醫(yī)院評鑒管理組準(zhǔn)備會議一評鑒項目

醫(yī)院評鑑管理組準(zhǔn)備會議一、評鑑項目二、教戰(zhàn)守則三、資料準(zhǔn)備四、聯(lián)絡(luò)人五、分工六、討論1.一、評鑑項目章節(jié)及項次管理組醫(yī)療組護(hù)理組第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能35

第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理59

第三章病人權(quán)利及病人安全54

第四章完備的醫(yī)療體制及運作

82

第五章適當(dāng)?shù)尼t(yī)療作業(yè)

56

第六章適切的護(hù)理照護(hù)

103第七章舒適的醫(yī)療環(huán)境及照護(hù)23

35第八章人力素質(zhì)及品質(zhì)促進(jìn)232117合計508項1402131552.範(fàn)例2（一碼：大項）合理的醫(yī)院經(jīng)營管理2.7（二碼：中項）外包業(yè)務(wù)管理2.7.1（三碼：細(xì)項）制定外包業(yè)務(wù)管理制度2.7.1.1（四碼：評分項）訂定外包業(yè)務(wù)管理辦法符合者評為C1.應(yīng)明確訂定並確實遵守承包商遴選程序，並應(yīng)選擇合格的業(yè)者。2.外包合約書應(yīng)明訂外包業(yè)務(wù)發(fā)生意外事故時之賠償責(zé)任歸屬，保障病人權(quán)利。3.承包商應(yīng)落實其員工之教育訓(xùn)練，內(nèi)容除一般業(yè)務(wù)所需外，亦需包含感染管制、確保病人安全及保密義務(wù)等相關(guān)內(nèi)容。B符合C項，且制定外包業(yè)務(wù)監(jiān)督管理制度，確實執(zhí)行並備有報告。A符合B項，且應(yīng)有定期檢討、修改外包契約之機(jī)制並確實執(zhí)行。檢討時需評估相關(guān)承包商實際執(zhí)行狀況。不宜僅以其費用高低作取捨，而不考慮其實際執(zhí)行狀況及時效性。3.評分原則

【評鑑基準(zhǔn)特優(yōu)：100%C、50%B、5%A】Plan有組織及詳實之計畫、辦法、規(guī)範(fàn)DO落實執(zhí)行並有紀(jì)錄可查Check定期追蹤、分析，且據(jù)以檢討改善或修正流程、制度並有紀(jì)錄可查Action依據(jù)檢討結(jié)果改善作業(yè)流程或制度且績效良好並有紀(jì)錄可查C B A4.二、教戰(zhàn)守則-1文件呈現(xiàn)與現(xiàn)場活動並重文件呈現(xiàn)：檔案完整/編排有序現(xiàn)場活動：SOP熟悉/動線演練病人安全與病人中心焦點病人安全：流程管理/PDCA病人中心：病人權(quán)利/落實執(zhí)行5.二、教戰(zhàn)守則-2具體成果與成效記錄必問具體成果：改善措施/數(shù)字一致成效記錄：管理結(jié)果/最佳事蹟臨場反應(yīng)與團(tuán)隊士氣關(guān)鍵臨場反應(yīng)：不斷演練/模擬動線團(tuán)隊士氣：全體動員/將士用命6.三、資料準(zhǔn)備-1資料夾：黑色、書背白底黑字、新細(xì)明體字體、36號字、標(biāo)註評鑑項目之編碼請依各章節(jié)準(zhǔn)備評鑑之佐證資料，並按序呈列各項資料彙整後，應(yīng)做最後檢查以確保資料內(nèi)容之適當(dāng)及正確各表格請依相關(guān)定義填寫且數(shù)字方面須互相吻合自評資料應(yīng)據(jù)實填報，避免跨大而產(chǎn)生負(fù)面效果各類常規(guī)手冊或作業(yè)規(guī)定修訂時，應(yīng)註明原始訂定日期及修訂之日期7.三、資料準(zhǔn)備-2資料之呈現(xiàn)以能忠實表現(xiàn)醫(yī)院平時實際運作狀況為主各類會議紀(jì)錄須整理整齊，依類別及日期放置，且要有追蹤辦理之紀(jì)錄（最新資料放在最上面)虛偽作假資料容易有破綻，如查證屬實，對醫(yī)院評鑑成績將有很大影響資料表中詢答部份如勾選「是」時，應(yīng)相對提供佐證資料，故應(yīng)謹(jǐn)慎勾選評量結(jié)果為B或A時，須逐項提供書面具體事蹟以備查8.四、聯(lián)絡(luò)人任期：

