氣管插管病人氣道管理

氣管插管病人氣道管理的新進(jìn)展

重癥監(jiān)護(hù)小組

整理課件人工氣道管理范疇人工氣道的建立咽部氣道、喉罩導(dǎo)氣管（LMA)、聯(lián)合氣管插管（combitube)氣管插管、氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺困難氣管插管人工氣道的維護(hù)--安全性、有效性人工氣道的固定人工氣道的凈化：分泌物的清除和防止返流人工氣道的溫濕化感染和非感染相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理人工氣道的撤離整理課件氣管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm導(dǎo)管尖端在氣管的中段,距隆突2-3cm經(jīng)口氣管插管門(mén)齒刻度22±2cm經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度27±2cm整理課件檢查氣管插管位置的方法聽(tīng)診:聽(tīng)診胸部和上腹部,確定插管在氣管還是食道。觀察:雙側(cè)胸部膨脹是否一致,氣管插管內(nèi)是否有冷凝濕化氣。

ETCO2監(jiān)測(cè):當(dāng)無(wú)ETCO2波形或呼出CO2<5mmHg，表明插管在食道。SPO2監(jiān)測(cè):SPO2濃度升高,表明插管在氣管內(nèi)。胸片:插管尖端應(yīng)位于隆突之上,氣管中央位置或主動(dòng)脈弓水平。整理課件氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法整理課件繩帶整理課件彈力固定帶固定法整理課件整理課件膠布整理課件支架固定法整理課件氣囊的管理氣囊的位置：插管末端上3cm作用:1.保證所有氣體進(jìn)入肺部

2.固定插管整理課件經(jīng)口氣管插管整理課件氣囊的管理導(dǎo)管氣囊對(duì)氣管黏膜的損傷主要取決于氣囊內(nèi)壓力及氣管黏膜的灌注壓。正常成人氣管黏膜的毛細(xì)血管灌注壓力約為30cmH2O文獻(xiàn)報(bào)道：氣管黏膜受壓的壓力超過(guò)30cmH2O會(huì)使氣管黏膜血流中斷、黏膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂。整理課件氣囊的種類(lèi)低容量高壓氣囊高容量低壓氣囊等壓氣囊整理課件氣囊的管理低壓大容量：目前最常使用。因其充盈后呈圓柱形，與氣管黏膜接觸面積明顯增大，故單位面積上的壓力減少，壓強(qiáng)降低。但充氣壓力過(guò)大同樣損傷氣道黏膜。一般充氣后囊內(nèi)壓多不超過(guò)25cmH2O。整理課件氣囊的管理最小漏氣技術(shù)(MLT)：指氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。操作:1.將聽(tīng)診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。

2.然后抽出氣體,從0.1ml開(kāi)始,直到吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止。整理課件氣囊的管理最小閉合容量技術(shù)(MOV)：指氣囊充氣后,在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。操作:1.同MLT。2.抽出0.5ml氣體,可聞及少量漏氣聲。3.再注氣,直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。

整理課件氣囊的管理最小漏氣技術(shù)(MLT)的優(yōu)點(diǎn):可以減少潛在的氣道損傷(與MOV相比)。缺點(diǎn):易發(fā)生誤吸,對(duì)潮氣量有影響,較易發(fā)生導(dǎo)管移位,氣囊上氣管黏膜干燥。最小閉合容量技術(shù)(MOV)的優(yōu)點(diǎn):不易發(fā)生誤吸,不影響潮氣量,有助于導(dǎo)管固定。缺點(diǎn):比MLT易發(fā)生氣道損傷。整理課件氣囊的管理不論使用MLT或MOV氣囊壓力一定要保持在25cmH2O。整理課件氣囊的管理采用專(zhuān)用套囊測(cè)壓計(jì)dangersafe整理課件氣囊的管理定期放氣囊的問(wèn)題

