基層醫(yī)院感染培訓(xùn)十期抗菌藥物管理辦法

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心黃勛副教授副主任醫(yī)師huangxun224@126.com整理ppt《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的主要內(nèi)容？

《辦法》是對(duì)10余年來抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，其發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。《辦法》共6章59條，包括總則、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則。起草過程中緊緊圍繞國(guó)家藥物政策和臨床合理用藥工作，重點(diǎn)規(guī)定了以下內(nèi)容整理ppt醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。辦法：整理ppt明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、臨床使用、監(jiān)測(cè)和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制。規(guī)定衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門建立國(guó)家級(jí)和省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、分析抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥形勢(shì)，有針對(duì)性地開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。整理ppt加大對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制《辦法》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

整理ppt目前很多抗菌藥物的不合理使用出現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

《辦法》在解決這個(gè)問題上有什么具體規(guī)定嗎？

衛(wèi)生部十分關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用問題。《辦法》重點(diǎn)從4個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與控制：一是要求村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；二是要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（包括鄉(xiāng)村醫(yī)生）必須經(jīng)過縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)和考核合格后，方可開具或調(diào)劑抗菌藥物處方；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。四是建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況定期報(bào)告和排名制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況的監(jiān)督和管理，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物使用量、使用率等情況進(jìn)行排名并予以公示。整理ppt第一章總則《辦法》中所謂抗菌藥物是指哪些藥物？

《辦法》所稱抗菌藥物，是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。整理ppt建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度?！掇k法》明確規(guī)定了以安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等4個(gè)方面作為抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的基本原則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)管理。規(guī)定醫(yī)師、藥師要經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范管理培訓(xùn)，考核合格后方可取得相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。整理ppt第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。整理ppt第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作制度。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組。抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。整理ppt第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者專（兼）職人員的主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；（二）審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（三）對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。整理ppt第十一條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十二條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十三條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十四條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。整理ppt第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家處方集》等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購(gòu)。整理ppt什么是《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》？衛(wèi)生部會(huì)出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》嗎？

《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》是按照安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等分級(jí)管理原則，將臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)后形成的目錄。該目錄不同于《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》等藥品目錄的性質(zhì)，僅對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理級(jí)別進(jìn)行劃分的目錄，是指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的重要依據(jù)。就抗菌藥物分級(jí)管理目錄制定主體的問題，衛(wèi)生部多次召開專門會(huì)議，聽取國(guó)務(wù)院法制辦、國(guó)家食品藥品監(jiān)管局、有關(guān)協(xié)學(xué)會(huì)和醫(yī)院管理、藥學(xué)、微生物以及感染等臨床專業(yè)專家意見。最終認(rèn)為，我國(guó)國(guó)土面積遼闊，地域跨度大，人口眾多，全國(guó)統(tǒng)一抗菌藥物分級(jí)管理目錄難度極大，由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定目錄更具科學(xué)性和可操作性，原因主要集中在以下4個(gè)方面：

整理ppt第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門詳細(xì)說明原因和理由；說明不充分或者理由不成立的，衛(wèi)生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量的備案。整理ppt第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物。整理ppt國(guó)家基本藥物目錄一、抗微生物藥（一）青霉素類

1青霉素注射劑2苯唑西林注射劑3氨芐西林注射劑4哌拉西林注射劑5阿莫西林口服常釋劑型6阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型（二）頭孢菌素類7頭孢唑林注射劑8頭孢氨芐口服常釋劑型、顆粒劑9頭孢呋辛口服常釋劑型、注射劑注釋110頭孢曲松注射劑（三）氨基糖苷類

11阿米卡星注射劑12慶大霉素注射劑

2023/1/13DrHuangxun整理ppt（四）大環(huán)內(nèi)酯類13紅霉素口服常釋劑型、注射劑14阿奇霉素口服常釋劑型、顆粒劑（五）其他抗生素