(請勿輪替)95年6月至96年6月(至評鑑活動結(jié)束)職責(zé)：參加評鑑準(zhǔn)備會議並將訊息轉(zhuǎn)告單位同仁負(fù)責(zé)將貴單位承辦項目轉(zhuǎn)請單位同仁執(zhí)行適時反映貴單位於準(zhǔn)備期間之困難及需求擔(dān)任跨單位與貴單位協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)之窗口彙整、查檢、填寫及提供貴單位承辦項目之書面資料表、自評表、展示資料夾及評鑑簡報等9.五、分工10.第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能（6評分項）1.1.1.1醫(yī)院應(yīng)明訂宗旨、目標(biāo)及策略方針【醫(yī)企】1.1.1.2醫(yī)院宗旨、目標(biāo)及策略方針能有效地傳達(dá)給院內(nèi)員工、社區(qū)以及病人【醫(yī)企】1.2.1.1建置持續(xù)評估服務(wù)區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求的機(jī)制，定期蒐集分析服務(wù)區(qū)域醫(yī)療、福利等客觀資料，掌握服務(wù)區(qū)域民眾的需求【醫(yī)企】1.2.1.2明訂醫(yī)院在服務(wù)區(qū)域的角色及功能【醫(yī)企】1.2.2.1依醫(yī)院宗旨訂定階段性整體發(fā)展計畫【醫(yī)企】1.2.2.2藉由組織規(guī)劃擬訂階段性整體發(fā)展計畫【醫(yī)企】11.第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能（7評分項）1.3.1.1院長、副院長及部門主管於擬定醫(yī)院宗旨及策略方針時，適度發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力，並對醫(yī)學(xué)倫理與健康促進(jìn)之領(lǐng)域有充分體認(rèn)及知識【醫(yī)企】1.3.1.2各部門主管在設(shè)定部門目標(biāo)及擬訂計畫時，主動參與並發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力【醫(yī)企】1.3.2.1院長、副院長及部門主管在擬訂問題的解決對策時，能發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力【醫(yī)企】1.3.2.2院長、副院長及部門主管在決定對策以及執(zhí)行時，能發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力【醫(yī)企】1.3.2.3院長、副院長及部門主管應(yīng)致力於提升醫(yī)療品質(zhì)，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力促進(jìn)品質(zhì)活動之進(jìn)行【醫(yī)企】1.3.2.4院長、副院長及部門主管在提高醫(yī)院業(yè)務(wù)效率及經(jīng)營改善方面，積極發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)能力【醫(yī)企】1.3.2.5院長、副院長及部門主管對醫(yī)療品質(zhì)及經(jīng)營改善之執(zhí)行成效能加以評估及改善【醫(yī)企】12.第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能（7評分項）1.4.1.1訂定明確之組織架構(gòu)圖，清楚表示組織之架構(gòu)，以及指揮系統(tǒng)【人事】1.4.1.2制訂醫(yī)院組織章程、辦事細(xì)則（工作手冊）、內(nèi)部管理規(guī)章、分層負(fù)責(zé)明細(xì)、議事作業(yè)規(guī)定，各部門並據(jù)以訂定作業(yè)規(guī)範(fàn)或程序【人事】1.4.1.3設(shè)立經(jīng)營管理會議，並定期開會備有會議紀(jì)錄【醫(yī)企】1.4.1.4部門內(nèi)及部門間有適當(dāng)?shù)馁Y訊傳達(dá)及協(xié)調(diào)溝通【醫(yī)企】1.4.2.1訂定年度工作計畫並編列年度預(yù)算【醫(yī)企】1.4.2.2各部門應(yīng)參與醫(yī)院年度工作計畫之訂定並執(zhí)行之【醫(yī)企】1.4.2.3依醫(yī)院總體年度工作計畫訂定各部門的年度目標(biāo)及工作計畫，並定期評估與檢討執(zhí)行情形與成效【醫(yī)企】13.