妊娠期糖尿病

妊娠合并糖尿病第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院婦產科鄭英如1精品ppt妊娠期糖尿病gestationalDM,GDM妊娠合并糖尿病在妊娠期的分類糖尿病合并妊娠pre-gestationalDM妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)

占80%發(fā)病率1-5%妊娠前已有糖尿病一定分級以上的應終止妊娠2精品ppt胎兒獲取葡萄糖增加妊娠期糖代謝特點腎血漿流量及腎小球濾過率均增加但腎小管對糖再吸收率不能相應增加雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用抗胰島素樣物質增加孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒孕早中期孕中晚期如存在胰島素分泌受限，妊娠期不能正常代償，原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM3精品ppt分娩時體力消耗大進食少血糖低控制胰島素妊娠進展抗胰島素物質增加血糖升高增加胰島素產后胎盤娩出/抗胰島素物質消失血糖低減少胰島素孕早期血糖清除快進食少血糖低減少胰島素妊娠對糖尿病的影響4精品ppt胎兒畸形：心血管畸形和神經系統(tǒng)畸形胎兒糖尿病對妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥流產和早產：孕早期血糖過高可使胚胎受累。胎兒宮內生長受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎發(fā)育，導致孕早期胚胎發(fā)育落后；合并微血管病變者，胎盤血管常會出現(xiàn)異常，影響胎兒營養(yǎng)供應5精品ppt胎兒糖尿病對妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥巨大兒：胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，軀干過度發(fā)育圍生兒死亡：孕婦并發(fā)酮癥酸中毒時胎兒死亡率明顯增加。另外，胎兒畸形以及新生兒嚴重并發(fā)癥也是圍生兒死亡的主要原因。6精品ppt孕婦糖尿病對妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥妊娠期高血壓疾?。簢乐氐囊葝u素抵抗狀態(tài)及高胰島素血癥有關；微血管病變，管腔狹窄；糖尿病腎病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代謝紊亂；外陰陰道念珠菌感染、腎盂腎炎、產褥感染及乳腺炎等7精品ppt孕婦糖尿病對妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥羊水過多：胎兒高血糖，高滲性利尿早產：羊水過多、感染、其它合并癥手術產和產傷：巨大兒導致頭盆不稱；糖尿病患者常伴有子宮收縮乏力造成剖宮產率增加或產后出血；巨大兒陰道分娩致產程延長、產傷出血。8精品ppt孕婦糖尿病對妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥酮癥酸中毒：糖代謝與脂肪代謝嚴重紊亂，血酮升高，酸性物質繼續(xù)增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可導致胎兒缺氧或胎死宮內，遺留遠期神經系統(tǒng)后遺癥。GDM未得到及時診斷糖尿病患者血糖控制不滿意時妊娠妊娠期胰島素用量未及時調整合并妊娠期高血壓疾病合并感染時胰島素需要量明顯增加但未補充使用皮質激素干擾糖代謝(醫(yī)源性)臨產后宮縮疼痛刺激，進食不足手術等應激刺激9精品ppt新生兒糖尿病對妊娠的影響母/胎/嬰并發(fā)癥新生兒呼吸窘迫綜合征：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，拮糖皮質激素促進肺泡II型細胞表面活性物質合成及釋放作用，胎兒肺成熟延遲新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍舊存在，如不及時補充，則發(fā)生低血糖，嚴重時危及生命10精品ppt病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷11精品ppt病史妊娠期糖尿病的診斷糖尿病的高危因素：家族史、患病史，>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產史，死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史，胎兒畸形史等臨床表現(xiàn)“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。體重>90㎏，伴有羊水過多或巨大胎兒者應警惕糖尿病的可能。12精品ppt糖尿病合并妊娠的診斷空腹血糖7.0mmol/L

