《壓瘡管理規(guī)范》

壓瘡管理規(guī)范劉琳

編輯ppt壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。

編輯ppt1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

編輯ppt2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該

期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及

醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。

編輯ppt3期：全層皮膚缺失

全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。可能會(huì)出

現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

編輯ppt4期：全層皮膚和組織缺失

全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。

編輯ppt不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋

全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。

編輯ppt深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色?；虮砥し蛛x呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水泡。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和／或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。編輯ppt醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。編輯ppt粘膜壓力性損傷:由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。編輯ppt壓瘡危險(xiǎn)因素評估:Braden評分表感知機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限對疼痛刺激沒有反應(yīng)(沒有呻吟、退縮或緊握)或者絕大部份機(jī)體對疼痛的感覺受限2非常受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限對其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變對其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。編輯ppt潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。編輯ppt活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力1臥床不起限制在床上。2局限于輪椅行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。3偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。編輯ppt移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2嚴(yán)重受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀休位置變動(dòng)。3輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。4不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。編輯ppt營養(yǎng)平常的食物攝入模式備注：1份蛋白質(zhì)≈豬肉1兩≈魚肉2兩≈2個(gè)雞蛋1重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清液攝入或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)投入不足吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋蛋白質(zhì)攝入量是3份肉或乳制品。不能攝入規(guī)定食物量?；蛘邤z入略低于理想量的流質(zhì)或管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白質(zhì)（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。編輯ppt摩擦與剪切力1已成為問題移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3無明顯問題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。編輯ppt我院的壓瘡是如何管理的1.每個(gè)新入院病人都要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估的分值采取相應(yīng)的防范措施。2.如評估分值≦18分責(zé)任護(hù)士上報(bào)科室護(hù)士長，護(hù)士長對防范措施的落實(shí)進(jìn)行督查。3.評估在15—18分之間，屬于低度危險(xiǎn)，每周再評估一次，并采取壓瘡防范措施。13—14分，屬于中度危險(xiǎn)，10—12分屬于高度危險(xiǎn)，中度和高度危險(xiǎn)每周至少評估二次以上，并采取壓瘡防范措施。編輯ppt4.凡≦14分者在床尾掛警示標(biāo)識(shí)，床頭卡壓瘡欄打“√”，簽壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書。5.≦9分者屬于極高危，每天評估。6.≦12分者上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部安排會(huì)診及追蹤。7.≦12分且符合難免壓瘡申報(bào)條件者，上報(bào)護(hù)理部申請難免壓，護(hù)理部定期追訪壓瘡防范措施落實(shí)情況。編輯ppt院內(nèi)壓瘡病人1、填寫《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《壓瘡登記表》。在床頭卡“防壓瘡”處打“√”，床尾掛“防壓瘡”提示牌。2.每周一對已填寫的《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》中“壓瘡動(dòng)態(tài)/轉(zhuǎn)歸”進(jìn)行評估，如評估已痊愈以后不再進(jìn)行動(dòng)態(tài)和轉(zhuǎn)歸評估。3、病人出院/死亡/轉(zhuǎn)科后三天內(nèi)將填報(bào)的壓瘡相關(guān)表格如《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《難免壓瘡申報(bào)表》、《護(hù)理不良事件上報(bào)表》由護(hù)士長填寫后交到護(hù)理部。編輯ppt院外壓瘡病人1、填寫《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》、《壓瘡登記本》，在床頭卡“防壓瘡”處打“√”，床尾掛“防壓瘡”提示牌。2.與家屬溝通簽字，記錄在護(hù)理記錄中，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，及時(shí)會(huì)診并簽字確認(rèn)。3、每周一對已填寫的《已患壓瘡評估與護(hù)理措施表》中“壓瘡動(dòng)態(tài)/轉(zhuǎn)歸”進(jìn)行評估，并在護(hù)理記錄中記錄，如評估已痊愈者以后不再進(jìn)行動(dòng)態(tài)和轉(zhuǎn)歸評選。編輯ppt轉(zhuǎn)科壓瘡病人1、填寫《壓瘡登記本》，轉(zhuǎn)入和接收科室護(hù)士雙簽名:

在床頭卡“防壓瘡”處打“√"，床尾掛“防壓瘡”提示牌。2.仔細(xì)查看轉(zhuǎn)入科室護(hù)理記錄中是否如實(shí)記錄并簽名:

在接收科室護(hù)理記錄中記錄(與轉(zhuǎn)入科室記錄一致)編輯ppt難免壓瘡1、難免壓瘡申報(bào)條件:

必備條件+其他條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，(1)

必備條件:①Branden評分≦12分②強(qiáng)迫體位/被動(dòng)臥位(2)

其他條件：①年齡≧70歲②血清蛋白<30g/L

③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁⑥依從性差。2、符合難免壓瘡申報(bào)條件者，填寫《難免壓瘡申報(bào)表》及《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表》，且與病人/家屬溝通并在難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書上簽字。評分≦9分請壓瘡管理小組會(huì)診，評分10-12分，請護(hù)理部安排會(huì)診，3、已申報(bào)難免壓瘡病人，每周一進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評估，必要時(shí)每天評估并作好記錄及交接。4、病人出院/死亡/轉(zhuǎn)科后三天內(nèi)將轉(zhuǎn)歸填報(bào)在《難免壓瘡申請表》上并交護(hù)理部(護(hù)士長填寫)。編輯ppt其他1、所有進(jìn)行了壓瘡評估的病人均需填寫“壓瘡評估病