15克林霉素口服常釋劑型、注射劑16磷霉素注射劑（六）磺胺類

17復(fù)方磺胺甲惡唑口服常釋劑型（七）喹諾酮類

18諾氟沙星口服常釋劑型19環(huán)丙沙星口服常釋劑型、注射劑20左氧氟沙星口服常釋劑型、注射劑（八）硝基呋喃類21呋喃妥因口服常釋劑型2023/1/13DrHuangxun整理ppt抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑時(shí)間依賴性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)四環(huán)素類萬古霉素氟康唑整理ppt抗感染藥物中以抗菌藥物為主。抗菌藥物系具有殺菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各種抗生素和化學(xué)合成的藥物，其中，抗生素僅指對(duì)某些微生物有殺菌或抑菌作用的微生物產(chǎn)物及抗生素的半合成衍生物。整理ppt一、β內(nèi)酰胺類抗生素

β內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用。近年來，這一類抗生素中新藥不少，但細(xì)菌的耐藥性的問題也日益嚴(yán)重。整理ppt整理ppt1．青霉素類

本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和芐星青霉素（長(zhǎng)效西林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的特點(diǎn)：①窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌（下稱金葡菌）和表皮葡萄球菌（下稱表葡菌）對(duì)其普遍耐藥；③腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競(jìng)爭(zhēng)而延緩其排泄；④變態(tài)反應(yīng)反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；⑤青霉素可肌注或靜脈給藥，芐星青霉素僅供肌注。整理ppt耐酶青霉素的特點(diǎn)：

①耐青霉素酶、耐酸②窄譜；③限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；④組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血-腦屏障和眼玻璃體液。⑤同類藥物間的比較。整理ppt表耐酶青霉素類藥物間比較苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)雙氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白結(jié)合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤)胸水、骨、關(guān)節(jié)、胎盤、乳汁均衡骨、關(guān)節(jié)、胎盤整理ppt廣譜青霉素

1）氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素（Ampicillin）和羥氨芐青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特點(diǎn)：①?gòu)V譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無效；②對(duì)腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對(duì)梭狀芽胞桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對(duì)多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥；整理ppt2）抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋芐青霉素（Furbenicillin）等的特點(diǎn)：①?gòu)V譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染；②抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因?yàn)轸绕S青霉素為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時(shí)可能加重心衰或引起低鉀血癥；③替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達(dá)血藥濃度的30%～50%；④氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對(duì)銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用。⑤哌拉西林與替卡西林的比較整理ppt青霉素類藥物的共同特點(diǎn)：①繁殖期殺菌劑：對(duì)生長(zhǎng)旺盛的細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對(duì)靜止期細(xì)菌幾天抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。②因?yàn)槠渥饔脵C(jī)制在于抑制敏感菌細(xì)胞壁的合成，而人類的細(xì)菌無細(xì)胞壁；故對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。③較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試（除了少數(shù)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)可免做皮試的口服青霉素制劑外）。④易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。⑤臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性。整理ppt表臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a－－－++－－++－化膿性鏈球菌++++++++++－++肺炎鏈球菌++++++++++－+糞腸球菌+++－－+++－－G-細(xì)菌大腸埃希菌+－+－－++++克雷伯菌屬－－+－－++++－腸桿菌屬－－+－－+++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－+++++銅綠假單胞菌－－－－－++－++流感嗜血桿菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱類桿菌－－+－－++－+整理ppt2．頭孢菌素類

