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文檔簡介

廠站自動化事故調(diào)查與故障分析自動化的事故分析的發(fā)展自動化設備錯誤或故障引起的重大事故極少,自動化被視為輔助環(huán)節(jié),少有事故的研究和分析。20世紀60年代初國外電力行業(yè)出現(xiàn)過一些大電網(wǎng)事故,造成了很大的影響,為了防止電網(wǎng)事故和提高生產(chǎn)效率,電力行業(yè)應用計算機技術(shù),采用遠動、調(diào)度自動化等手段對電網(wǎng)進行遠程監(jiān)控、無人值班,并應用計算機對電力系統(tǒng)實時分析和處理,并且確實對防止電網(wǎng)事故起到了相當大的作用。并且在分析了了許多電網(wǎng)事故后,電力系統(tǒng)的專家們得出的結(jié)果是:如果調(diào)度自動化能夠充分發(fā)揮作用,可以有效地降低事故的影響,而許多事故的擴大原因中包含了自動化系統(tǒng)的一些問題。因此,促進了電網(wǎng)自動化的一個發(fā)展高潮。2003年“8.14”美加大停電事故后,調(diào)查組分析了事故處理中的一系列問題,其中自動化在當時的不正常情況實際上是導致事故擴大到系統(tǒng)崩潰的重要原因之一,引起了電力系統(tǒng)的各個方面的重視,逐步重視自動化對電力生產(chǎn)產(chǎn)生的影響,促使事故分析發(fā)展。電網(wǎng)重大事故的分析表明了自動化對安全運行的作用。廠站自動化在電力生產(chǎn)的發(fā)揮的作用:繼電保護和安全自動裝置、廠站自動化系統(tǒng)是電力生產(chǎn)中直接面對電氣設備和電網(wǎng)的層面直接影響電力生產(chǎn)安全的環(huán)節(jié)廠站自動化設備與繼電保護和安全自動裝置極其相似,它們的正確動作能夠保證電網(wǎng)或電力設備的安全,它們發(fā)生錯誤時可能造成電網(wǎng)事故繼電保護及安全自動裝置在發(fā)生事故后的分析、調(diào)查以及防范措施的制定等方面的思路、規(guī)則和方法一般也是適用于廠站自動化設備的。廠站自動化的安全地位自動化的特征自動化設備仍然具有一些特別的特征,在進行分析和調(diào)查時必須給予注意,例如:自動化設備一般是聯(lián)接成一個系統(tǒng)協(xié)同運行的,分析問題時必須從整個系統(tǒng)去考慮繼電保護或安全自動裝置多數(shù)是獨立運行或成對運行的模式,自動化設備的軟件相對繼電保護或安全自動裝置繁雜不易定型,穩(wěn)定性易受影響自動化設備的許多功能經(jīng)常臨時修改軟件,造成動作特性不明繼電保護和安全自動裝置一般在設計成型后,經(jīng)過嚴格的動作特性試驗,其動作特性十分清楚繼電保護或安自設備一般是主動偵測被控對象,主動發(fā)現(xiàn)異常,并按照事先的設定動作;自動化裝置一般是被動式的,即只監(jiān)測對象,只能按照命令動作自動化的安全問題由于國家實際情況,多數(shù)地方電網(wǎng)自動化設備被用于直接監(jiān)控的歷史較短,重視程度不高等原因,相比繼電保護、電網(wǎng)運行等專業(yè),自動化專業(yè)確實存在一些不科學的習慣工作法,許多設備也缺少足夠安全性能檢驗自動化設備或系統(tǒng)本身是電子設備和計算機軟件結(jié)合成的比較復雜的設備或系統(tǒng),電力行業(yè)中許多在高壓電氣設備上常用的針對設備異常的分析方法和評價準則不能直接應用,對自動化設備的狀態(tài)評價、檢修管理等方面缺少理論支持開設培訓的目的在廠站自動化調(diào)試檢修技師培訓中開設有關(guān)事故調(diào)查和故障分析的課程,主要目的:增強電網(wǎng)自動化專業(yè)人員安全知識,提高分析和處理異?;蚴鹿实哪芰榉治龊吞幚碜詣踊瘜I(yè)相關(guān)事故提出思路和積累經(jīng)驗,汲取以往的教訓,避免事故交流和傳授事故分析的經(jīng)驗,匯集各單位現(xiàn)場處理事故及異常的經(jīng)驗教訓,更好