第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能（4評分項）1.5.1.1醫(yī)院設(shè)立所需之各項設(shè)施及人員配置應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)【人事】1.5.1.2遵守及配合衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)之相關(guān)法令【醫(yī)企】1.5.1.3遵守及配合政府其他法令【人事】1.5.1.4配合國家衛(wèi)生政策及其他相關(guān)政策之情形【醫(yī)企】14.第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能（6評分項）1.6.1.1與衛(wèi)生局（所）及診所資訊的聯(lián)繫及整合適當(dāng)【醫(yī)企】1.6.1.2接受社區(qū)相關(guān)照護(hù)及社福單位轉(zhuǎn)介，並提供照護(hù)【家醫(yī)】【社工】1.6.1.3成立共同照護(hù)門診或推動共同照護(hù)工作，提供病人連續(xù)性照顧【擬簽請長官裁示】1.6.2.1依病人的健康問題及需求，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢或轉(zhuǎn)介至合適的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或長期照護(hù)機(jī)構(gòu)【護(hù)理】【社工】【醫(yī)企】1.6.2.2應(yīng)有專人或?qū)Ｘ?zé)單位推動雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)檢工作，並提供快速便利之回覆機(jī)制【醫(yī)企】1.6.2.3配合病人病情需要應(yīng)有適宜的出院計畫【護(hù)理】15.第一章醫(yī)院經(jīng)營策略及社區(qū)功能（5評分項）1.7.1.1有專責(zé)人員或負(fù)責(zé)的部門，結(jié)合社區(qū)基層醫(yī)師辦理社區(qū)健康活動，指導(dǎo)社區(qū)民眾正確的健康觀念及知識，提供健康諮詢與衛(wèi)生教育及積極參與社區(qū)健康營造【家醫(yī)】1.7.1.2參加社區(qū)健康促進(jìn)活動或社區(qū)健康營造工作的人員，應(yīng)接受相關(guān)教育課程與實務(wù)訓(xùn)練【家醫(yī)】1.7.1.3應(yīng)有社工人員提供病人輔導(dǎo)、諮商及社區(qū)聯(lián)繫工作，並協(xié)助解決其困難或家暴等問題【社工】1.7.1.4醫(yī)院有志工之設(shè)置，並有明確之管理辦法及教育訓(xùn)練【社工】1.7.1.5有發(fā)行社區(qū)健康通訊提供民眾衛(wèi)教與宣導(dǎo)醫(yī)院的業(yè)務(wù)內(nèi)容及經(jīng)營資訊，並能配合政府政令宣導(dǎo)【公關(guān)】16.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（9評分項）2.1.1.1會計組織及制度健全【會計】2.1.1.2確實執(zhí)行會計審查制度，有效內(nèi)控及外部查核【會計】2.1.1.3適當(dāng)?shù)某杀緯嬛贫取緯嫛?.2.1.1應(yīng)訂定醫(yī)療業(yè)務(wù)管理指標(biāo)，定期分析、檢討、改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理狀況【醫(yī)品】2.2.1.2應(yīng