全胃切除術(shù)護(hù)理

護(hù)理查房——全胃切除術(shù)護(hù)理

1精品pptLogo熟悉：胃癌的臨床表現(xiàn)和輔助檢查目的1

2掌握：全胃切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥

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病例導(dǎo)入Contents1

疾病概述2

相關(guān)護(hù)理3健康教育43精品ppt病例導(dǎo)入【基本資料】科室：胃腸?。ㄍ猓┐蔡?hào)：5床姓名：王金云年齡：61性別：女入院時(shí)間：2015-07-31

4精品ppt病例導(dǎo)入【主訴】

1天內(nèi)嘔血4次，總量約500ML【現(xiàn)病史】患者于入院當(dāng)日早餐進(jìn)食冷面后，先后出現(xiàn)4次嘔血，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴咖啡色液體，總量約500ML，病程中有頭暈、乏力，休息后可緩解，偶有胸悶不適，無胸痛、腹痛，無腹痛、腹瀉，無黑便，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬診“胃惡性腫瘤”收住入院?；颊咦曰疾∫詠恚窨?，納差，夜眠可，二便無殊。近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：患者有高血壓史10余年，血壓最高150／80mmhg，自服降壓藥，6年前因腦梗塞入院，3年前加用阿司匹林疏通血管。5精品ppt病例導(dǎo)入【疾病診斷】診斷：胃惡性腫瘤【體格檢查】無明顯貧血貌，左鎖骨上淋巴結(jié)（-）；腹部平坦，未見腸型或胃蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張；全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛、肌緊張。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，界限不清，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。肛門指檢無明顯異常6精品ppt病例導(dǎo)入【陽性化驗(yàn)指標(biāo)】項(xiàng)目結(jié)果參考值單位白蛋白53↓40--55g/L總蛋白19↓65--85g/L球蛋白15↓20--40g/L尿酸134↓208--428μmol/L二氧化碳22↓23--29mmol/L無機(jī)磷1.38↑0.9--1.34mmol/L7精品ppt病例導(dǎo)入【輔助檢查】胸部CT平掃：主動(dòng)脈硬化中上腹部CT增強(qiáng)：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，胃小彎側(cè)、賁門旁多發(fā)小淋巴結(jié)顯示電子胃十二指腸鏡：胃底（近賁門）息肉樣隆起性質(zhì)待定十二指腸炎慢性淺表性胃竇炎電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖：1、竇性心律2、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波異常3、Q-T延長(zhǎng)8精品ppt病例導(dǎo)入胃大部分位于左季肋區(qū),前端與食管連接的部位叫做賁門，后端與十二指腸連接的部位稱為幽門胃分為胃底、胃體和胃竇部9精品ppt疾病概述胃癌好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁10精品ppt疾病概述概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素11精品ppt疾病概述癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。臨床表現(xiàn)12精品ppt疾病概述體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。13精品ppt疾病概述病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌病理14精品ppt疾病概述Lauren分型①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。病理15精品ppt疾病概述組織學(xué)分型上皮型腫瘤類癌腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類的癌病理16精品pptLogo疾病概述轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移

種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)病理分期：TNM

T-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結(jié)M-腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理17精品ppt是胃癌擴(kuò)散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長(zhǎng)，侵犯胃壁愈深愈廣，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就愈多。根據(jù)轉(zhuǎn)移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結(jié)的深組淋巴結(jié)，。第三組(站)包括腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈、肝門、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；也可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)已失去了根治的機(jī)會(huì)。18精品ppt疾病概述輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期5.實(shí)驗(yàn)室檢查：胃脫落細(xì)胞檢查、胃液分析、糞便隱血實(shí)驗(yàn)等19精品ppt疾病概述治療原則1.手術(shù)治療——根治性手術(shù)、姑息性切除術(shù)2.化學(xué)治療——最主要的輔助治療方法3.其他治療——包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。20精品ppt疾病概述手術(shù)治療一、根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門或幽門3-4cm。

二、姑息性切除術(shù)胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)21精品ppt疾病概述胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管-Roux-en-Y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間置代胃術(shù)22精品ppt手術(shù)方式：

近端空腸

距橫結(jié)腸系膜

切口5～10cm

處和遠(yuǎn)段空腸

行“Y”型吻合23精品ppt病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)前】完善相關(guān)檢查:胃鏡，彩超，胸片等治療：抑酸、護(hù)胃、止血于8月18日手術(shù):根治性全胃切除術(shù)+食道+空腸roux-en-Y吻合+腹腔粘連松解術(shù)24精品ppt病例導(dǎo)入【治療原則：術(shù)后】全身、聯(lián)合、大劑量使用抗生素，以控制感染。禁食期間需靜脈輸液，行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后3天可以通過胃管注入20～30ml石蠟油，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，至恢復(fù)蠕動(dòng)，有肛門排氣、無腹脹可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流質(zhì)飲食，每次30～60ml，患者無明顯不適，可漸過渡至半流質(zhì)飲食。25精品ppt病例導(dǎo)入【術(shù)后病理報(bào)告】胃切除標(biāo)本：息肉隆起型管狀腺癌，中分化，浸潤(rùn)胃粘膜下層層，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)束見癌侵犯，兩切緣未見癌累及。淋巴轉(zhuǎn)移：檢出大彎側(cè)淋巴結(jié)(0/2)見癌轉(zhuǎn)移，檢出小彎側(cè)淋巴結(jié)(1/16)見癌轉(zhuǎn)移26精品ppt一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理27精品ppt（二）現(xiàn)存護(hù)理問題1.焦慮和恐懼：與病人擔(dān)心預(yù)后以及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)4.清理呼吸道無效：與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛及肺部輕度阻塞性通氣功能有關(guān)28精品ppt潛在護(hù)理問題1.有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)方式、手術(shù)切口及使用注射用抗凝藥物有關(guān)2.感染：與手術(shù)切口愈合不良有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，胃排空障礙，傾倒綜合癥等4.有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有引流失效的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及傷口引流管導(dǎo)致受壓、阻塞有關(guān)29精品ppt護(hù)理問題：焦慮∕恐懼