地改進我們的工作分析事故或異常的依據(jù)針對廠站端自動化設備相關(guān)的事故和異常進行調(diào)查和分析的依據(jù)主要有:電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定電業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)程、反事故措施等規(guī)定自動化設備技術(shù)資料相關(guān)的電路、電子、計算機技術(shù)知識相應的現(xiàn)場管理規(guī)程規(guī)定發(fā)生事故或異常時保存下的現(xiàn)場狀態(tài)記錄資料電力生產(chǎn)事故的定義根據(jù)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》,電力企業(yè)的事故主要有:人身傷亡事故電網(wǎng)停電事故電網(wǎng)非正常解列造成減供負荷的事故220千伏及以上電壓母線全停事故電能質(zhì)量降低事故電力生產(chǎn)設備/設施損壞超過規(guī)定數(shù)額的事故火災事故,交通事故,等等電力生產(chǎn)事故的定義由事故定義的內(nèi)容可以看出,我們說的事故,實際是造成了人的傷害或者物的損失的事件,在《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》中的事故,是發(fā)生了重大的傷害或損失的事件安全生產(chǎn)管理的力度不斷加大,許多單位將根據(jù)實際情況考核下屬發(fā)生的造成人或物的損傷的事件。因此,電力公司經(jīng)常將斷路器未經(jīng)操作的跳閘作為事故,經(jīng)常分析的是引起跳閘的原因和跳閘時各類人員、各種設備的表現(xiàn),確定跳閘的動作是正確地對事故的反映,或者是有什么原因引起的錯誤動作,而對錯誤動作則需要分析原因,尋找措施電力生產(chǎn)事故的定義事故的嚴重程度一般取決于對人身的傷害程度,對外部停電的范圍,對設備造成的損失,對供電電量的損失事故的性質(zhì)一般有:設備方面引起的事故,環(huán)境方面引起的事故,人員錯誤引起的事故,外力破壞引起的事故,等等對人員傷害越重,對設備損失越大,較對電力生產(chǎn)影響越大的事故就越嚴重為防止事故,各級單位都極重視人員錯誤引起的事故在電力安全生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定中有詳細規(guī)定與廠站自動動化相關(guān)的的事故廠站自動化化設備主要要的功能是是對電力系系統(tǒng)及電氣氣設備進行行測量/監(jiān)視/控制等,因因此,與之之相關(guān)的事事故也主要要有以下幾幾個方面::人身傷害事事故由于各種原原因?qū)υ谠O設備上工作作或者設備備周圍的人人員等造成成傷害錯誤動作,,引起的人人身傷害事事故與廠站自動動化相關(guān)的的事故設備損壞事事故在安裝、調(diào)調(diào)試、檢修修和運行中中,發(fā)生故故障引起本本身設備損損壞或者其其它設備損損壞自動化系統(tǒng)統(tǒng)失效或出出錯,引起起電氣設備備的損壞與廠站自動動化相關(guān)的的事故自動化失效效,引起的的電網(wǎng)事故故自動化故障障,引起對對電網(wǎng)的監(jiān)監(jiān)控失效,,使得無法法實現(xiàn)對電電網(wǎng)或電氣氣設備的運運行監(jiān)視和和控制當電網(wǎng)或電電氣設備發(fā)發(fā)生變化時時,由于自自動化設備備的原因,,未能及時時發(fā)現(xiàn)和處處理,造成成了電力生生產(chǎn)事故或或者造成了了電網(wǎng)處理理事故延誤誤等擴大事事故的現(xiàn)象象與廠站自動動化相關(guān)的的事故自動化誤動動作自動化設備備誤動作,,造成電網(wǎng)網(wǎng)事故:開關(guān)、刀閘閘等被誤發(fā)發(fā)的控制命命令動作閉鎖失效,,引起誤操操作事故與廠站自動動化相關(guān)的的事故人員誤操作作的事故操作人員在在自動化設設備上誤操操作,引起起電網(wǎng)或電電氣設備誤誤動作自動化工作作人員失誤誤,引起電電氣設備誤誤動作與廠站自動動化相關(guān)的的事故其它原因引引起的自動動化設備誤誤動作事故故設備被外部部原因如干干擾引起事事故設備電源異異常引起的的誤動作外部原因引引起設備失失效,引起起誤動作設備本身缺缺陷,造成成誤動作事故定義的的思考題什么是二十十五項反措措,什么是是十八項反反措?