)訂定醫(yī)院內(nèi)部作業(yè)流程指標(biāo)，定期分析、檢討、改進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理狀況【醫(yī)品】2.2.2.1訂有合宜之掛號批價及收費作業(yè)流程並定期檢討【醫(yī)企】2.2.2.2具有專人或單位依相關(guān)制度辦理病人入出院作業(yè)【醫(yī)企】2.2.3.1確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊【醫(yī)企】2.2.3.2有效率地運用病床，並保持適當(dāng)之佔床率【醫(yī)企】17.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（8評分項）2.3.1.1設(shè)立病歷管理部門或有專人負(fù)責(zé)，人力配置適當(dāng)【醫(yī)企】2.3.1.2病歷管理與疾病分類等人員均經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練或資格甄審考試及格，並接受繼續(xù)教育【醫(yī)企】2.3.2.1病歷管理制度健全【醫(yī)企】2.3.2.2每位病人只有一份病歷，並維護(hù)資料的完整性【醫(yī)企】2.3.2.3病歷應(yīng)有系統(tǒng)歸檔，且妥善管理【醫(yī)企】2.3.3.1對病歷紀(jì)錄有作量與質(zhì)的審查【醫(yī)企】2.3.3.2對出院病歷建立追蹤管理系統(tǒng)，且定期統(tǒng)計呈報改善【醫(yī)企】2.3.4.1建立疾病與手術(shù)檢索系統(tǒng)【醫(yī)企】18.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（5評分項）2.4.1.1設(shè)立資訊管理部門或?qū)Ｘ?zé)人員【資訊】2.4.1.2提供醫(yī)療活動或診療績效之基本資訊，並製作各項醫(yī)事作業(yè)或診療作業(yè)統(tǒng)計報告，有效掌握院內(nèi)醫(yī)療活動情形【資訊】2.4.1.3資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業(yè)系統(tǒng)，且院內(nèi)各系統(tǒng)連線作業(yè)及院外聯(lián)繫系統(tǒng)功能良好【資訊】2.4.1.4訂定資訊管理相關(guān)作業(yè)規(guī)範(fàn)，具備資訊安全管理機(jī)制，以確保資訊安全及維護(hù)病人就醫(yī)之隱私【資訊】2.4.1.5當(dāng)院內(nèi)電腦系統(tǒng)發(fā)生故障時，應(yīng)有緊急應(yīng)變處理機(jī)制【資訊】19.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（8評分項）2.5.1.1設(shè)有專責(zé)人員或部門負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理【工務(wù)】2.5.1.2整合醫(yī)院業(yè)務(wù)，訂定醫(yī)院設(shè)施設(shè)備之定期保養(yǎng)計畫【工務(wù)】2.5.1.3訂定各項設(shè)施維護(hù)相關(guān)規(guī)章並確實執(zhí)行；且各項儀器設(shè)備應(yīng)有操作手冊及操作訓(xùn)練【工務(wù)】2.5.1.4設(shè)施設(shè)備應(yīng)適時汰舊換新【工務(wù)】必2.5.1.5定期檢查及維修機(jī)電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設(shè)備，並有紀(jì)錄可查【工務(wù)】2.5.1.6配合主管機(jī)關(guān)其他安全之各項檢查，並有紀(jì)錄可查【工務(wù)】2.5.1.7設(shè)有專人或部門負(fù)責(zé)醫(yī)療用氣體之安全管理，並有紀(jì)錄可查【工務(wù)】2.5.1.8當(dāng)水、電、醫(yī)療氣體系統(tǒng)損壞、遭污染或設(shè)施設(shè)備發(fā)生故障時，醫(yī)院應(yīng)具備一套緊急應(yīng)變程序可保護(hù)院內(nèi)的人員並儘速修復(fù)【工務(wù)】20.