頭孢菌素類（Cephalisporins）是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成（改造其側(cè)鏈）后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應(yīng)）等特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。隨著年代發(fā)展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對(duì)不同細(xì)菌其抗菌活性均有差異。整理ppt頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs整理ppt表3各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動(dòng)桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－整理ppt各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋整理ppt頭霉素類有頭孢美唑（cefmetazole）、頭孢西?。╟efoxitin）和頭孢替坦（cefotetan）等。頭霉素的抗菌譜與第二代頭孢相似，頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜類似第三代頭孢，但都對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)ESBLs也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢西丁與頭孢美唑相似，但二者相比，頭孢美唑的抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高。頭孢替坦（cefotetam）和頭孢拉宗（ceftuperazone）應(yīng)用較少，前者的半衰期較長(zhǎng)，每日給藥僅需2次，后者對(duì)需氧革蘭陰性桿菌的作用優(yōu)于頭孢西丁。整理ppt喹諾酮類1．藥物分類及抗菌活性據(jù)1997年Andriole提出，經(jīng)Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分類，喹諾酮類藥物共分為四代。整理ppt喹諾酮類抗菌藥分類代別中文譯名英文名第一代奈啶酸西諾沙星吡哌酸NalidxicacidCinoxacinPipemidicacid第二代諾氟沙星o氧氟沙星o環(huán)丙沙星o培氟沙星o依諾沙星o氟羅沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n蘆氟沙星nNorfloxacinoOfloxacinoCiprofloxacinoPefloxacinoEnoxacinoFleroxacinnLomefloxacinnLevofloxacinnRufloxacinn整理ppt代別0中文譯名英文名第三代替馬沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacinn因毒性停用NadifloxacinnSparfloxacinnTosufloxacinnGrepafloxacinn停用GatifloxacinlPazufloxacinlIrofloxacinlAlatrafloxacinl第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacinl因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin因毒性停用整理ppt第一代喹諾酮類，主要抗革蘭陰性桿菌，抗銅綠假單胞菌作用不強(qiáng)，主要用于治療泌尿道感染。但因其不良反應(yīng)嚴(yán)重，多已棄而不用。第二代氟喹諾酮類，目前仍在廣泛應(yīng)用，其抗菌活性見表。90年代上市的洛美沙星，體內(nèi)抗菌活性優(yōu)于環(huán)內(nèi)沙星，半衰期為8.5h。蘆氟沙星和氟羅沙星的半衰期分別為35h和12h，前者在前列腺中濃度較高，后者血藥濃度高且不影響茶堿代謝。左氧氟沙星為氧氟沙星的5型異構(gòu)體，作用強(qiáng)一倍，不良反應(yīng)少?？傊?，第二代喹諾酮類抗菌藥物擴(kuò)大了抗菌譜，不但對(duì)革蘭陰性桿菌有效，而且對(duì)革蘭陽性球菌也有抗菌活性，體內(nèi)分布較廣泛。整理ppt氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較細(xì)菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細(xì)菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+±±±++1）腸桿菌科細(xì)菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌2）0無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強(qiáng)3）±作用微弱，+有作用，++有強(qiáng)作用整理ppt喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)整理ppt用藥注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。整理ppt喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng)有對(duì)G-無細(xì)胞內(nèi)殺菌易進(jìn)入不易前列腺易進(jìn)不易炎性CSF進(jìn)入少達(dá)有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無給藥方式濃度依賴時(shí)間依賴整理ppt大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有12～16碳內(nèi)酯環(huán)共同代學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物。整理ppt大環(huán)內(nèi)酯類藥物本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點(diǎn)：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長(zhǎng)；④主要抗G+菌加強(qiáng)，也對(duì)支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)；⑤副作用小。整理ppt14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin羅紅霉素Roxithromycin氟紅霉素Flurithromycin地紅霉素Dirithromycin15元環(huán)阿奇霉素Agithromycin16元環(huán)柱晶白霉素Leucomycin羅他霉素Rokitamycin麥地霉素Medemycin歐美卡霉素Miocamycin交沙霉素Josamycin螺旋霉素Spiramycin乙酰螺旋霉素Acetyspiramycin整理ppt新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較整理ppt大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強(qiáng)酸堿度對(duì)胃酸不穩(wěn)定，PH＜4時(shí)抗菌活性降低對(duì)胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細(xì)胞內(nèi)外濃度比6.616～79半衰期短半衰期長(zhǎng)（除羅他霉素外）不良反應(yīng)常見少見、輕抗生素后效應(yīng)短長(zhǎng)整理ppt大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的臨床拓寬使用非感染性疾?。汗谛牟?肺炎衣原體、幽門螺桿菌)閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎肺大皰：化學(xué)刺激作用破壞肺大皰(封閉)老年性慢性便秘、術(shù)后腸脹氣：有效促進(jìn)結(jié)腸動(dòng)力新生兒胸糜胸：有效粘連胸膜間隙骨髓瘤：對(duì)免疫影響哮喘、平喘(抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì))克隆氏病整理ppt氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）整理ppt作用特點(diǎn)水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G—桿菌有良好抗菌作用。作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低?？诜詹睿∽⑽蘸?，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。整理ppt氨基苷類藥物的毒性比較(1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約10～20%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。整理ppt針對(duì)不同病原體選用氨基糖苷類藥物情況病原菌氨基糖苷類聯(lián)合用藥克雷伯菌屬阿米卡星慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉類妥布霉素奈替米星第三代頭孢菌素產(chǎn)氣腸桿菌阿米卡星慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類妥布霉素奈替米星第三代頭孢菌素粘質(zhì)沙雷菌慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類第三代頭孢菌素銅綠假單胞菌妥布霉素慶大霉素抗銅綠假單胞活性青霉素類阿米卡星抗銅綠假單胞活性頭孢菌素土拉桿菌鏈霉素慶大霉素?zé)o流產(chǎn)布魯菌慶大霉素鏈霉素多西環(huán)素鼠疫桿菌鏈霉素慶大霉素?zé)o整理ppt病原菌氨基糖苷類聯(lián)合用藥草綠色鏈球菌慶大霉素青霉素糞腸球菌慶大霉素青霉素金葡菌慶大霉素*氯唑西林奈夫西林表皮葡萄球菌慶大霉素萬古霉素利福平淋球菌大觀霉素?zé)o鳥分支桿菌阿米卡星多種藥物聯(lián)合溶組織阿米巴原蟲巴龍霉素?zé)o巴氏隱孢子蟲巴龍霉素?zé)o結(jié)核桿菌鏈霉素多種藥物聯(lián)合整理ppt林可霉素（Lincomycin）