反事故斗爭爭二十五條條重點措施施,十八項電網(wǎng)網(wǎng)重大反事事故措施發(fā)生哪些情情況被定義義為事故??設備方面引引起的事故故,環(huán)境方方面引起的的事故,人人員錯誤引引起的事故故,外力破破壞引起的的事故與自動化設設備有關(guān)的的事故主要要有哪些方方面?發(fā)生事故的的原因引用因果關(guān)關(guān)系的理論論安全工程的的研究表明明,任何事事故的發(fā)生生都是有原原因的。事故原因大大體可分為為物的不安全全狀態(tài)人的不安全全行為管理監(jiān)督上上的缺陷事故發(fā)生事故的的原因物的不安全全狀態(tài)是導導致事故的的危險因素素調(diào)查結(jié)果表表明,在所所有傷害事事故中,包包含有物質(zhì)條件不不安全狀態(tài)態(tài)因素的事故,約約占事故總總數(shù)的80%~90%。物質(zhì)條件件的好壞,,操作對象象的機器、、設備、物物料、環(huán)境境是否安全全可靠與事事故的發(fā)生生有著密切切的關(guān)系。。物的因素一一般是產(chǎn)生生事故的基基礎,這是是的物是設設備/環(huán)境/材料/工具等的泛泛稱發(fā)生事故的的原因物的不安全全狀態(tài)是導導致事故的的危險因素素如果設備安安全可靠有有自動保險險或防護裝裝置,即使使操作者出出現(xiàn)錯誤,,也不會發(fā)發(fā)生事故;;反之,如果果操作對象象設備的安安全可靠性性很差,即即使操作者者不發(fā)生錯錯誤操作,,也可能發(fā)發(fā)生事故。。例如:車床卡盤的的夾緊力未未達到設計計要求或卡卡盤材質(zhì)不不好,或普普通容器作作為壓力容容器使用自動化裝置置本身設計計問題,在在特定條件件下可能有有錯誤行為為又沒有防防范措施。。。。。。。發(fā)生事故的的原因物的不安全全狀態(tài)是導導致事故的的危險因素素物質(zhì)條件的的不安全狀狀態(tài),除了了機器、設設備外,作作為處理對對象的物料料也存在著著危險性如:生產(chǎn)系系統(tǒng)中使用用的危險物物品,或生生產(chǎn)過程中中產(chǎn)生的易易燃易爆、、有毒有害害物質(zhì)等也也都存在著著不同程度度的危險因因素,它們們都是發(fā)生生事故的物物質(zhì)基礎。。在運行中的的重要設備備的自動化化裝置上進進行工作,,又缺少相相應的措施施發(fā)生事故的的原因物的不安全全狀態(tài)導致致事故的原原因大體可可分為以下下幾方面::設施、設備備、工具、、附件的結(jié)結(jié)構(gòu)不合理理,強度不不夠,材質(zhì)質(zhì)不符合設設計要求,,或是圖方方便,求節(jié)節(jié)約,偷工工減料,圖圖快求省等等。自動化設備備是由的電電子裝置加加上軟件等等組成的,,設計、制制造中的的的圖方便或或圖快、圖圖省力,在在電氣絕緣緣水平上、、在裝置元元件選擇上上以及在軟軟件設計上上等等方面面的不足,,產(chǎn)品成型型試驗和投投產(chǎn)前的測測試是很難難發(fā)現(xiàn)自動化設備備的許多缺缺陷是隱性性的,一般般情況下不不會立即引引起故障或或造成事故故,可能在在運行了很很長時間后后才會被發(fā)發(fā)現(xiàn)問題發(fā)生事故的的原因物的不安全全狀態(tài)導致致事故的原原因大體可可分為以下下幾方面::設備、工具具、附件的的設計、安安裝、調(diào)整整不良等自動化系統(tǒng)統(tǒng)或設備的的設計、安安裝和調(diào)整整方面的問問題,如組組成系統(tǒng)的的各裝置之之間聯(lián)接的的物理網(wǎng)絡絡安裝方面面的問題、、聯(lián)接協(xié)議議方面的問問題經(jīng)常是是自動化設設備故障的的原因自動化裝置置的配置參參數(shù)、軟件件協(xié)調(diào)等方方面的問題題,經(jīng)常是是造成自動動化系統(tǒng)的的失效,往往往就是事事故的原因因。