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（6評分項）2.5.2.1設(shè)有專人或部門統(tǒng)籌醫(yī)療儀器之採購及管理【工務(wù)】【補給】2.5.2.2確實執(zhí)行醫(yī)療儀器及相關(guān)材料定期檢查、校正作業(yè)，並有檢查紀(jì)錄可查【工務(wù)】2.5.2.3對輻射物質(zhì)之裝置、使用、棄置應(yīng)定期檢查合格【核醫(yī)輻委會】2.5.3.1人力配置適當(dāng)【營養(yǎng)】2.5.3.2營養(yǎng)相關(guān)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)完備，安全衛(wèi)生管理良好【營養(yǎng)】2.5.3.3瞭解住院病人之進(jìn)食情況，儘量符合其基本需求【營養(yǎng)】21.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（5評分項）2.5.4.1訂定明確適當(dāng)?shù)陌踩芾順I(yè)務(wù)內(nèi)容及範(fàn)圍【政風(fēng)】2.5.4.2制定醫(yī)院門禁管制之相關(guān)規(guī)定【擬簽請長官裁示】2.5.5.1主管機(jī)關(guān)的檢查紀(jì)錄、醫(yī)院改善措施及結(jié)果，應(yīng)有紀(jì)錄可查【勞安】【總務(wù)】2.5.5.2置有專人負(fù)責(zé)廢水、廢棄物處理，並訂有相關(guān)處理程序【勞安】【總務(wù)】2.5.5.3實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物【勞安】【總務(wù)】22.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（5評分項）2.6.1.1設(shè)有專人負(fù)責(zé)物料採購及管理【補給】2.6.1.2訂定明確之物料採購、使用、庫存、供應(yīng)等相關(guān)作業(yè)流程【補給】2.6.1.3依據(jù)各部門實際業(yè)務(wù)需求，編製物料採購計畫及預(yù)算【補給】2.6.2.1制定物料盤點制度，盤點各部門之物料品項，核對物料清單，以妥善估算管理物料需求【補給】2.6.2.2訂定合理之物料供應(yīng)辦法【補給】23.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（6評分項）2.7.1.1訂定外包業(yè)務(wù)管理辦法【擬簽請長官裁示】2.7.2.1外包人員應(yīng)具備工作相關(guān)專業(yè)證照或資格條件，人力素質(zhì)適當(dāng)【擬簽請長官裁示】2.7.2.2外包業(yè)務(wù)內(nèi)容及範(fàn)圍適當(dāng)，不影響醫(yī)療品質(zhì)並納入統(tǒng)一管理【擬簽請長官裁示】2.8.1.1建立醫(yī)療糾紛處理機(jī)制【社工】2.8.1.2有適當(dāng)之院內(nèi)補助互助辦法或投保醫(yī)院賠償責(zé)任保險【社工】2.8.1.3對於醫(yī)療糾紛之避免及改進(jìn)措施，應(yīng)定期對員工實施教育訓(xùn)練【社工】24.第二章合理的醫(yī)院經(jīng)營管理（7評分項）必2.9.1.1建立醫(yī)院危機(jī)管理機(jī)制【政風(fēng)】【總務(wù)】【醫(yī)企】2.9.1.2對發(fā)生之危機(jī)事件能確實檢討並有效改善【政風(fēng)】【總務(wù)】【醫(yī)企】2.9.2.1設(shè)置大量傷患緊急應(yīng)變處理小組與健全指揮系統(tǒng)【急診】必2.9.2.2訂定符合醫(yī)院需要之緊急災(zāi)難應(yīng)變計畫及作業(yè)程序【總務(wù)】2.9.2.3依緊急災(zāi)難應(yīng)變計畫，每年至少實際演習(xí)乙次，俾使同仁熟悉應(yīng)變措施

