩插入。

2、插導(dǎo)管時(shí)要注意直腸在矢狀面上的2個(gè)彎曲，即能

曲和會(huì)陰曲，同時(shí)也要注意冠狀面上的3個(gè)彎曲。

3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人，盡量在其較為

安靜的情況下進(jìn)行灌腸操作。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕對(duì)

病人的惡性刺激。

4、嚴(yán)密觀察病人的反映，注意傾聽病人的主訴，如病

人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌、氣促等，應(yīng)立

即停止操作，及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行止血等搶救。嚴(yán)

重者立即手術(shù)縫合救治。

【腸黏膜損傷】

1、操作前先用液體石蠟油潤滑導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作要輕

柔緩慢，切忌粗暴用力。遇有阻力時(shí)，要回抽導(dǎo)管或輕轉(zhuǎn)導(dǎo)

管，同時(shí)請(qǐng)病人深呼吸放松腹壁，使導(dǎo)管緩緩插入。

2、插導(dǎo)管時(shí)要注意直腸在矢狀面上的2個(gè)彎曲，即麟

曲和會(huì)陰曲，同時(shí)也要注意冠狀面上的3個(gè)彎曲。

3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人，盡量在其較為

安靜的情況下進(jìn)行灌腸操作。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕對(duì)

病人的惡性刺激。

4、如病人出現(xiàn)腸黏膜損傷，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)通

知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行止血等搶救。

十八、靜脈輸血操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

【發(fā)熱反應(yīng)】

1、嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血器具，有效預(yù)防致熱原,

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

2、對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人，應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和

血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）。

3、密切觀察病人有無發(fā)熱反應(yīng)表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)和

39-4CTC高熱，伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。

4、癥狀較輕者，先減慢輸血速度即可使癥狀減輕；嚴(yán)

重者則停止輸血，密切觀察生命體征，給予對(duì)癥處理。

5、畏寒與寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，發(fā)熱時(shí)應(yīng)服用阿司匹林，

伴寒戰(zhàn)者可肌注異丙嗪25mg,必要時(shí)按醫(yī)囑給予腎上腺皮

質(zhì)激素等。

【過敏反應(yīng)】

1、對(duì)有過敏史的患者，在輸血前半小時(shí)同時(shí)口服抗過

敏藥物和靜脈輸糖皮質(zhì)激素。

2、對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA

的血液、血漿或血液制品。如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅

細(xì)胞（其中不含免疫球蛋白）。

3、勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。

4、獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物,

宜用少量清淡飲食或糖水。

5、僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或尊麻疹時(shí)，不必停止輸

血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明或氯雷他定，并嚴(yán)密觀察

病情。

6、反應(yīng)嚴(yán)重者立即停止輸血。

①皮下注射腎上腺素（1:1000,105-1ml）和（或）靜脈

滴注糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mg加入500ml葡萄糖鹽

水）。

②合并呼吸困難、嚴(yán)重喉頭水腫者，應(yīng)作氣管插管或氣

管切開，以防窒息。

③循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。

【溶血反應(yīng)】（是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥）

1、認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前認(rèn)真進(jìn)

行“三查八對(duì)”。

2、嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，確保血液及血制品貯存和

運(yùn)輸過程在低溫狀態(tài)下，保證血液及血制品的質(zhì)量。

3、嚴(yán)格按照輸血規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，血

液及血制品中不加藥物，以免溶血。

4、嚴(yán)格血液預(yù)熱的溫度，血液控制在32七。

5、盡量行同型輸血。

6、出現(xiàn)可疑的癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，并在遠(yuǎn)離輸

血部位抽取靜脈血5ml,將其血標(biāo)本和血袋中的剩余血一起

送到血庫，重新交叉配血試驗(yàn)，找出原因。

7、給予氧氣吸入，保持靜脈輸液通道。

8、有休克癥狀者給予抗休克治療和護(hù)理：應(yīng)用晶體、

膠體液及血漿擴(kuò)容，糾正低血容量性休克，輸入新鮮同型血

液或輸濃縮血小板或凝血因子和糖皮質(zhì)激素，以控制溶血性

貧血。

9、保護(hù)腎功能：可予5%碳酸氫鈉靜滴，以堿化尿液，

促進(jìn)血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。當(dāng)血容量基本維

持、尿量基本正常時(shí)，以甘露醇等利尿以加速游離血紅蛋白

排出。若有尿少、無尿或氮質(zhì)血癥、高鉀血癥時(shí)，則應(yīng)按急

性腎功能衰竭處理，如行血液透析。

10、若DIC明顯，應(yīng)考慮肝素治療。

11、血漿交換治療：以徹底清除病人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞

及有害的抗原-抗體復(fù)合物。

12、嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，并做好記錄。

【細(xì)菌污染反應(yīng)】

1、從采血到輸血的全過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守

無菌操作原則，采輸血器應(yīng)用一次性合格產(chǎn)品。

2、確保血液及血制品貯存和運(yùn)輸過程在低溫狀態(tài)下，

保證血液及血制品的質(zhì)量。

3、凡血袋內(nèi)血漿渾濁，有絮狀物或血漿呈玫瑰色（溶

血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌

污染可能，不得使用。

4、出現(xiàn)可疑癥狀：煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡

心、嘔吐、發(fā)給、腹痛和休克等，立即中止輸血并將血袋內(nèi)