和克林霉素（Clindamycin）作用機(jī)制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng)4～8倍。二藥對(duì)金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對(duì)之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對(duì)之敏感。所有G—菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。整理ppt林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織中濃度高，均能透過胎盤，進(jìn)入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時(shí)，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%。與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強(qiáng)，骨中濃度更高。腎功能減退時(shí)其半衰期延長(zhǎng)不如林可霉素明顯。不良反應(yīng)有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。其他少見的不良反應(yīng)有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。整理ppt磷霉素（Fosfomycin）本藥屬快效殺菌劑，通過關(guān)鍵性轉(zhuǎn)移酶減少肽糖合成，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的早期合成。對(duì)金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結(jié)合率低，并能與多重耐藥性細(xì)菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進(jìn)入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協(xié)同作用。整理ppt四環(huán)素類藥物

目前常用有四環(huán)素（Tetacycline）、多西環(huán)素（Doxycyoline）、米諾環(huán)素（Minocycline）、甘氨四環(huán)素（Glycylcycline）。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用?？咕V極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外，對(duì)立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環(huán)素最強(qiáng)，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。近來報(bào)導(dǎo)新的甘氨四環(huán)素具有高效低毒特點(diǎn)，尤其適用于G+球菌。四環(huán)素不良反應(yīng)除有肝、腎毒性外，學(xué)齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應(yīng)（停藥可恢復(fù)）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，可安全用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反應(yīng)多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎。整理ppt藥物選用及方法一、看病人，立即評(píng)估：1.輕、中、重重：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、敗血癥、休克（感染性）、腦膜炎、術(shù)后腹膜炎2.受體免疫情況正常降低：白細(xì)胞降低、免疫抑制劑治療、年齡（>60;<2）、器官移植、AIDS其發(fā)熱結(jié)合免疫抑制程度按中、重處理。3.全身或局灶感染：按炎癥部位藥物濃度選藥4.病原體：耐藥程度：細(xì)菌種類：住院時(shí)間長(zhǎng)短：院內(nèi)、院外本院常見菌的耐藥譜整理ppt第二十四條具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；