兒童安全合理用藥

會計學(xué)1兒童安全合理用藥主要內(nèi)容兒童生理特點和用藥需求兒童用藥存在的問題及產(chǎn)生的原因兒童合理安全用藥建議兒童常見疾病特點和合理用藥（舉例說明）第1頁/共48頁兒童生理特點兒童處在不斷的生長發(fā)育階段，不同年齡段機體各系統(tǒng)、器官的功能尚未成熟和完善，對藥物的吸收、代謝、分布、排泄差別很大，而且在不同的年齡段對藥物的反應(yīng)也不一樣。因此，兒童用藥更應(yīng)慎之又慎，并盡量實行合理用藥監(jiān)測，以保證兒童安全、合理、有效、方便用藥第2頁/共48頁4新生兒期：出生以后28天內(nèi)2.嬰兒期：＜1歲3.幼兒前期/書-幼兒期：1-3歲4.幼兒期/書-學(xué)齡前期：3-6歲5.童年期/書-學(xué)齡期女:7-11/12男:7-13/146.青春期/少年期兒科用藥對象:按解剖生理特點分期第3頁/共48頁兒童藥代動力學(xué)特點吸收：胃腸排空慢、腸管相對長、腸壁薄、通透性高分布：蛋白比例低，尤其是白蛋白，使藥物游離型增加。血腦屏障差，容易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝：酶系統(tǒng)發(fā)育不全，缺乏或活性低。排泄：泌尿系統(tǒng)發(fā)育不成熟，腎血流量和腎小球濾過率低。第4頁/共48頁兒童藥代動力學(xué)特點新生兒皮膚粘膜相對面積大于成人或年長兒，且皮膚角質(zhì)層薄，粘膜嬌嫩，有些外用藥透皮吸收較多引起全身性不良反應(yīng)；如地塞米松軟膏；脂溶性藥物第5頁/共48頁用藥需求—藥物治療藥物治療是兒科治療學(xué)的基本方法，明確診斷后就要運用所學(xué)知識，根據(jù)患兒情況與病情選好藥，用好藥。合理用藥是藥物治療中面臨的普遍問題，隨著循證醫(yī)學(xué)（Evidence-besedMedicin）和循證藥學(xué)（Evidence-besedParmacy）概念的引入，人們對合理用藥的看法也在不斷提高之中。

