熱射病的診斷與治療

熱射病的診斷與治療耿潤露中暑的定義：是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。中暑定義

先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正常或略高。輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38℃以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。⑴熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴重血納缺失和過度通氣有關(guān)。⑵熱衰竭：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴重熱應(yīng)激時，由于體液和血納丟失過多，補充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。可出現(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。⑶熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。直腸溫度可達41℃，甚至高達43℃。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見。重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？3、熱射病分類及發(fā)病率分類：勞力性熱射?。憾嘁娪诟邷馗邼癍h(huán)境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧?、年長及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率：國內(nèi)無準確報道;國外－－美國:17.6-26.5人/10萬,－－－－－－－－－沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。2003年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生，其中法國14,802人熱！中國首啟最高級高溫應(yīng)急響應(yīng)

江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人二、熱射病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥高熱：核心體溫大于＞40℃（肛溫）無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強直發(fā)作熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等實驗室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對應(yīng)的廣泛和嚴重的異常結(jié)果肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌紅蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）膽紅素和電解質(zhì)變化三、熱射病的病理生理機制內(nèi)毒素模型學(xué)說3直接熱損傷2產(chǎn)熱散熱失衡11機體產(chǎn)熱散熱失衡高強度運動產(chǎn)生大量熱量（是休息時的15-20倍）產(chǎn)熱＞散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙無效性汗分泌持續(xù)高熱2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6℃-42℃45min-8h極高溫度49-50℃，可耐受5min直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細胞膜完整性受損細胞骨架與細胞核損傷最后導(dǎo)致細胞死亡3內(nèi)毒素模型學(xué)說運動+高熱腸道血流量減少(約80%)腸道菌群易位，大量內(nèi)毒素入血全身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞四、診斷及鑒別診斷（1）診斷：結(jié)合誘因（高溫、高濕、運動）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。五、熱射病的治療治療原則突出“搶救”兩個字；抓住兩個要關(guān)：1、快速降溫，2、多器官功能支持，防治DIC；具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。。（一）快速降溫目標：2-3小時內(nèi)（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至38.5℃以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應(yīng)”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續(xù)時間密切相關(guān)，大于3小時者預(yù)后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪1～2毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚?，臨床實際操作困難）；近年來公認有效的方法：持續(xù)性血液凈化（ＣＲＲＴ）救治熱射病具有獨特優(yōu)勢。具體方法：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至３８℃后改為３５℃持續(xù)，直至病情緩解。關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據(jù)置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護臟器功能保護內(nèi)皮功能，阻止DIC進展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡二、循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇

循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。

液體復(fù)蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。三、血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施。

6.4.1現(xiàn)場處置安定10~20mg，肌內(nèi)注射。

6.4.2基層醫(yī)院處置

①安定10~20mg，靜脈注射，在2~3min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5~25.0mg靜脈滴注。中心醫(yī)院處置

(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；

(2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；

(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。

使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。五、糾正凝血功能紊亂主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。1補充凝血因子應(yīng)盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標追加200~400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。2補充血小板血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復(fù)查血小板計數(shù)，評價療效。抗凝1抗凝時機

D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測凝血相關(guān)指標如PT、APTT、國際標準化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。2常用抗凝藥物及用量(1)低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。(3)停藥時機：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測凝血功能變化，持續(xù)2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。六、抗感染早期預(yù)防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，及時留取相關(guān)標本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物。七、腸內(nèi)營養(yǎng)如患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。使用原則

①不能經(jīng)口進食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部需抬高30°~45°，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。輸注方式為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進的原則，溫度宜保持在37~40℃。腸內(nèi)營養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。6.8.4注意事項鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意定期回抽胃內(nèi)容物，評價有無胃潴留，以便及時調(diào)整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時，要停止腸內(nèi)營養(yǎng)。八、抗炎及免疫調(diào)節(jié)

8.1烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護器官功能。推薦劑量為40~80萬U，2次/d，療程7~10d。8.2糖皮質(zhì)激素

(1)符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內(nèi)進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。(3)應(yīng)同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監(jiān)測及控制血糖在8~10mmol/L；預(yù)防二重感染。8.3胸腺肽和丙種球蛋白根據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d。禁止早期行手術(shù)及其他不必要的有創(chuàng)操作由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操