左半肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽管切開取石+左半肝切除術(shù)肝內(nèi)膽管切開取石+左半肝切除術(shù)1編輯ppt查房時間：2012.12學(xué)時數(shù)：2小時主查人：楊紅霞主查者職稱：主管護(hù)師查房目的：通過對肝膽管結(jié)石患者的肝膽管結(jié)石切開取石+左半肝切除術(shù)的查房學(xué)習(xí)，重新復(fù)習(xí)肝、膽系統(tǒng)的解剖及肝膽管結(jié)石患者的常用的手術(shù)方法，討論、學(xué)習(xí)手術(shù)室護(hù)士該如何做好圍術(shù)期護(hù)理？查房教案2編輯ppt1.肝臟的解剖2.膽道系統(tǒng)的組成3.肝膽管結(jié)石患者的常用手術(shù)方法4.肝出血的控制技術(shù)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容3編輯ppt擬提問內(nèi)容：1.何謂膽囊順行性切除，逆行性切除？2.常溫下肝血流阻斷時間為多少？

作為巡回護(hù)士應(yīng)注意什么？3.肝膽手術(shù)你認(rèn)為比較合理的房間布局是怎樣？4.肝膽手術(shù)巡回護(hù)士術(shù)前評估和護(hù)理要點(diǎn)。4編輯ppt肝臟的形態(tài)

膈面被鐮狀韌帶分為左、右兩葉臟面呈“H”形，借“H”形溝將肝分為四葉：肝左葉、肝右葉、橫溝前為方葉、橫溝后為尾狀葉右縱溝前部為膽囊窩、后部為腔靜脈溝左縱溝前部為肝圓韌帶裂、后部為靜脈韌帶裂橫溝為第一肝門處5編輯ppt肝臟的解剖肝臟周圍韌帶的組成及分葉6編輯ppt肝臟的韌帶：

鐮狀韌帶、肝園韌帶、右三角韌帶、左三角韌帶、冠狀韌帶

肝門：

第一肝門

有肝左、右管，肝固有動脈左、右支，肝門靜脈左、右支及神經(jīng)、淋巴管等結(jié)構(gòu)組成

第二肝門

在腔靜脈溝上部，肝左、中、右靜脈注入下腔靜脈處

第三肝門

在腔靜脈溝下部，肝短靜脈及尾狀葉小靜脈注入下腔靜脈處

7編輯ppt8編輯pptGlisson系統(tǒng)：肝內(nèi)膽管肝門靜脈肝固有動脈肝靜脈系統(tǒng)：肝右靜脈肝中靜脈肝左靜脈正中裂左、中、右3支主肝靜脈走行區(qū)所形成的縱形切面(稱為肝門靜脈裂)將肝分隔成4個部分,稱為四個扇區(qū)。

每個扇區(qū)又被門靜脈左、右支的水平切面分成上下2段。入肝血流包括:肝門、半肝、肝段血管。出肝血流包括:肝上、下腔靜脈、肝下下腔靜脈和肝靜脈。9編輯ppt膽道系統(tǒng)

分為：肝內(nèi)膽管和肝外膽管兩大部分肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管、終末小膽管、小葉間膽管、段膽管（三級膽管）、葉膽管（二級膽管）及左右肝管肝外膽管：肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管及壺腹部膽總管：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段10編輯ppt膽道系統(tǒng)圖片11編輯ppt肝切除出血的控制控制肝狀出血是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵！1、肝臟褥式縫合法2、入肝血流控制法3、全肝血流控制法2023/1/131212編輯ppt使用于肝組織活檢或病變較小而又位于肝邊緣或肝組織較薄部位的肝組織切除方法：1、大彎圓針、7#絲線或肝縫針，肝切口邊緣2-2.5cm處做一排貫穿肝組織全層的間斷交鎖褥式縫合2、切面處理：較大血管和膽管用絲線結(jié)扎或縫扎3、切面靠攏：止血用物