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兒童用藥存在的問題

1、適合不同年齡階段需要的專用藥物制劑品種與規(guī)格太少，兒童被迫用成人藥2、小兒生理機能發(fā)育不成熟，對藥物易感性高，易受藥害，影響生長發(fā)育3、小兒用藥依從性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力與表達能力，被動用藥。濫用藥物現(xiàn)象較成人突出4、專屬的兒科藥學(xué)資料不足(如小兒藥物治療濃度范圍),新藥上市往往缺乏必要的兒科臨床試驗資料第7頁/共48頁兒童用藥存在的問題兒童用藥的使用說明不規(guī)范：兒童臨床常用藥和市場上的常見藥品中，藥品說明書關(guān)于兒童用藥的用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項幾乎沒有特別說明某醫(yī)院兒科常用藥品的說明書中，兒童用藥的用法用量標(biāo)注率為69.42％，注意事項標(biāo)注率為52.07％，藥代動力學(xué)標(biāo)注率為4.96％第8頁/共48頁兒童用藥存在的問題未經(jīng)許可的或超藥品說明書規(guī)定的用藥：在全世界都普遍，如阿奇霉素（16歲以下患者使用本品的安全性尚不清楚）兒童藥物的不良反應(yīng)多：缺乏GCP結(jié)果，臨床用藥的復(fù)雜性以及兒童自身對不良反應(yīng)不能主觀表達，容易被忽視或誤判而引起傷害，甚至產(chǎn)生藥源性疾病第9頁/共48頁兒童合理安全用藥的建議適用于兒童的專用藥品，“量身定制”開發(fā)兒童用藥的新品種、新劑型善意的“兒童酌減”應(yīng)該被更確切的詞義所替代，使其具有可操作性，做到“減”得容易、“減”得準(zhǔn)確、“減”得安全?。第10頁/共48頁兒童合理安全用藥的建議政府方面：可增加對兒童藥品生產(chǎn)和應(yīng)用的規(guī)定，通過專利和市場保護來激勵研究和開發(fā)兒童專用藥品，解決兒童用藥使用說明書中的問題政府要通過醫(yī)院、科研單位和企業(yè)建立兒童用藥不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)，積累兒童用藥的信息和數(shù)據(jù)第11頁/共48頁兒童合理安全用藥的建議醫(yī)藥企業(yè)方面應(yīng)研制適合兒童使用的劑型：滴劑、片劑、干混懸液、分散片、緩釋或控釋、透皮吸收劑、如小兒退熱貼和小兒腹瀉貼、退熱栓第12頁/共48頁兒童合理安全用藥的建議醫(yī)院方面：應(yīng)開展兒科藥物的主動監(jiān)測兒童醫(yī)院應(yīng)開展用藥咨詢工作：提高患兒家長合理用藥的意識，糾正用藥失誤臨床方面：醫(yī)生在為患兒治療時應(yīng)謹慎用藥，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告，有效處理兒科藥師掌握兒童用藥特點，正確指導(dǎo)患兒用藥，爭取做到讓醫(yī)者省心、讓患者放心?第13頁/共48頁兒科合理用藥的要求獲得最佳臨床治療效果，即最大限度地發(fā)揮藥物的治療作用最低的藥物不良反應(yīng)，即最大限度地避免或減少藥物的不良反應(yīng)最經(jīng)濟的藥物利用，包括藥物資源與費用第14頁/共48頁16兒科合理用藥原則

選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型

個體化給藥及監(jiān)測慎用引起兒童特有不良反應(yīng)的藥物第15頁/共48頁17一、選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物

新生兒慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸

2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物

如氟喹諾酮類影響幼小動物軟骨發(fā)育，兒童禁用對藥物的敏感性與成人不同

敏感-各種興奮劑、阿片類、利尿劑等 不敏感-中樞鎮(zhèn)靜劑、阿托品、洋地黃等慎用或禁用有明顯毒性的藥物用前仔細閱讀藥品說明書第16頁/共48頁18二、確定劑量Ⅰ按年齡折算Ⅱ按體重計算Ⅲ按體表面積計算Ⅳ按藥動學(xué)參數(shù)四種方法較科學(xué)

方法基本思路：以成人劑量為標(biāo)準(zhǔn)進行換算，未考慮各種藥物在小兒體內(nèi)的藥效學(xué)和藥動學(xué)特點，也沒有考慮小兒自身的一些生理功能特點，特別是新生兒用藥的特有反應(yīng)，使用時應(yīng)綜合考慮。較常用第17頁/共48頁19用藥劑量簡易計算式：嬰兒劑量＝[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)兒童劑量＝[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)方法Ⅰ按年齡折算月齡或年齡成人劑量分數(shù)月齡或年齡成人劑量分數(shù)新生兒1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4

劑量偏小，個體差異大，不同藥物－根據(jù)說明書而定第18頁/共48頁20方法Ⅱ按體重計算體重計算方法：≤1歲：

1-3m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.74-6m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.67-12m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.5>1歲：體重(kg)=實足年齡×2＋8臨床實際計算方法兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說明書提供

兒童劑量=成人體重成人劑量×兒童體重第19頁/共48頁21

D兒童＝d/m2兒童×兒童體表面積

D兒童＝d/m2成人×兒童體表面積/1.7 體表面積計算方法：

體表面積(m2)=0.035×體重(kg)＋0.1

——≤30kg 體重＞30kg，體表面積增加0.1m2/每增加5kg（書表9－4各月齡、年齡兒童體重與體表面積換算表）方法Ⅲ按體表面積計算第20頁/共48頁22三種劑量計算方法的比較患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達39.8℃來院，既往有高熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說明書給定兒童劑量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人劑量100-200mg/d，試用三種方式計算并比較給藥劑量。按年齡計算：