發(fā)生事故的的原因物的不安全全狀態(tài)導致致事故的原原因大體可可分為以下下幾方面::缺少安全防防護設施或或者設施有有缺陷測控裝置為為了方便工工作,經(jīng)常常會在輸出出控制的回回路設置壓壓板(如遙遙控投入/退出壓板)),當壓板板接觸不良良時,就可可能造成控控制失效壓板的標識識不清楚,,難以區(qū)分分過分緊密,,容易誤碰碰以上經(jīng)常是是造成操作作人員誤碰碰的根源發(fā)生事故的的原因缺乏防護用用品(用具具),或者者防護不當當安裝環(huán)境不不合格,通通風不良,,光線不足足,場地狹狹窄工作的人員員操作不方方便對設備性能能、物料的的特性不熟熟悉、不了了解,處理理不當發(fā)生事故的的原因老設備做新新產(chǎn)品,對對設備的安安全性能未未作重新評評估自動化系統(tǒng)統(tǒng)經(jīng)常會需需要在老的的系統(tǒng)上增增加新的功功能,常常常無法進行行深度的安安全性評估估新增加功能能對超出了了設備的能能力設備老化,,維修、更更換不及時時發(fā)生事故的的原因人的不安全全行為是導導致事故的的重要因素素事是人做,,產(chǎn)品開發(fā)發(fā)、項目設設施、設備備制造安裝裝、規(guī)章制制度制訂、、技術(shù)改造造、崗位作作業(yè)等等的的安全因素素都要人去去把關(guān)人開發(fā)產(chǎn)品品、制造機機器、操縱縱機器,人人與機器器的能量有有序配合就就不會發(fā)生生事故人發(fā)生不安安全行為((三違現(xiàn)象象),就會會引起系統(tǒng)統(tǒng)的能量逸逸散再好的設備備、再完善善可靠的安安全裝置也也可能會由由于人的使使用不當造造成事故的的發(fā)生發(fā)生事故的的原因人的不安全全行為是導導致事故的的重要因素素據(jù)統(tǒng)計,由由于人的不不安全行為為所造成的的事故,約約占事故總總數(shù)的85%以上。人的的不安全行行為主要表表現(xiàn)有:忽視安全操操作規(guī)程。。違反勞動紀紀律。誤操作和誤誤處理。未做好個人人防護。設備/物品安裝擺擺放不合理理。操作程序、、作業(yè)工藝藝不規(guī)范不不成熟發(fā)生事故的的原因人的不安全全行為是導導致事故的的主要因素素人員不安全全行為的原原因?qū)е氯税l(fā)生生不安全行行為的原因因是多方面面的,不同同的人所發(fā)發(fā)生的不安安全行為表表現(xiàn)雖然是是一樣的,,但原因往往往因人而而異,各不不相同。發(fā)生事故的的原因?qū)е氯税l(fā)生生不安全行行為的原因因大致有以以下四個方方面心理方面的的原因生理方面的的原因知識方面的的原因環(huán)境方面的的原因心理生理知識技能環(huán)境發(fā)生事故的的原因?qū)е氯税l(fā)生生不安全行行為的原因因大致有以以下四個方方面心理方面的的原因性格暴躁、、魯莽自負、不協(xié)協(xié)作、不合合群懶惰、行動動草率精力不集中中,注意力力分散過分敏感、、恐懼、神神經(jīng)質(zhì)家庭不和,,鄰里糾紛紛無故受抱怨怨、訓斥、、毆氣、抵抵觸情緒發(fā)生事故的的原因?qū)е氯税l(fā)生生不安全行行為的原因因大致有以以下四個方方面生理方面的的原因身體與工作作要求不適適合體力不足身體不適帶病發(fā)生事故的的原因?qū)е氯税l(fā)生生不安全行行為的原因因大致有以以下四個方方面知識方面的的原因文化水平、、技術(shù)水平平低相關(guān)知識缺缺乏安全意識淡淡薄操作不熟練練發(fā)生事故的的原因?qū)е氯税l(fā)生生不安全行行為的原因因大致有以以下四個方方面環(huán)境方面的的原因場地狹窄,,作業(yè)空間間不夠燈光、通風風不良工具缺乏設備不可靠靠發(fā)生事故的的原因管理和監(jiān)督督上有缺陷陷也是