或OGTT負荷后2小時血糖≥11.1糖化血紅蛋白6.5%mmol/L典型的高血糖癥狀同時隨機血糖11.0mmol/L妊娠前已確診糖尿病首次產前檢查必須明確13精品ppt妊娠期糖尿病的診斷75gOGTT5.1/10.0/8.5mmol/L24-28wDiabetesmellitus前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超過上午9時)前三天，正?；顒印嬍?，每日150g碳水化合物檢查時，5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖(從第一口計)檢查期間靜坐、禁煙14精品ppt妊娠期糖尿病的診斷有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也應復測35歲孕前肥胖多囊卵巢病史、家族史異常孕產史死胎、死產流產、巨大兒胎兒畸形羊水過多本次妊娠胎兒大于孕周羊水過多霉菌性陰道炎反復15精品ppt妊娠期糖尿病的診斷標準標準的來源標準的特點標準更為簡單診斷更加靈活劃分更為明確診斷界值更低16精品ppt妊娠期糖尿病的診斷標準美國糖尿病學會2011年GDM診斷指南AmericanDiabetesAssociation，ADA首次妊娠檢查即測血糖，如空腹≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT負荷后2小時血糖≥11.1、或隨機血糖≥11.1且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進行75gOGTT檢查，以篩查GDM，診斷界值：空腹、1小時、2小時血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L任意一點血糖值異常即可診斷為GDM17精品pptA1妊娠期糖尿病的分級A2ABCDFRHT經飲食控制，空腹<5.3，2小時<6.7mmol/L發(fā)病年齡>20歲，糖尿病病程<10年發(fā)病年齡10-19歲，病程10-19年發(fā)病<10歲，或病程≥20年，眼底背景性視網膜病變合并有糖尿病腎病合并有眼底增殖性視網膜病變或玻璃體出血合并有冠狀動脈硬化性心臟病有腎移植史經飲食控制，空腹≥5.3，2小時≥6.7mmol/L18精品ppt妊娠期糖尿病的處理19精品ppt一、糖尿?。―M）患者計劃妊娠前的咨詢全面檢查：血壓、心電圖、眼底、腎功能、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白（HbAIC），以了解患者是否有糖尿?。―M）的血管并發(fā)癥。確定DM的分級，決定能否妊娠A、B、C級可以妊娠D級以下（包括D級）不宜妊娠，如妊娠也需終止（人流）：因患者已并發(fā)嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底增生性視網膜病變。

注：增生性視網膜病變已經接受治療者可以妊娠糖尿病腎病，腎功正常，24小時尿蛋白定量<1g者可以妊娠20精品ppt可以妊娠需具備的條件：

妊娠前需將血糖調整到正常水平糖化血紅蛋白（HbAIC）已降至6.5%以下孕前口服降糖藥者改用胰島素控制血糖達到或接近正常后可以妊娠(爭議）21精品ppt二、治療妊娠期治療原則糖尿病強化治療定義（ADA）:以使血糖達到或接近正常為目標，并使所有可以利用的手段來實現(xiàn)這一目標的一種治療糖尿病的模式。無論何種糖尿病，在妊娠期治療強調：早期治療綜合治療治療措施個體化22精品ppt妊娠期血糖控制期望空腹餐前30min餐后2h夜間3.3~5.3（5.6）mmol/L3.3~5.3mmol/L4.4~6.7mmol/L4.4~6.7mmol/L尿酮體（-）23精品ppt妊娠期糖尿病基本治療方案

教育咨詢飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測24精品ppt（一）飲食療法：80%目標：滿足母兒足夠的能量需要嚴格限制碳水化合物的攝入控制血糖在正常范圍不發(fā)生饑餓性酮癥膳食配比：碳水化合物45~55%

蛋白質20~25%

脂肪25~30%基本內容：實行少量多餐制（5~6餐）補充纖維素、維生素、微量元素、鈣、鐵等飲食原則：孕婦無饑餓感，亦無飽脹感25精品ppt熱卡計算18-30歲：14.6*體重（公斤）+45031-60歲：8.6*體重（公斤）+830孕婦早期與非孕婦一致，后期增加200千卡，熱量1500千卡左右進食分配；150g生米煮成熟飯約375g約600千卡(三小碗米飯）水果：100千卡肉：100g（125千卡）蛋：一個（70千卡）奶500ml（250千卡）蔬菜500-800g油：一湯勺（100千卡）26精品ppt飲食治療既要保證妊娠期熱量和營養(yǎng)需要又要避免餐后高血糖饑餓性酮癥，保證胎兒生長發(fā)育正常妊娠中期以后每日增加200kcal多數(shù)患者可以控制滿意飲食及運動治療3~5天血糖、尿酮體未到標準出現(xiàn)饑餓性酮癥增加熱量血糖超標應及時加用胰島素27精品ppt（二）運動療法三餐后散步半小時、多做上肢運動