或大網(wǎng)膜覆蓋肝臟褥式縫合法13編輯ppt入肝血流控制技術(shù)暫時阻斷第一肝門--肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動脈和門靜脈血流用物準(zhǔn)備：8/10橡膠導(dǎo)尿管、2-3CM的吸引管、16CM的血管鉗阻斷時間：常溫下一般20min，如一次阻斷時間不夠可間隔3-5min再做第二次阻斷、14編輯ppt肝血流控制技術(shù)選擇性肝臟血流控制技術(shù)：根據(jù)擬切除肝葉、肝段選擇性阻斷肝血管分支；行規(guī)則的右半肝切除時，可以在第一肝門處分離出右肝動脈、右肝管和門靜脈右支，分別予以結(jié)扎切斷，此時在肝表面將會出現(xiàn)明顯的左右肝分界線，這樣在選擇性地阻斷了右肝的入肝血流后，也可以減少斷肝出血15編輯ppt肝血流控制技術(shù)全肝血流阻斷法：是阻斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈和肝十二指腸韌帶，不阻斷腹主動脈，使肝臟處于完全無血狀態(tài)。16編輯ppt肝膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。17編輯ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎18編輯ppt外科治療的要求手術(shù)治療的基本要求是解除梗阻，去除病灶，通暢引流1.肝膽管探查術(shù)2.肝內(nèi)膽管結(jié)石清除術(shù)3.肝部分切除術(shù)19編輯ppt手術(shù)方法-肝膽管探查肝膽管探查術(shù)可以清除肝門部一級肝管、尾狀葉肝管內(nèi)和左右肝管二級開口的結(jié)石；但對肝內(nèi)膽管狹窄和二級分支以上的結(jié)石等病變的處理，則是有限的。這時常需聯(lián)合其他手術(shù)才能達(dá)到治療要求20編輯ppt

肝膽管探查---簡要手術(shù)配合1、肝門膽管的顯露—顯露、切開肝十二指腸韌帶、在膽總管前壁縫兩針牽引線、試驗穿刺培養(yǎng)2、切開膽總管—尖刀片切開、吸盡流出的膽汁、將切口向肝總管延長達(dá)左右肝管分叉處3、取石—膽石鉗取石、膽道鏡取石、導(dǎo)尿管沖洗取石（急性化膿性膽道感染禁忌沖洗）4、引流—放置合適“T”管、檢查縫合口無滲漏21編輯ppt經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽總管切開取石肝左外葉孤立性膽石：1、游離肝左外葉2、左手握住將肝內(nèi)結(jié)石定位3、沿左肝管走向切開肝包膜4、細(xì)絲線懸吊牽引左肝管前壁并縱軸切開

5、取石6、左肝內(nèi)放置引流22編輯ppt

肝部分切除---肝左外側(cè)葉切除1、去除肝左外側(cè)葉的結(jié)石和感染灶2、探查、清除肝內(nèi)葉肝管及其分支的結(jié)石3、與肝門部膽管“會師”，徹底清除肝左葉內(nèi)膽管的結(jié)石手術(shù)方法23編輯ppt肝左外側(cè)葉切除---手術(shù)配合1、切斷肝園韌帶，縫扎止血2、切斷鐮狀韌帶直肝頂部、剪開肝左側(cè)冠狀韌帶、左三角韌帶3、距鐮狀韌帶左側(cè)1-1.5cm切開肝包膜鈍性分離肝實(shí)質(zhì)鉗夾切斷并結(jié)扎切線上的膽管與血管4、處理肝斷面的出血點(diǎn)，以取石鉗取石，如無肝內(nèi)膽管空腸吻合的指征，即可縫合關(guān)閉斷面上的膽管24編輯ppt