導致致事故的重重要因素有些事故((問題)發(fā)發(fā)生在生產(chǎn)產(chǎn)現(xiàn)場,根根源卻在管管理和監(jiān)督督上管理缺陷雖雖然不是造造成事故的的直接原因因,但有時時卻是導致致事故的本本質(zhì)因素發(fā)生事故的的原因管理和監(jiān)督督上有缺陷陷也是導致致事故的重重要因素管理和監(jiān)督督上的缺陷陷主要表現(xiàn)現(xiàn)有:忽略安全標標準、規(guī)程程、措施的的貫徹落實實安全管理不不科學,安安全管理組組織不健全全,監(jiān)督檢檢查不到位位,指揮不不當?shù)劝踩饔谛涡问?,安全全措施不切切實可行思想工作欠欠缺,勞動動紀律松弛弛,不遵守守安全規(guī)程程發(fā)生事故的的原因管理和監(jiān)督督上有缺陷陷也是導致致事故的重重要因素管理和監(jiān)督督上的缺陷陷主要表現(xiàn)現(xiàn)還有:忽略防護護措施的的落實,,安全工工具不齊齊備,工工況條件件很差,,存在的的隱患沒沒有及時時消除分工不合合理,用用人不恰恰當安全教育育和技術(shù)術(shù)培訓不不足或不不切合實實際發(fā)生事故故的原因因管理和監(jiān)監(jiān)督上有有缺陷也也是導致致事故的的重要因因素管理和監(jiān)監(jiān)督上的的缺陷還還表現(xiàn)在在:安全規(guī)程程、條例例,法規(guī)規(guī)、制度度實施不不力,或或規(guī)章制制度不健健全、不不落實,,有法不不依。對事故報報告不及及時,或或瞞報、、虛報,,或調(diào)查查處理不不當,敷敷衍了事事預防事故故主要方方法落實安全全生產(chǎn)責責任制,,責任明明確,獎獎罰分明明嚴格執(zhí)行行“三同時”制度。在設計、、開發(fā)的的同時在新建、、改建、、擴建、、技改的的同時在安排生生產(chǎn)計劃劃的同時時安全設施施必須“同時設計計、同時時施工、、同時投投產(chǎn)運行行”消除因先先天不足足給后天天帶來的的不安全全因素通過充分分的檢查查和試驗驗減少設設備固有有缺陷通過平衡衡的運行行使用減減少設備備的擾動動保障系統(tǒng)統(tǒng)運行安安全可靠靠,萬無無一失預防事故故主要方方法按工作需需要配備備勞動防防護用品品、用具具,并嚴嚴格規(guī)范范穿戴嚴格執(zhí)行行法律法法規(guī)、安安全規(guī)程程和規(guī)范范化的《安全操作作規(guī)程》及《規(guī)章制度度》做好個人人防護,,學會自自我保護護。工作中注注意周圍圍的變化化,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題立立即反映映,正確確處理整齊、整整潔,按按部就班班設備、物物料擺放放安全有有序工作過程程遵守工工序要求求預防事故故主要方方法紀律嚴明明嚴格遵守守操作規(guī)規(guī)范和標標準作業(yè)業(yè)程序,,試驗成成熟,工工藝到位位培訓教育育到位提高人員員的安全全意識和和技術(shù)素素質(zhì)裝備可靠靠安全用品品、裝置置齊全,,應急器器具和設設施完善善用人得當當監(jiān)督檢查查及時消除事故故隱患預防事故故主要方方法事故處理理“四不放過過”(包括未未遂事故故和隱患患)嚴格執(zhí)行行事故報報告制度度,禁止止不報、、漏報、、瞞報、、虛報事故處理理一定要要堅持“四不放過過”原則事故原因因不查清清不放過過事故責任任人和職職工群眾眾不受到到教育不不放過防范措施施不落實實不放過過事故責任任人不受受到處理理不放過過”的原則檢查的是是事,對對事一定定要清楚楚,準確確;處理理的是人人,對人人應當教教育為主主預防事故故主要方方法事故處理理“四不放過過”查明事故故原因,,教育職職工群眾眾,落實實防范措措施,以以提高相相關(guān)人員員的責任任心和安安全意識識舉一反三三,觸類類旁通,,擴大教教育面事故處理理要實、、細、嚴嚴實:要實實事求是是,以事事實為為依據(jù),,不弄虛虛作假,,不草率率從事細;要認認真細致致,不漏漏蛛絲馬馬跡,不不放過任任何可疑疑跡象嚴:對事事故責任任人要從從嚴處理理,不姑姑息遷就就,不敷敷衍了事事