措施：緩解焦慮與恐懼30精品ppt護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食；選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測(cè)體重變化；加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物；。31精品ppt護(hù)理問題：疼痛

護(hù)理措施：緩解疼痛，促進(jìn)舒適評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、部位及程度術(shù)后給予半臥位減輕腹部張力減輕疼痛妥善固定導(dǎo)管，預(yù)留足夠長(zhǎng)度給病人翻身，防止?fàn)坷鹛弁床捎梅撬幬锏姆绞骄徑馓弁矗ǚ稚⒆⒁饬?、聽音樂、看書等）指?dǎo)病人使用鎮(zhèn)痛泵并遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛32精品ppt護(hù)理問題：清理呼吸道低效護(hù)理措施：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩擊方法咳嗽咳痰時(shí)保護(hù)傷口，防止傷口裂開遵醫(yī)囑予以蘭蘇霧化及靜滴化痰，促進(jìn)痰液排出33精品ppt護(hù)理問題：有出血的危險(xiǎn)

護(hù)理措施：預(yù)防和及時(shí)止血病情觀察：密切觀察手術(shù)切口情況有無滲血滲液，胃腸減壓及傷口引流液的色、質(zhì)、量，患者生命體征及病人主訴，病程后期拔除胃管后有無嘔血及飲食后大便的色、質(zhì)、量。出血的護(hù)理：報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用止血藥、輸血；若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或者出血量大于500ml/h時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。34精品ppt出血原因：

術(shù)后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術(shù)中止血不完善有關(guān)術(shù)后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關(guān)術(shù)后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成35精品ppt出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；＞500ml/d休克36精品ppt護(hù)理問題：有引流失效的危險(xiǎn)護(hù)理措施：妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時(shí)引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開口保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲受壓阻塞，指導(dǎo)病人臥床及翻身時(shí)注意不要使引流管受壓記錄引流液的色質(zhì)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)除胃腸減壓管外其他引流管注意無菌操作37精品ppt護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生吻合口瘺觀察生命體征有無高熱及引流液的色質(zhì)量有無含渾濁液體傾聽患者主訴，有無疼痛，并評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度保持胃腸減壓引流通暢，導(dǎo)管通暢及負(fù)壓裝置有效性，以有效地減少胃內(nèi)容物若發(fā)生吻合口瘺則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理38精品ppt胃排空障礙指導(dǎo)病人多下床活動(dòng)促進(jìn)胃功能的恢復(fù)，并少量多餐進(jìn)食病人進(jìn)食后觀察病人有無上腹飽脹、鈍痛和嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物等癥狀若發(fā)胃排空障礙則遵醫(yī)囑予以及時(shí)處理39精品ppt傾倒綜合征：發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，早期餐后癥狀群主要包括兩組癥狀：一組是胃腸道癥狀，最常見的是上腹飽脹不適、惡心、噯氣、腹痛、腹脹及腸鳴等，有時(shí)伴有嘔吐及腹瀉。吐出物為堿性含膽汁；另一組是神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心悸、心動(dòng)過速、出汗、眩暈、蒼白、發(fā)熱、無力、血壓降低等。胃切除越多，吻合口越大發(fā)病率越高。因本癥胃大部切除手術(shù)后患者餐后出現(xiàn)典型的飽脹、出汗、心動(dòng)過速、血壓下降等特征性表現(xiàn)，易與其他原因引起的低糖血癥、低血壓等相鑒別。40精品ppt早期傾倒綜合征多于術(shù)后1～3周開始進(jìn)食時(shí)發(fā)生，癥狀出現(xiàn)在餐后1小時(shí)之內(nèi)，全身性軀體癥狀：頭暈、心悸、心動(dòng)過速、極度軟弱、大量出汗、顫抖、面色蒼白或潮紅，重者有血壓下降、暈厥；胃腸道癥狀：上腹部溫?zé)岣小柮洸贿m、惡心、嘔吐、噯氣、腸鳴、腹瀉，有時(shí)有排便急迫感。通常持續(xù)1小時(shí)左右可自行緩解，餐后平臥可避免發(fā)作。重癥患者可因懼怕進(jìn)食而體重下降，常有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。晚期傾倒綜合征多于術(shù)后半年以上發(fā)病，于餐后1～3小時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，如軟弱無力、饑餓感、心慌、出汗、頭暈、焦慮甚至精神錯(cuò)亂、暈厥。絕大部分病人具有早發(fā)性傾倒表現(xiàn)，或早發(fā)性傾倒和晚發(fā)性傾倒表現(xiàn)同時(shí)存在。少數(shù)病人僅表現(xiàn)為晚發(fā)性傾倒。41精品ppt健康宣教保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待