經(jīng)典之肥胖患者的麻醉

重度肥胖患者的麻醉精選ppt產(chǎn)科痛【環(huán)球網(wǎng)綜合報(bào)道】據(jù)英國《每日郵報(bào)》2月28日?qǐng)?bào)道，美國得克薩斯州弗蘭克斯頓38歲的男子詹姆斯是一名病態(tài)肥胖癥患者，體重達(dá)750磅(約340千克)。精選ppt何謂肥胖肥胖這個(gè)詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個(gè)人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時(shí)，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束。肥胖的開始。精選ppt精選ppt精選ppt多數(shù)藥物劑量均從正常人群的體重作為用藥劑量，但肥胖人群則須考慮體重構(gòu)成比與心輸出量及區(qū)域血流改變對(duì)用藥劑量計(jì)算的影響。為在此類特殊人群合理用藥，減少個(gè)體差異，除了總體重(totalbodyweight，TBW)外，常用于用藥劑量計(jì)算尚有理想體重(idealbodyweight，IBW)、體表面積(bodysurfacearea，BSA)及瘦體重leanbodyweight，LBw)。精選pptLemmens等在研究中發(fā)現(xiàn)，病態(tài)肥胖患者假膽堿酯酶數(shù)量與細(xì)胞外液量均增加，使去極化肌松藥琥珀酰膽堿的肌松效應(yīng)相對(duì)減弱，給藥應(yīng)以總體重計(jì)算其用藥劑量，按總體重1mg/kg給藥肌松效應(yīng)與插管條件，優(yōu)于IBW（理想體重）。LemmensHJ．BrodskyJB．Thedoseofsueeinylcholineinmorbidobesity．AnesthAnalg，2006，102(2)：438-442．精選ppt丙泊酚具有高脂溶性，血漿分布至外周組織快，增加肥胖患者表觀分布容積，并延長其消除半衰期。給肥胖患者持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，隨著體重的增加，表觀分布容積和清除率亦隨之增加Cortinez等研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者按TBW維持給藥丙泊酚清除參數(shù)率優(yōu)于FFM（去脂體重）、LBW等，表明丙泊酚維持給藥應(yīng)按TBW給藥。CortinezLI，AndersonBJ，PennaA，eta1．Influenceofobesityonpropofolharmaeokinetics：derivationofapharmaeokinetiemodel．BrJAnaestll，2010，105(4)：448．456．精選ppt結(jié)論病態(tài)肥胖患者需要考慮多種麻醉藥物的藥效與藥代動(dòng)力學(xué)的改變，心輸出量的增加、局部血流的變化及脂肪組織與瘦組織的增多均會(huì)影響麻醉藥特性。此外，使阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率增加。精選ppt結(jié)論因此，病態(tài)肥胖患者給藥時(shí)須考慮除了TBW以外的劑量計(jì)算方式，按TBW給藥導(dǎo)致劑量過大，而按IBW給藥則達(dá)不到治療劑量。為避免肌松藥術(shù)后殘余作用，非去極化肌松藥按IBW（理想體重）給藥較合適，而大多數(shù)的靜脈麻醉藥(包括阿片類藥物)適于按LBW（瘦體重）給藥。精選ppt各種體重計(jì)算方法IBW（理想體重）計(jì)算公式：IBW=22xH2，H為身高cm。FFM（無脂肪體重）精選ppt各種體重計(jì)算方法LBW(瘦體重)：LBW男＝1.10×體重－128×(體重kg/身高cm)2；LBM女＝1.07×體重－148×(體重kg/身高cm)2精選ppt與正常體重患者相比，接受手術(shù)的超重和中度肥胖患者的風(fēng)險(xiǎn)更低。體重過輕和病態(tài)肥胖患者死亡率和發(fā)病率最高。精選ppt肥胖病人的幾種病理狀態(tài)精選ppt一、診斷Diagnosis實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)－100〉10-15%肥胖〉15-20%明顯肥胖〉20-30%過度肥胖精選ppt一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）

BMI=體重（kg）/身高2（M2）20-25正常25-30低度危險(xiǎn)30-35中度危險(xiǎn)35-40高度危險(xiǎn)〉40超高危險(xiǎn)精選ppt二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖2、繼發(fā)性肥胖3、家族性肥胖精選ppt三、病理生理改變PathophysiologicAlteration精選ppt肥胖主要引起的病生改變主要是1，血流動(dòng)力學(xué)改變2，呼吸系統(tǒng)問題精選ppt血流動(dòng)力學(xué)的改變血容量左心室高血壓右心室冠心病體位精選ppt呼吸改變機(jī)械變化順應(yīng)性變化（胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降）肺改變精選pptPickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）主要表現(xiàn)：紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運(yùn)動(dòng)受限-胸部相對(duì)固定-胸廓順應(yīng)性下降。2，脂肪堆積-膈肌上抬上下移動(dòng)范圍減少精選pptPickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注）

主要加重因素：體位手術(shù)精選ppt肺改變肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC（呼氣儲(chǔ)量）下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥精選ppt其它系統(tǒng)脂肪肝膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān)對(duì)胰島素作用有對(duì)抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高精選ppt四、術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation精選ppt訪視Interview術(shù)前評(píng)價(jià)和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評(píng)估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)的重要性精選ppt術(shù)前檢查

血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、ECG，胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲆埠苡幸饬x肺功能檢查包括坐位及仰臥位多核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥精選ppt術(shù)前用藥術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的H2受體阻滯劑應(yīng)用cimitidine（西米替?。┚xppt體位對(duì)于仰臥位的耐受力低仰臥位時(shí)相對(duì)于肥胖病人氧耗量顯著增加避免壓迫下腔靜脈可通過手術(shù)臺(tái)輕度相左傾斜或病人下面放一楔狀物精選ppt五、麻醉處理Anestheticmanagement精選ppt局部麻醉還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻一起聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見精選ppt全身麻醉誘導(dǎo)和插管1快速去氮給氧插管2環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4用Etco2來證明氣管插管成功精選ppt全身麻醉吸入麻醉藥1主要危險(xiǎn)在于吸入麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無機(jī)離子2氟烷最好不用3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4七氟醚麻醉時(shí)，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5笑氣精選ppt全身麻醉肌松藥1琥珀膽堿:應(yīng)根據(jù)體重計(jì)算1.2-1.5mg/Kg2卡肌寧:按總體重給藥3維庫溴銨:按非脂肪體重給藥4潘庫溴銨:按總體重給藥精選ppt全身麻醉控制呼吸1）分鐘通氣量可達(dá)70-80ml/Kg2）每分通氣是根據(jù)Etco2來調(diào)整3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。精選ppt術(shù)中輸液肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60%手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長了手術(shù)。精選ppt總結(jié)Summary五危險(xiǎn)、四困難、四要求精選ppt五危險(xiǎn)仰臥位頭低位有危險(xiǎn)無