1、增加胰島素敏感性

2、降低血糖水平

3、降低游離脂肪酸水平28精品ppt分娩時體力消耗大進食少血糖低控制胰島素妊娠進展抗胰島素物質增加血糖升高增加胰島素產后胎盤娩出/抗胰島素物質消失血糖低減少胰島素孕早期血糖清除快進食少血糖低減少胰島素三、胰島素治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤不同時期機體對胰島素需求不同29精品ppt適應癥：1、糖尿?。涸星笆褂靡葝u素治療者及控制不良者2、GDM者飲食療法后：夜間或空腹血糖≥5.6mmol/L餐前血糖≥5.8mmol/L餐后2小時血糖≥6.7mmol/L3、控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖超標者30精品ppt妊娠期胰島素治療原則：盡早使用胰島素治療盡可能模擬生理狀態(tài)必須在飲食治療基礎上進行劑量必須個體化31精品ppt胰島素制劑商品名起效時間（h）達峰時間（h）有效作用時間（h）最大持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物(IA)諾和銳、優(yōu)泌樂、速透霖0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰島素(R)諾和靈R、優(yōu)泌林(常規(guī)R)、甘舒霖R、萬邦林R0.5~1.02~33~66~8中效胰島素(N)諾和靈N、優(yōu)泌林(常規(guī)N)、甘舒霖N、萬邦林N2~46~1010~1614~18人預混胰島素諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R/50R0.5~1.0雙峰10~1614~18妊娠期常用胰島素類制劑（人胰島素制劑和人胰島素類似物）的作用特點32精品ppt治療方案：IA-超短效、R-短效、N-中效R(IA)-R(IA)-R(IA)-N（22:00）方案：餐后和空腹血糖都高，為目前妊娠期應用最普遍方法。N(8:00)-R(IA)-R(IA)-R(IA)-N(22:00)方案：餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，基礎胰島素水平低。模擬生理性胰島素分泌模式，為最理想方案。2次N的量應占總量的30~50%，R量占50~70%，分3次，早晚餐前量較大，中餐前量較小。33精品pptR(IA)-R(IA)-R(IA)-方案：

餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高N方案（22:00）：空腹血糖高N方案（早餐前）：補充基礎胰島素水平、少用N（8:00）-N（22:00）方案：空腹血糖高，補充基礎胰島素水平，輔助控制晚餐后血糖30R或50R（早餐前）-30R或50R（晚餐前）：妊娠有一定的基礎胰島素水平，不適用大部分中國患者，容易發(fā)生午餐前及睡前低血糖。34精品ppt胰島素用量：個體化原則：從小劑量開始，初始劑量0.3~0.8u(kg·d)，先使用總量的1/2~2/3為試探量，N占總量的30~50%，R占總量的50~70%：早餐前>晚餐前>午餐前。血糖每增加1mmol/L，使用胰島素3~4u每4g糖使用胰島素1u35精品ppt胰島素使用注意事項初始劑量從小劑量開始。劑量調整不要太頻繁，觀察2~3天判斷療效調整劑量的依據(jù)是血糖趨勢，而不是單純的血糖值。優(yōu)先調整餐后血糖最高的相應餐前胰島素用量。36精品ppt正常：空腹3.3~5.6餐后2小時4.4-6.7mmol/L方案:R---R---R----N空腹早餐中餐晚餐（22:00）D1：