的血液離心，取血漿底層及細(xì)胞層分別行細(xì)菌培養(yǎng)及圖片染

色細(xì)菌檢測。

5、嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行抗感

染、抗休克等治療。

【循環(huán)超負(fù)荷】

1、應(yīng)依據(jù)輸血指標(biāo)控制用血量，嚴(yán)重貧血者以輸濃縮

紅細(xì)胞為宜。

2、嚴(yán)格控制輸血速度：成人5-lOml/min,老年人或心

功能較差者lml/min,小兒10滴/分鐘。

3、大劑量輸血時(shí)，最好能檢測中心靜脈壓變化。

4、如果發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳

泡沫液痰或泡沫樣血痰等癥狀，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生

并協(xié)助搶救。

5、在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，

以減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血

壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每

5Tomin輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回

心血量。

6、給予高流量氧氣吸入（氧流量6-8L/min）,以提高肺

泡里的氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)

加入20%-30%乙醇溶液濕化吸入氧，以減低肺泡內(nèi)泡沫的表

面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。

7、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等

藥物。

8、進(jìn)行心理護(hù)理，減輕病人的焦慮和恐懼。

【疾病傳播】

1、嚴(yán)格掌握輸血指征，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血。

2、用血采集前做好嚴(yán)格的篩選，杜絕傳染病病人和可

疑傳染病者獻(xiàn)血，阻斷可能存在的疾病傳播隱患。

3、對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品檢測，如HBsAg、抗啊、

以及抗HIV等檢測。

4、在血制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活

病毒。

5、鼓勵(lì)自體輸血。

6、嚴(yán)格對(duì)各種器械進(jìn)行消毒。在采血、貯血和輸血操

作的各個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。

7、對(duì)已發(fā)現(xiàn)輸血傳染病者，報(bào)告醫(yī)生，因病施治。

【出血傾向】

1、短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫血時(shí)，應(yīng)密切觀察病人意識(shí)、

血壓、脈搏等變化，注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無出血。

2、若發(fā)現(xiàn)病人皮膚有瘀斑、紅點(diǎn)等皮下出血情況，應(yīng)

及時(shí)分析原因，及時(shí)查血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)

間、APTT、纖維蛋白溶解時(shí)間、3P試驗(yàn)、FDP等以助診斷。

3、遵醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液：每輸入1500ml

庫存血，應(yīng)給500ml新鮮血，以補(bǔ)充足夠的血小板和凝血因

子。

【低體溫】

1、大劑量輸血時(shí)，房間溫度控制在24-25T。

2、嚴(yán)格血液預(yù)熱的溫度，血液控制在329。

3、注意給輸血肢體保暖。

4、觀察并記錄病人的體溫變化，最好每隔10分鐘測量

體溫1次。

十九、約束帶使用時(shí)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

最常見的并發(fā)癥包括：

1、由患者、家屬或醫(yī)護(hù)人員意外或有意解除約束帶，

導(dǎo)致各種管道及靜脈通路脫出，致患者本人或他人受傷。

2、被約束肢體的損傷。

3、有暴力傾向的患者使用約束帶期間可能引起骨折或

肌肉勞損。

4、肢體挫傷或關(guān)節(jié)脫位。

5、被約束肢體麻木或刺痛

預(yù)防與處理：

1、使用約束帶前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行耐心解釋并填寫

“約束帶使用同意書”，在可用可不用情況下，盡量不用。

2、保護(hù)具只能短期使用，使用時(shí)肢體處于功能位置，

并協(xié)助病人翻身，保證病人安全、舒適。

3、使用約束帶時(shí)，約束帶下應(yīng)墊襯墊，固定須松緊適

宜，其松緊度以能伸入『2手指為宜。

4、應(yīng)每15-30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，

包括皮膚的顏色、溫度、活動(dòng)及感覺等，每2小時(shí)松解一次,

并改變病人的姿勢，及給予受約束的肢體運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行

局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

5、記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察結(jié)果、相

應(yīng)的護(hù)理措施、解除約束的時(shí)間。

二十、心肺復(fù)蘇常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范

【骨折】

1、按壓位置準(zhǔn)確：兩乳頭連線中點(diǎn)。

2、按壓姿勢準(zhǔn)確：肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線雙肩正

對(duì)雙手，保證每次按壓方向與胸骨垂直。

3、按壓力度正確：成人按壓幅度4—5cm,兒童按壓幅

度2.5—4cm,嬰兒按壓幅度1.3—2.5cm。

4、按壓方法正確：每次按壓后，胸廓需回復(fù)到原來位

置，雙手位置固定不能離開胸壁。

5、骨折：立即通知醫(yī)生

①臥床休息，胸帶固定損傷處。

②密切觀察病情變化。

③遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

【胃膨脹、返流】

1、人工呼吸時(shí)送氣量不宜過大，每次吹氣700-1100ml。

2、吹氣頻率10-12次/分。

3、每次按壓后，胸廓需回復(fù)到原來位置

二十一、吸痰護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及處理

【氣道粘膜損傷】

1、動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)避免反復(fù)插入，防止黏膜損傷出血

和咽部充血水腫。

2、吸引負(fù)壓不得超過6.67Kpa。

3、吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分

析原因，不要盲目插入。

4、吸痰前，吸痰管必須用生理鹽水浸濕潤滑。

5、負(fù)壓勿過高，吸痰停留時(shí)間勿長。

【加重缺氧】

1、吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分

析原因，不要盲目插入。

2、嚴(yán)重缺氧患者慎用％口鼻吸痰。

3、操作過程中注意無菌操作，吸痰時(shí)間不超過15s并持

續(xù)吸氧。

4、缺氧嚴(yán)重時(shí)立即停止吸痰，給予高濃度吸氧，觀察

氧飽和度。

5、取側(cè)臥位，床頭抬高15-30°,并將患者頭部后仰，

口稍向下。

二十二、測體溫（口表）操作并發(fā)癥預(yù)防及處理

【體溫表破損】

1、護(hù)士測體溫前，檢查體溫表的質(zhì)量。

2、患者神志清者，叮囑患者不要說話、勿咬破。

3、患者神志不清者，測腋溫