0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg按體重計算：100(200)*12/50=24(48)mg按體表面積計算：(12*0.035+0.1)*125=65mg按說明書給定兒童劑量計算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果計算的用藥劑量超過成人規(guī)定劑量，則兒童實際用量不能超過成人使用劑量第21頁/共48頁23三、選擇給藥途徑

常用給藥途徑——口服給藥：液體制劑注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，皮下注射慎用經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療 給藥途徑選擇依據(jù)——病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥第22頁/共48頁24四、選擇藥物劑型

常用藥物劑型

——口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等

劑型選擇的依據(jù)

——盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不便或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴格按照兒童用量進行準(zhǔn)確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)第23頁/共48頁25五、個體化給藥及監(jiān)測

藥物監(jiān)測－用藥后療效與ADR觀察意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停第24頁/共48頁喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等:影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育。氨基糖苷類藥物：急性腎功能衰竭，聽力受到損壞。磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物：兒童泌尿系統(tǒng)損壞。阿司匹林：影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征。胃復(fù)安：引起兒童錐體外系反應(yīng)。如果沒有正確的用藥指導(dǎo)，不可隨意給兒童用藥。細胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等：生殖系統(tǒng)受到影響。六、慎用引起兒童特有不良反應(yīng)的藥物第25頁/共48頁兒童常見疾病特點和合理用藥上呼吸道感染（病毒感染的處理）熱性驚厥（如何準(zhǔn)確處理）腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）抗生素和益生菌的應(yīng)用營養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用第26頁/共48頁定義：即急性上呼吸道感染，簡稱上感，是由病毒或細菌引起的鼻、咽、喉部急性炎癥的疾病，俗稱感冒、傷風(fēng)分類：普通感冒流行性感冒(流感）感冒的概念與分類第27頁/共48頁胡亞美.諸福棠實用兒科學(xué).M.北京.人民衛(wèi)生出版社.2002.1168￥普通感冒的病因病原體病毒鼻病毒、冠狀病毒：癥狀多在鼻部；最常見柯薩奇病毒、?？瞬《荆罕茄什垦装Y流感、副流感病毒腺病毒等細菌僅為原發(fā)性上呼吸道感染的10%第28頁/共48頁解熱鎮(zhèn)痛藥物布洛芬對乙酰氨基酚阿司匹林：僅限于風(fēng)濕熱，川崎病等免疫疾病尼美舒利：限制使用，肝腎損傷第29頁/共48頁商品名通用名生產(chǎn)廠家撲熱息痛布洛芬金剛烷胺咖啡因撲爾敏人工牛黃偽麻黃堿右美沙芬泰諾酚麻美敏混懸液上海強生++++祺爾百服嚀氨麻美敏口服溶液上海施貴寶++++小兒氨酚烷胺顆粒利寶華北制藥++++小兒氨酚黃那敏顆粒保寶康華北制藥+++臣功再欣復(fù)方鋅布顆粒劑南京臣功制藥++愛德兒康雙撲偽麻山西皇城相府藥業(yè)+++常用兒童感冒咳嗽藥第30頁/共48頁常用口服退熱藥物---標(biāo)準(zhǔn)指南建議＜3個月嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱(Ⅳ)3個月以上兒童體溫≥38.5℃和(或)出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑(Ⅳ)體溫＜38.5℃，最好不用藥物降溫；對嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法：先用布洛芬10mg·kg，4h后用對乙酰氨基酚15mg·kg先用對乙酰氨基酚12.5mg·kg，4h后用布洛芬5mg·kg，每4h交替使用，療程均不超過3天。