有些事故故在追查查責任時時,還要要上下聯(lián)聯(lián)系,左左右掛鉤鉤,以增增強相關(guān)關(guān)人員的的責任意意識預防事故故主要方方法總之:造成事故故的原因因不是單單一的,,往往是是互為因因果,相相互作用用我們常說說“萬一”如何如何何,事故故經(jīng)常是是多個“萬一”到一起后后起作用用的結(jié)果果沒有單一一的預防防事故方方法根據(jù)互為為因果和和相互作作用關(guān)系系,找出出病因,,對癥下下藥懂得、了了解、熟熟悉、掌掌握了事事故發(fā)生生的原因因和預防防方法是是有效防防止事故故的根本本針對性地地落實預預防措施施,有效效地消除除可能出出現(xiàn)的不不安全因因素或隱隱患,減減少和杜杜絕事故故的發(fā)生生,達到到安全生生產(chǎn)之目目的事故調(diào)查查的規(guī)定定發(fā)生事故故后,安安全監(jiān)察察部門會會根據(jù)事事故的情情況進行行立即組組織對事事故的調(diào)調(diào)查和處處理確定事故故性質(zhì)等等工作一一般是由由安全監(jiān)監(jiān)察部門門來操作作的專業(yè)人員員在在事事故調(diào)查查時的工工作是配配合安全全監(jiān)察部部門查找找事故的的原因運用專業(yè)業(yè)技術(shù)知知識,對對發(fā)生的的現(xiàn)象、、過程以以及人員員的表現(xiàn)現(xiàn)等方面面進行分分析,提提出建議議專業(yè)技術(shù)術(shù)人員應應該對事事故處理理和調(diào)查查的過程程及方法法有一定定的了解解事故調(diào)查查的規(guī)定定《電力生產(chǎn)產(chǎn)事故調(diào)調(diào)查暫行行規(guī)定》規(guī)定:發(fā)生事故故后,應應立即組組織對事事故進行行調(diào)查和和分析查明原因因提出措施施迅速處理理,減少少或消除除事故的的影響提出預防防措施,,防止同同類事故故重復發(fā)發(fā)生事故調(diào)查查的規(guī)定定電力企業(yè)業(yè)在事故故發(fā)生后后應做的的主要工工作有::報告事故故的的情情況組織事故故調(diào)查事故調(diào)查查的規(guī)定定報告事故故的情況況及恢復復送電發(fā)生重大大以上的的人身事事故、電電網(wǎng)事故故、設備備事故或或者火災災事故,,電廠垮垮壩事故故以及對對社會造造成嚴重重影響的的停電事事故,應應當立即即將事故故發(fā)生的的時間、、地點、、事故概概況、正正在采取取的緊急急措施等等情況向向電監(jiān)會會報告,,最遲不不得超過過24小時。發(fā)生停電電、誤動動作等事事故,應應該立即即組織查查明原因因,同時時迅速組組織力量量恢復供供電。事故調(diào)查查的規(guī)定定組織事故故調(diào)查人身事故故、火災災事故、、交通事事故和特特大設備備事故,,按照國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定組組織調(diào)查查特大電網(wǎng)事事故、重大大電網(wǎng)事故故、重大設設備事故由由電監(jiān)會組組織調(diào)查一般電網(wǎng)事事故、一般般設備事故故由發(fā)生事事故的單位位組織調(diào)查查涉及電網(wǎng)企企業(yè)、發(fā)電電企業(yè)等兩兩個或者兩兩個以上企企業(yè)的一般般事故,進進行聯(lián)合調(diào)調(diào)查時發(fā)生生爭議,一一方申請電電監(jiān)會處理理的,由電電監(jiān)會組織織調(diào)查事故調(diào)查的的規(guī)定事故調(diào)查的的規(guī)定程序序搶救傷員和和應急處理理事故發(fā)生后后,應迅速速搶救傷員員和進行應應急處理保護現(xiàn)場事故發(fā)生后后,嚴格保保護事故現(xiàn)現(xiàn)場。