4.26.210.78.5mmol/L0D2：胰島素：010μ4μ

(餐前30’)0血糖5.36.58.67.8mmol/L

D3：胰島素：014μ6μ

(餐前30’)0血糖4.36.87.07.9mmol/LD4:胰島素：014μ8μ

(餐前30’)0血糖4.56.36.56.8mmol/L8.56μ7.58μ5.38μ4.88μ37精品ppt使用血糖升高的藥物（地米、舒喘靈、安寶、速尿、普拉睪酮等）時要增加胰島素用量治療糖尿病合并高血壓時，應避免與β-受體阻滯劑（心得安）、倍他樂克、美托洛爾等）聯(lián)合應用：可掩蓋低血糖尿酮體檢查每周至少3次，以清晨尿為宜，及早發(fā)現(xiàn)酮癥38精品ppt低血糖：血糖<2.8mmol/L，有癥狀：喝葡萄糖水，進食碳水化合物輸50%G.S40~60ml靜推（5分鐘內）+10%G.S維持，血糖達6~10mmol/L局部和全身過敏反應：使用人胰島素幾乎無此現(xiàn)象胰島素水腫：自然消退，無需治療胰島素抵抗：每日總量>100~200u，換用人胰島素低血鉀：治療早期出現(xiàn)，注意監(jiān)測電解質胰島素治療的不良反應及處理39精品ppt（四）、孕期實驗室檢查及監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血糖（末梢微量血測定）+尿酮體糖化血紅蛋白測定（HbAIC）測定糖尿?。―M）者：每1~2月測定一次妊娠期糖尿?。℅DM）者：住院治療者，血糖控制滿意后門診復查。眼底、血脂、肝腎功能檢查：DM伴微血管病變：妊娠早、中、晚3個階段進行檢查GDM者：確診后查血脂，異常者定期復查GDMA2級者：檢查眼底40精品ppt孕期實驗室檢查及監(jiān)測無應激試驗(NST)：孕32周起，每周一次；孕36周起，每周二次超聲檢查：妊娠20~22周行常規(guī)超聲檢查：除外畸形妊娠28周后每4~6周復查一次：監(jiān)測胎兒發(fā)育情況、羊水量以及臍血流胎兒心臟彩超：DM者需除外胎兒先天性心臟病41精品ppt分娩時機：GDMA1級（無妊娠并發(fā)癥，胎監(jiān)無異常）：妊娠39周住院，待預產期終止DM及GDMA2級（應用胰島素治療，血糖控制良好）：妊娠37~38周入院，檢查宮頸成熟度，妊娠38~39周左右終止42精品ppt有死胎、死產史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者：確定胎肺成熟后及時終止DM伴微血管病變者：孕36周后入院，促胎肺成熟后及時終止盡量在血糖控制正常2-3天后終止妊娠43精品ppt分娩方式：

糖尿病本身不是剖宮產終止妊娠指征選擇性剖宮產指征：DM伴微血管病變合并重度子癇前期胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常剖宮產史、死胎、死產史孕期血糖控制不好，胎兒偏大，尤其是腹圍偏大者，應放寬剖宮產指征44精品ppt（六）、產程中及產后胰島素的應用選擇性剖宮產或臨產后，停用所有皮下注射胰島素。監(jiān)測血糖，每2小時一次。血糖維持在4.4~6.7mmol/L，根據(jù)血糖水平決定或調整靜脈點滴胰島素用量45精品ppt產程中持續(xù)靜脈點滴小劑量短效胰島素用量血糖mmol/L(mg/dl)胰島素量（U/h）靜脈滴注液體（125ml/h）<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液>5.6（>100）1.05%葡萄糖乳酸林格液>7.8（>140）1.5生理鹽水>10.0（>180）2.0生理鹽水>12.0（>220）2.5生理鹽水46精品ppt（七）、產后血糖監(jiān)測及胰島素的應用產后輸液按3~4g葡萄糖加1u胰島素比例，再動態(tài)監(jiān)測血糖。胰島素用量較產前減少1/2~2/3，再結合產后血糖水平調整?？刂蒲撬剑嚎崭?.4-6.7mmol/L，

餐后2小時：4.4-7.8mmol/L。47精品ppt（八）、新生兒護理及監(jiān)護

——易發(fā)生低血糖！按高危兒處理：保暖、吸氧出生后30分鐘內測末梢血糖，動態(tài)監(jiān)測血糖(2.5-7mmol/L)提早喂糖水、喂奶出現(xiàn)低血糖（<2.4mmol/L）時可用10%GS靜滴常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞壓積、膽紅素等必要時轉新生兒科48精品ppt（九）、GDM產后隨訪產后6~12周行75gOGTT（標準：空腹:4.4-6.7mmol/L，2小時：4.4-7.8mmol/L）。異常者轉內分泌科治療49精品ppt酮癥酸中毒（DKA）的防治

（內分泌科醫(yī)師診治療）一、DKA發(fā)生的原因任何可引起或加重胰島素絕對或相對不足的因素均為誘因GDM未能及時診斷、治療胰島素用量不足并發(fā)妊高征合并感染血糖控制太好易發(fā)生低血糖性酮癥酸中毒使用糖皮質激素促肺成熟，使用β–受體興奮劑預防早產，使血糖↑：地米、舒喘靈、安寶產程或手術刺激誘發(fā)50精品ppt二、DKA病理改變高血糖酸中毒：高酮血癥、代酸脫水：高糖利尿低血鉀、低血鈉：利尿51精品ppt三、DKA的臨床表現(xiàn)及診斷癥狀：口渴、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、煩燥、反應差、昏迷、呼吸深快、爛蘋果味輔助檢查：血糖>11.1mmol/L（200ug/dl）

尿酮