中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標(biāo)準(zhǔn)版)及簡化版中國循證兒科雜志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310第31頁/共48頁常用口服退熱藥物---標(biāo)準(zhǔn)指南建議對嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法，療程不超過3d?；純旱脱萘肯掠貌悸宸彝藷嵩黾幽I功能損害機會；發(fā)生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險有所增加。服藥注意事項：劑量、間隔、服藥時間（劑型）高碳水化合物食物，延緩吸收第32頁/共48頁解熱鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項屬對癥治療，診斷不明者慎用避免同時使用多種藥物，可以交替使用，常用布洛芬和對乙酰氨基酚每隔4-6小時一次交替使用一般不推薦注射制劑不可濫用激素退熱，除非有嚴重炎癥反應(yīng)（T＞41℃）第33頁/共48頁熱性驚厥特點:2-3歲以下嬰幼兒，急性起病，發(fā)熱24小時內(nèi)出現(xiàn)驚厥發(fā)作，抽搐前后小兒一般狀態(tài)良好。治療原則：止驚、降溫、吸氧、保護臟器功能，鑒別診斷第34頁/共48頁高熱抽搐的處理1、止驚：安定0.3mg/kg/次，iv；魯米那3-5mg/kg/次，im.2、降溫：溫水擦浴、冰鹽水混合保留灌腸。3、開放靜脈通路，10%GS50ml維持。4、吸氧。第35頁/共48頁高熱抽搐的處理5、心電監(jiān)護。6、全面體格檢查。7、查血常規(guī)。8、酌情使用抗生素或抗病毒藥物。9、抽搐時間＞15分鐘或反復(fù)抽搐者酌情給予20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。10、清醒后口服布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被涌诜?。?6頁/共48頁常用腹瀉藥物的使用思密達：Smecta濃度要求：3g/50ml水與飯及其它藥物間隔30分鐘，餐前服用消旋卡多曲：用于1月以上嬰兒和兒童的急性腹瀉，必要時給予口服補液或靜脈補液。益生菌類：媽咪愛、金雙歧、培菲康，與抗生素間隔服用服用抗生素時，選擇滅活的益生菌更有效。（嗜酸乳桿菌散，樂托爾）第37頁/共48頁營養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用某些鈣制劑、鐵制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑以及注射丙種球蛋白增強免疫力不合理使用大量營養(yǎng)滋補品，因含激素或類激素物質(zhì)，過多會造成內(nèi)分泌功能紊亂，形成早熟或影響發(fā)育魚肝油攝入過多，可致使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高，引起發(fā)燒、厭食、煩躁第38頁/共48頁營養(yǎng)制劑的不合理應(yīng)用維生素C服用過多，可出現(xiàn)乏力、血小板增多、腸蠕動亢進、消化不良、皮疹、蕁麻疹、水腫以及情緒不安等，還可誘發(fā)尿路結(jié)石、脆骨癥。小兒補充維生素E要謹慎，因其可使壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率增高。補鋅也應(yīng)慎重選擇劑量，過量易引起缺鐵性貧血，鋅含量測定較低時才能適量補鋅。丙種球蛋白當(dāng)成補藥不合理使用第39頁/共48頁中成藥的不合理應(yīng)用中藥成分復(fù)雜，其注射劑與其它藥品配伍時容易引起pH值、色澤改變和發(fā)生沉淀等變化，應(yīng)慎用，尤其是嬰幼兒。板藍根顆粒預(yù)防小兒感冒，過量使用會造成消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的ADR，嚴重時可引起過敏性休克甚至危及生命。穿琥寧作為清熱解毒的藥物可致小兒高熱寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)紺，尿潴留也已有報道。夏枯草、菊花、魚腥草等中藥中含有鞣質(zhì)、生物堿、苷類以及無機鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負擔(dān)及損害。六神丸中含有蟾酥可引起惡心、嘔吐、驚厥等癥狀。牛黃解毒片長時間服用可引起白細胞減少等