目前不主張定期放氣理由:1.有資料提示：氣囊放氣后1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細(xì)管血流也難以恢復(fù)，不能緩解氣管壁的壓力，還有增加誤吸和低氧血癥的危險(xiǎn)。

2.尤其對(duì)病情重，允許氣囊放氣和呼吸機(jī)漏氣時(shí)間短的患者。但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要。整理課件氣道濕化正常時(shí),鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用,當(dāng)建立人工氣道后,吸入氣體繞開(kāi)了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和上呼吸道,只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥,其發(fā)生率達(dá)30-66%。整理課件濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過(guò)濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。鼻腔:溫度30-34℃，相對(duì)濕度80%-90%隆突:溫度37℃，RH達(dá)95%以上肺泡:溫度37℃，RH100%。整理課件氣道濕化不足的危害破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性細(xì)胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。整理課件過(guò)度濕化則可以造成濕化器溫度過(guò)高，可以引起氣道粘膜溫度過(guò)高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。如果吸入的氣體沒(méi)有加熱，但呼吸道給予大量水分，會(huì)由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過(guò)粘膜纖毛的清除能力。整理課件目前常用的氣道濕化方法蒸汽加溫加濕。恒溫濕化器：溫度32-370C，氣體相對(duì)濕度95%±。霧化吸入及給藥。吸濕性冷凝濕化器（人工鼻）。氣管內(nèi)滴入。整理課件蒸汽加溫加濕整理課件恒溫濕化器整理課件吸濕性冷凝濕化器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制，可循環(huán)呼出氣的熱和水分（呼出氣通常>350C，濕度100%），即吸收呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時(shí)釋放。整理課件氣管內(nèi)滴入的問(wèn)題臨床現(xiàn)狀:還在使用,濕化量24小時(shí)至少250ml文獻(xiàn)報(bào)道:不主張使用整理課件目前臨床常用的濕化液無(wú)菌蒸餾水0.9%氯化鈉0.45%氯化鈉2%碳酸氫鈉整理課件無(wú)菌蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng)，但刺激性較生理鹽水為強(qiáng)適宜分泌稠厚，量多，需要積極排痰的患者整理課件0.45%氯化鈉吸入后在氣道內(nèi)再濃縮,使之接近生理鹽水,對(duì)氣道無(wú)刺激作用,效果較為滿意整理課件0.9%氯化鈉0.9%氯化鈉進(jìn)入支氣管肺內(nèi),水分蒸發(fā)后,鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài),易引起支氣管肺水腫,不利于氣體交換.整理課件2%碳酸氫鈉可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。整理課件NS滴入問(wèn)題沒(méi)有證據(jù)表明吸痰前滴入生理鹽水有助于痰液的吸出吸痰前常規(guī)滴入生理鹽水可增加肺炎的幾率整理課件NS滴入問(wèn)題Musser,1992認(rèn)為鹽水滴入起源于機(jī)械通氣早期，由于氣道不能有效濕化，現(xiàn)在不需要了。有研究認(rèn)為鹽水和痰液即使劇烈搖晃也不能相混合，鹽水滴入導(dǎo)致咳嗽而使分泌物出來(lái)，但是咳嗽通常是無(wú)法控制的，導(dǎo)致粘膜損傷。整理課件NS滴入問(wèn)題一些研究者認(rèn)為常規(guī)滴入鹽水的方法應(yīng)該放棄，以避免因滴入鹽水導(dǎo)致的低氧血癥、顱內(nèi)壓增高迷走神經(jīng)刺激、肺不張、院內(nèi)獲得性肺炎，除非痰液非常粘稠或有痰栓時(shí)，如壓力在120mmHg時(shí)難以將分泌物吸出，可滴入5-10ml生理鹽水有研究發(fā)現(xiàn)未滴入鹽水的吸痰較滴入鹽水的吸痰有更好的氧飽和度整理課件濕化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。整理課件氣管內(nèi)吸痰目的：保持氣道通暢，清除氣道內(nèi)分泌物，獲得化驗(yàn)標(biāo)本。整理課件氣管內(nèi)吸痰吸痰的可能傷害：氣道損傷，吸痰導(dǎo)致低血氧水平，肺不張，高血壓，心律失常，顱內(nèi)壓增高。病人反應(yīng)吸痰可導(dǎo)致疼痛和焦慮。吸痰時(shí)機(jī)：按需吸痰，吸痰前必須進(jìn)行吸痰必要性的評(píng)估，不能進(jìn)行常規(guī)吸痰。只要可能，盡可能鼓勵(lì)病人自己咳痰。整理課件氣管內(nèi)吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度下降、肺部聽(tīng)診等。病人方面：主動(dòng)要求。整理課件吸痰管的選擇比氣管套管長(zhǎng)4-5cm。吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2,以避免氣道更大的負(fù)壓，減少氧分壓的下降。7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR整理課件吸痰時(shí)的微粒吸痰時(shí)濺出的微?？蛇_(dá)60±39cm(25-168cm)整理課件密閉式吸痰管