未經(jīng)經(jīng)調(diào)查和記記錄的事故故現(xiàn)場,不不得任意變變動對事故現(xiàn)場場和損壞的的設備進行行照相、錄錄像、繪制制草圖事故發(fā)生后后,發(fā)生事事故的單位位應當立即即組織有關(guān)關(guān)人員收集集事故經(jīng)過過、現(xiàn)場情情況、財產(chǎn)產(chǎn)損失等原原始材料發(fā)生事故的的單位應當當及時向事事故調(diào)查組組提供完整整的相關(guān)資資料事故調(diào)查的的規(guī)定事故調(diào)查組組的權(quán)限和和責任有權(quán)向發(fā)生生事故的單單位、有關(guān)關(guān)人員了解解事故情況況并索取有有關(guān)資料,,任何單位位和個人不不得拒絕《事故調(diào)查報報告書》中應當明確確事故原因因、性質(zhì)、、責任、防防范措施和和處理意見見根據(jù)事故調(diào)調(diào)查組對事事故的處理理意見,有有關(guān)單位應應當按照管管理權(quán)限對對發(fā)生事故故的單位、、責任人員員進行處理理事故調(diào)查的的規(guī)定-思考題關(guān)于事故調(diào)調(diào)查的規(guī)定定有哪些??事故調(diào)查的的規(guī)定程序序有什么??事故調(diào)查組組有什么權(quán)權(quán)限和責任任?事故分析的的方法故障樹分析析方法(FaultTreeAnalysis-FTA)對既定的生生產(chǎn)系統(tǒng)或或作業(yè)活動動中可能出出現(xiàn)的事故故條件及可可能導致的的災害后果果,按工藝藝流程、先先后次序和和因果關(guān)系系繪制程序序方框圖,,表示導致致災害、傷傷害事故的的各種因素素之間的邏邏輯關(guān)系事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序熟悉系統(tǒng),,詳細了解解系統(tǒng)狀態(tài)態(tài)及各種參參數(shù),繪制制工藝流程程圖或布置置圖分析相關(guān)的的事故案例例,從而設設想可能發(fā)發(fā)生的事故故確定頂上事事件,即要要分析的對對象確定目標值值調(diào)查原因事事件畫出事故樹樹圖分析確定各各基本事件件的重要度度確定事故發(fā)發(fā)生的概率率事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序例:一次測測控故障引引起跳閘某日中午12:40,220kVXX變發(fā)生710開關(guān)跳閘,,引起832線間隔失電電,因由其其供電的110kVXX變備自投正正常動作,,未造成對對外停電,,檢查開關(guān)關(guān)設備和繼繼電保護裝裝置均無動動作跡象,,檢查測控控裝置發(fā)現(xiàn)現(xiàn)裝置有異異常。分析設備圖圖紙,從動動作出口點點開始尋找找誤動原因因采用8255雙口反相校校驗帶6路輸出繼電電器,如果果發(fā)生異常??赡芤鹌鹄^電器動動作-CPU異常測控外部回回路故障動動作人員誤操作作,當時有有廠家人員員和遠動人人員在維護護遠動確定頂上事事件,即要要分析的對對象排除人員誤誤動,動作作裝置不在在工作范圍圍內(nèi),跳閘閘時人員已已經(jīng)離開排除外部回回路,以正正常裝置運運行正常,,以異常裝裝置運行,,現(xiàn)象能再再現(xiàn)初步認定為為裝置故障障引起跳閘閘事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序-測控故障引引起跳閘確定目標值值,調(diào)查原原因事件分析裝置電電路,輸出出模塊為全全硬件系統(tǒng)統(tǒng),如果故故障與其它它模塊無關(guān)關(guān),在裝置置上更換除除輸出模塊塊的全部模模塊試驗,,未發(fā)生異異常,排除除此模塊故故障在工廠試驗驗,發(fā)現(xiàn)CPU模塊故障時時可能出現(xiàn)現(xiàn)輸出動作作現(xiàn)象,原原因是8255等芯片未完完成初始化化,輸出狀狀態(tài)不確定定事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序-測控故障引引起跳閘畫出事故樹