肝部分切除---肝左外側(cè)葉切除手術(shù)方法25編輯ppt最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術(shù)時顯露二、三級肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴(kuò)大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。將膽總管和空腸(小腸的上段)作“Y”形吻合，手術(shù)操作比較復(fù)雜、費(fèi)時。膽-腸內(nèi)引流26編輯ppt匯報病史王金飛、女、46歲、住院號01160332、反復(fù)上腹部隱痛不適10年余，1天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、程度較劇難忍、伴有惡心；CT示：肝總管結(jié)石、門診以“肝內(nèi)外膽管結(jié)石”收住入院；查體：神志清醒、T36.4℃、P72次/分、Bp100/72mmHg、R18次/分、W13.8*109、N85.9%診療計劃：完善術(shù)前準(zhǔn)備、抗炎治療、擇期手術(shù)擬手術(shù)名稱：膽囊切除+膽總管探查+左肝外側(cè)葉切除術(shù)27編輯ppt用物準(zhǔn)備輔料：腹部手術(shù)常規(guī)+紗條器械：大器械包、膽道探條、胸腔止血鉗、s拉鉤、腸鉗、上腹部拉鉤、膽道鏡、取石網(wǎng)籃、血管修補(bǔ)用物或無損傷持針器、輸血加壓器等縫線：o﹟/1﹟/4﹟號絲線、0/3或0/4可吸收線、1﹟可吸收線、0/4-0/5血管縫線引流管：負(fù)壓球、腹腔引流管、T管、8﹟導(dǎo)尿管3-5根、14或16﹟導(dǎo)尿管一次性用物：常規(guī)+清潔袋、吸引管2-3根、輸血器、薄膜巾、膠漿、水節(jié)、50ml注射器、頭皮針頭、止血紗布、5*14縫針、清潔片、針盒、長電刀頭、28編輯ppt其它：三葉拉鉤、兩路吸引裝置、溫血裝置、加壓輸血裝置、必要時自體血回輸、疝氣包PS：外二科一般兩根1#可吸收線同時關(guān)閉腹腔；一般使用上腹部拉鉤（在術(shù)前可將轉(zhuǎn)接頭提前安置在床上，懸吊拉鉤與肩平齊，撐桿頂端高出腹壁1-5公分）；沖洗時50ml針筒要兩個，可交替沖洗；在使用血管線時及時滴水做潤滑；記住總沖洗量。物品準(zhǔn)備29編輯ppt術(shù)前評估與護(hù)理術(shù)前訪視：熟悉病情、獲取手術(shù)信息、訪視患者入室前準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備充分、環(huán)境布局合理、手術(shù)溫濕度適宜入室護(hù)理：規(guī)范化查對、做好有效溝通、根據(jù)術(shù)前評估做好皮膚與管道護(hù)理30編輯ppt麻醉、體位、切口麻醉：多采用全身復(fù)合麻醉或+椎管內(nèi)麻醉體位：多采用仰臥位切口：以右上腹肋緣下斜切口多見（一般肋緣下2橫指）31編輯pptYOURLOGO體位：仰臥位布局：頭端膽道鏡主刀托盤洗手無菌臺紗布1、顯露膽總管、肝門膽管2、切開膽總管、取石—膽石鉗、膽道鏡、導(dǎo)尿管沖洗取石3、切除膽囊簡要手術(shù)配合--1（肝膽管探查、膽囊切除）33編輯ppt簡要手術(shù)配合--（膽囊切除術(shù)）1、順行性膽囊切除——從膽囊頸部開始：顯露和處理膽囊管、處理膽囊動脈、剝除膽囊、處理肝臟創(chuàng)面2、逆行性膽囊切除——從膽囊底部開始：切開膽囊底部漿膜、分離膽囊、結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管34編輯ppt簡要手術(shù)配合---3左肝外側(cè)葉切除1、分離左半肝：分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側(cè)三角韌帶、冠狀韌帶2、處理第一肝門的脈管：a、分離出肝蒂并使用8*導(dǎo)尿管作為阻斷帶b、分離出左側(cè)的門靜脈、肝動脈、肝管，分別用8*導(dǎo)尿管3、距鐮狀韌帶左側(cè)1-1.5cm切開肝包膜鈍性分離肝實(shí)質(zhì)鉗夾切斷并結(jié)扎切線上的膽管與血管4、處理肝斷面的出血點(diǎn)，以取石鉗取石，檢查縫合關(guān)閉斷面上的膽管35編輯ppt1、膽管引流—合適“T”管、檢查縫合口無滲漏2、腹腔沖洗、引流3、關(guān)腹簡要手術(shù)配合--336編輯ppt五護(hù)理配合術(shù)中1.肝靜脈系統(tǒng)管壁薄，手術(shù)時稍不注意，易被撕裂出血，并可能發(fā)生空氣栓塞，分離時準(zhǔn)備血管損傷專用。2.肝切除前預(yù)先離斷肝門部血管，以暫時性阻斷肝臟血流。常溫下肝血流阻斷時間不超過15-20分鐘，最多可以達(dá)到30分鐘。對于術(shù)中估計入肝血流阻斷時間比較長的病人采用缺血預(yù)處理的方法，先阻斷入肝血流20min，然后再開放3-5min，再次阻斷。3.在做好充分的用物準(zhǔn)備的同時，更要注重于用物的清點(diǎn)工作:上臺早、分類清點(diǎn)、分類，術(shù)中添加物品及時記錄，必要時求助高年資護(hù)士的幫助。4.