【總務(wù)】2.9.2.4因應(yīng)休假及夜間突發(fā)之大量傷患或災(zāi)害，應(yīng)建制緊急召回院外醫(yī)院同仁返院處理急難之機(jī)制【急診】2.9.2.5醫(yī)院應(yīng)儲備或能及時取得處理緊急事件、流行病及災(zāi)難所需的醫(yī)療用品、通訊器材及其他資源【補給】【資訊】25.第七章舒適的醫(yī)療環(huán)境及照護(hù)（5評分項）7.1.1.1提供便捷之病人就醫(yī)流程、方便之一般諮詢、指標(biāo)、推送病人等服務(wù)【社工】7.1.1.2第一線工作人員言語親切及儀態(tài)端莊，主動服務(wù)並不定期考核【醫(yī)企】7.1.1.3對櫃檯工作同仁定期實施接待禮儀訓(xùn)練【醫(yī)企】7.1.2.1工作人員均配戴名牌或職員證【人事】7.1.2.2應(yīng)有標(biāo)示介紹主要部門負(fù)責(zé)人姓名，並有系統(tǒng)介紹主治醫(yī)師姓名及其專長經(jīng)歷，方便病人詢問【醫(yī)企】26.第七章舒適的醫(yī)療環(huán)境及照護(hù)（4評分項）7.1.3.1在必經(jīng)的場所應(yīng)設(shè)置易於瞭解之樓層配置圖或樓層平面圖【工務(wù)】7.1.3.2利用公告欄提供醫(yī)院訊息、醫(yī)療新知或規(guī)定，其內(nèi)容應(yīng)定期更新與有效管理，並善用網(wǎng)站公佈醫(yī)院各種資訊、衛(wèi)教及掛號服務(wù)【醫(yī)企】【社工】【護(hù)理】7.1.4.1對醫(yī)院各項診療作業(yè)等候時間的狀況定期進(jìn)行分析與檢討，並採取措施確保合理的病人等候時間【醫(yī)品】7.1.4.2應(yīng)準(zhǔn)時開診，應(yīng)診醫(yī)師請假或請他人代診時，應(yīng)及早周知【人事】【醫(yī)企】27.第七章舒適的醫(yī)療環(huán)境及照護(hù)（6評分項）7.2.1.1於諮詢服務(wù)場所提供病人說明或指引【社工】7.2.1.2設(shè)置專人提供諮詢服務(wù)【社工】【護(hù)理】7.2.1.3諮詢會談場所應(yīng)考量病人隱私【社工】【護(hù)理】7.2.2.1應(yīng)提供病人或家屬於經(jīng)濟(jì)上、社會上、心理上等諮詢服務(wù)【社工】7.2.2.2就諮詢內(nèi)容協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)工作人員共謀解決或?qū)で髤f(xié)助【社工】7.2.2.3諮詢事項與處理結(jié)果均應(yīng)記錄、建檔並定期分析報告【社工】28.第七章舒適的醫(yī)療環(huán)境及照護(hù)（8評分項）7.4.1.1明確的醫(yī)院周邊交通路線及合理的停車規(guī)劃【總務(wù)】7.4.1.2提供訪客方便之用餐、購物環(huán)境或相關(guān)資訊【營養(yǎng)】7.4.1.3院內(nèi)公用電話的設(shè)置位置及數(shù)量適當(dāng)【資訊】7.4.1.4院內(nèi)應(yīng)有無障礙措施，並符合法令規(guī)定【工務(wù)】7.6.3.1確實施行院內(nèi)清潔工作，並定期消毒除蟲【總務(wù)】7.6.3.2各部門落實整潔維護(hù)【總務(wù)】7.6.3.3院內(nèi)有適當(dāng)之美化佈置【總務(wù)】7.6.3.4確保院區(qū)為無菸害環(huán)境【家醫(yī)】【總務(wù)】29.第八章人力素質(zhì)及品質(zhì)促進(jìn)（5評分項）8.1.1.1設(shè)置人事管理專責(zé)單位，人事制度健全【人事】8.1.1.2醫(yī)院依其所提供的醫(yī)療服務(wù)聘任合格人員，依法登錄其專業(yè)證照，並制定員工職務(wù)說明書【人事】8.1.1.3制定明確之員工招募辦法且執(zhí)行合宜【人事】8.1.1.4依據(jù)明確合理的人事評核制度，執(zhí)行院內(nèi)員工之評核【人事】8.1.1.5傾聽員工心聲或建立其申訴管道，進(jìn)行員工滿意度調(diào)查，增進(jìn)溝