樹圖人員誤動回路故障裝置故障跳閘事故事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序-測控故障引引起跳閘畫出事故樹樹圖電源故障裝置故障輸出模塊CPU模塊事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序-測控故障引引起跳閘分析確定各各基本事件件的重要度度CPU模塊的故障障分析當裝置出現(xiàn)現(xiàn)故障時的的不規(guī)則動動作行為是是事故的原原因,而引引起不規(guī)則則動作的是是CPU故障或者失失電后重新新啟動時,,負責輸出出接口的芯芯片有一個個狀態(tài)短時時的不確定定過程,可可能造成誤誤動,因此此CPU模塊故障是是事故的主主要因素輸出模塊的的故障分析析輸出模塊故故障,一般般不易引起起誤動,因因為輸出模模塊中的繼繼電器正常常時全部是是釋放狀態(tài)態(tài),必須有有驅(qū)動力才才會動作,,模塊的自自身故障不不會產(chǎn)生驅(qū)驅(qū)動信號電源模塊故故障分析電源模塊故故障可能引引起裝置失失電及不穩(wěn)穩(wěn),從而引引起重新啟啟動等過程程,可能會會裝置出現(xiàn)現(xiàn)無法解釋釋的異常因此,引起起事故的因因素重要度度排列CPU----電源----輸出事故分析的的方法故障樹分析析方法的程程序-測控故障引引起跳閘確定事故發(fā)發(fā)生的概率率事故是在裝裝置故障,,并且是CPU模塊故障,,而且是在在故障未修修復時發(fā)生生重新啟動動時發(fā)生的的,相同事事故的概率率極低按照分析和和工廠測試試的結(jié)果,,在裝置運運行中突然然失電,再再上電時可可能也會有有一個極短短的不確定定過程,這這個過程如如果超過輸輸出動作帶帶動開關(guān)控控制回路的的時間,是是有可能造造成事故的的(控制分分閘的信號號一般100mS以上,但帶帶動開關(guān)動動作的最小小時間遠小小于此值,,估計應在在5-25mS)事故分析的的方法故障類型和和影響分析析方法(FaultModeEffectAnalysis-FMEA)故障類型和和影響分析析方法是從從系統(tǒng)中的的元件故障障狀態(tài)進行行分析,逐逐次歸納到到子系統(tǒng)和和系統(tǒng)的狀狀態(tài)。該方方法主要是是考慮系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)會出現(xiàn)現(xiàn)哪些故障障,它們對對系統(tǒng)產(chǎn)生生什么影響響,以及怎怎樣發(fā)現(xiàn)和和消除事故分析的的方法故障類型和和影響分析析方法的應應用步驟明確分析的的對象及范范圍,了解解故障的機機理確定分析的的基本要求求說明要分析析的系統(tǒng)分析故障類類型及影響響根據(jù)分析結(jié)結(jié)果分類定定性事故分析的的方法故障類型和和影響分析析方法尋找發(fā)生故故障的點從故障點起起分析此故故障引起事事故的可能能性運用理論分分析和實驗驗證明此可可能是否成成立,記錄錄可能引起起事故的可可能點多于一個故故障點對每個故障障點重復前前面步驟,,記錄多于一個可可能點針對事故現(xiàn)現(xiàn)象分析或或?qū)嶒炞C明明引起本次次事故的原原因事故分析的的方法變更分析方方法根據(jù)發(fā)生的的變更或變變化分析故故障,依照照標準、規(guī)規(guī)范,對照照事前狀態(tài)態(tài),分析發(fā)發(fā)生的事件件,從而確確定事故的的原因和性性質(zhì)事故分析的的方法變更分析方方法主要步步驟:確定問題核實相關(guān)標標準、規(guī)范范辨明發(fā)生什什么變更、、變更的位位置描述影響變變更的因素素和不影響響變更的因因素辨明變更的的特點、特特征列表發(fā)生變變更的可能能原因選擇最可能能的變更原原因?qū)ふ业奈kU險因素的防防范措施事故分析的的方法變更分析方方法尋找變更點點正常運

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