準(zhǔn)確記錄觀察病人術(shù)中的出入量，生命體征；各管路是否通暢、有無滑脫、滲出；保持2條以上有效的靜脈通路。5.注意皮膚的保護(hù)，病人的保暖，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。五護(hù)理配合術(shù)后1.及時做好各項記錄，并簽名。2.注意保護(hù)病人隱私，進(jìn)行保暖檢查皮膚的完整性，各管路做好相應(yīng)的標(biāo)識，并做好有效的固定，防止管路滑出脫落。3.注意觀察病人生命體征，觀察:`引流物的性狀（血色的深淺：把血滴在干紗布上觀察顏色，深淺，膽汁，必要時檢查引流液的血色素）；引流液的量（血液，膽汁，腹水）4.與復(fù)蘇室護(hù)士做好交接班工作，術(shù)中情況、特殊物品、藥品、血制品交接。1.術(shù)后出血

原因：術(shù)中血管結(jié)扎不牢、脫落，或肝組織感染、壞死；

也可能因肝功能不佳、凝血功能障礙而發(fā)生廣泛滲血。

處理：如血管出血，應(yīng)拆開切口縫線，重新縫扎止血；如廣泛滲血，則可用紗布條堵塞壓迫止血。

對全身有出血傾向的，可用凝血藥物和輸新鮮血等。

2.膽汁性腹膜炎

原因：肝創(chuàng)面有較大的膽管結(jié)扎脫落或壞死，可發(fā)生漏膽而造成膽汁性腹膜炎。故在手術(shù)中應(yīng)盡量少使肝組織缺血，肝管結(jié)扎要牢靠，術(shù)后引流要充分。一旦發(fā)生膽汁漏，應(yīng)充分引流。

3.肝功能衰竭

肝切除術(shù)后易發(fā)生肝細(xì)胞壞死，而致肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)有持續(xù)高熱、出現(xiàn)黃疸、腹水、全身出血傾向、尿少，重者發(fā)生昏迷。肝功能衰竭常易發(fā)生在麻醉藥量大、手術(shù)損傷重和術(shù)前肝功能差的病人。發(fā)生后需積極采取保肝措施，如輸注葡萄糖、應(yīng)用大量維生素、支鏈氨基酸，控制蛋白攝入，應(yīng)用抗生素和結(jié)腸灌洗等常見并發(fā)癥的處理39編輯ppt總結(jié)手術(shù)總結(jié)：

1.左半肝切除術(shù)較常應(yīng)用特別是對左葉的肝癌和肝內(nèi)結(jié)石。2.切除界限在肝正中裂左側(cè)0.5cm左右，這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。3.肝切除前預(yù)先離斷肝門部血管，以暫時性阻斷肝臟血流。常溫下肝血流阻斷時間不超過15