密閉式吸痰裝置可以避免吸痰時(shí)病人與呼吸機(jī)脫開(kāi)。保證吸痰時(shí)維持氧合和呼氣末增壓?？梢允褂?4小時(shí)。價(jià)值12-13美元。Craig等人研究報(bào)告密閉式吸痰可以減少吸痰時(shí)氧飽和度的下降，避免了預(yù)先給氧的必要。整理課件密閉式吸痰Deppe對(duì)84名插管病人進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)使用密閉式吸痰可以減少院內(nèi)獲得性肺炎。密閉式吸痰的效果與傳統(tǒng)吸痰無(wú)區(qū)別。密閉式吸痰的缺點(diǎn)包括吸痰時(shí)氣道負(fù)壓積累，可能增加費(fèi)用。整理課件整理課件吸痰的注意事項(xiàng)吸痰前后予100%氧1-2分鐘,吸痰前給氧可能會(huì)減少吸痰導(dǎo)致的低氧血癥。有些研究認(rèn)為吸痰前給氧和膨肺可能會(huì)減少吸痰導(dǎo)致的低氧血癥。一次吸痰時(shí)間<15秒,延長(zhǎng)一倍吸痰時(shí)間可使吸痰導(dǎo)致的氧分壓下降增加一倍。將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)再給負(fù)壓。吸痰前給氧技術(shù)的效果受病人個(gè)體狀況、吸痰持續(xù)時(shí)間、吸痰時(shí)負(fù)壓、吸痰管與插管直徑有關(guān)。整理課件膨肺有些病人會(huì)出現(xiàn)副作用，因此膨肺前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估。膨肺適用于顱內(nèi)壓增高、血管/心臟手術(shù)后、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。當(dāng)潮氣量大于900ml時(shí)病人主訴呼吸困難。使用呼吸機(jī)進(jìn)行膨肺或給氧較簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行操作可引起較少的血液動(dòng)力學(xué)改變，因此必要時(shí)應(yīng)采用呼吸機(jī)進(jìn)行膨肺和給氧。整理課件膨肺連續(xù)三次膨肺/吸痰操作可導(dǎo)致顯著的血液動(dòng)力學(xué)改變，包括平均動(dòng)脈壓，心輸出量和心率，因此次數(shù)應(yīng)限制。有些研究者認(rèn)為應(yīng)限制為2次。整理課件吸痰導(dǎo)致的創(chuàng)傷雖然吸痰導(dǎo)致?lián)p傷的研究主要在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但是研究者認(rèn)為經(jīng)常吸痰者有粘膜損傷的危險(xiǎn)。負(fù)壓:80-120mmHg。氣道損傷的發(fā)生直接與吸痰時(shí)氣管內(nèi)真空時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。在200mmHg壓力下持續(xù)吸痰10s或間斷吸痰10s均可引起輕度氣管損傷、潰瘍和壞死。整理課件痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)稀:吸痰后吸痰管無(wú)分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