新員工理賠知識培訓(xùn)

2015年9月理賠服務(wù)介紹一理賠流程簡介二理賠實務(wù)三理賠特色服務(wù)編輯ppt理賠流程簡介

報案調(diào)度查勘定損核價單證收集理算核賠結(jié)案核損支付編輯ppt理賠流程簡介1、報案1.接到客戶報案后，用公司接報案話術(shù)詢問并記錄客戶報案信息，解答客戶疑問，指導(dǎo)客戶進行相應(yīng)處理。2.上門報案的，接待人員應(yīng)引導(dǎo)客戶向95590專線報案。2、調(diào)度3、查勘調(diào)度人員需在五分鐘內(nèi)通知查勘定損人員，并通過短信或其他方式告知客戶案件號、查勘定損人員相關(guān)信息。1.接受調(diào)度指令后，查勘人員應(yīng)了解保險信息和報案信息，及時聯(lián)系客戶，確定查勘地點和方式，約定查勘時間。按照公司規(guī)定需要現(xiàn)場查勘的，查勘人員應(yīng)攜帶查勘設(shè)備和相關(guān)理賠單證，在約定時間內(nèi)到達查勘地點，及時進行現(xiàn)場查勘；無需現(xiàn)場查勘或無法現(xiàn)場查勘的，應(yīng)及時給予客戶相應(yīng)處理意見。2.到達查勘地點后，查勘人員向客戶說明身份，按照公司有關(guān)規(guī)定開展查勘工作，協(xié)助客戶采取施救、保護措施，進行調(diào)查取證，出具索賠告知書，告知客戶后續(xù)理賠程序、所需索賠材料及注意事項。不能當場定損的，查勘人員應(yīng)與客戶約定定損時間和地點。查勘完成后，查勘人員應(yīng)及時將查勘信息錄入理賠系統(tǒng)。編輯ppt理賠流程簡介4、定損1、定損時，定損人員應(yīng)本著客觀、公正、合理的原則與客戶充分協(xié)商，準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議。定損完成后，定損人員應(yīng)將定損信息及時錄入理賠系統(tǒng)。2、定損人員可以向客戶推薦與公司建立合作關(guān)系的維修單位，但不得向客戶指定維修單位或通過設(shè)置附加條件變相指定維修單位，以保障客戶自由選擇維修單位的權(quán)利。推薦維修單位維修的，定損人員應(yīng)監(jiān)督維修質(zhì)量和工期，如出現(xiàn)問題應(yīng)及時協(xié)調(diào)解決。5、核價、核損6、人傷調(diào)查、定損、核損1、核價、核損人員應(yīng)及時對定損結(jié)果進行審核，回退定損的應(yīng)一次性說明原因，并指導(dǎo)定損人員進行后續(xù)處理。2、核價、核損通過后，定損人員應(yīng)及時出具損失確認書，由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應(yīng)明確告知客戶并予解釋說明。1.接到報案后，人傷調(diào)查人員應(yīng)了解傷者情況、傷情程度，跟蹤傷者治療過程，與傷者和醫(yī)療單位溝通治療方案，告知被保險人賠償標準及有關(guān)注意事項。2.被保險人與受害人之間進行損害賠償和解時，人傷調(diào)查人員應(yīng)主動為被保險人提供指導(dǎo)和幫助。被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，人傷調(diào)查人員應(yīng)主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。編輯ppt理賠流程簡介6、人傷調(diào)查、定損、核損3.接到人傷案件索賠材料后，人傷調(diào)查人員應(yīng)及時完成初核并錄入系統(tǒng)。如對索賠金額及相關(guān)資料存在異議，應(yīng)主動調(diào)查取證。4.人傷核損人員應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治的原則進行審核，需回退處理的一次性說明原因，并指導(dǎo)人傷調(diào)查人員進行后續(xù)處理。7、單證收集1.單證收集人員接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應(yīng)按照索賠告知書當場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)中應(yīng)注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。2.客戶索賠時需要提交保單正本或影印件的，如公司在客戶購買保險時僅提供電子保單，客戶可以提供電子保單驗證信息及相關(guān)證明作為憑證。3.接收客戶索賠材料后，單證收集人員應(yīng)及時將索賠材料掃描、上傳理賠系統(tǒng)（對此不作要求的案件除外），并提交理算。4.需要客戶補充提供索賠材料的，單證收集人員在收到理算、核賠人員通知后應(yīng)及時一次性通知客戶補充提供。5.客戶提供索賠材料齊全的，單證收集人員應(yīng)在理賠系統(tǒng)記錄或者由理賠系統(tǒng)自動記錄索賠材料齊全的時間。編輯ppt理賠流程簡介8、理算、核賠1.需要客戶補充提供索賠材料的，理算、核賠人員應(yīng)一次性提出，交由單證收集人員通知客戶補充2.收到客戶的賠償請求后，理算、核賠人員應(yīng)當及時對是否屬于保險責任作出核定，并將結(jié)果通知客戶。初步核定不屬于保險責任的，應(yīng)按照拒賠管理相關(guān)規(guī)定履行審批手續(xù)。最終核定不屬于保險責任的，應(yīng)及時向客戶發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，退還相關(guān)索賠材料，有證據(jù)確認屬于欺詐、騙賠案件的除外3.對索賠資料齊全、無異議的案件，及時完成理算工作4.核賠人員應(yīng)及時對賠償結(jié)果進行核定，回退處理的應(yīng)一次性說明原因，并指導(dǎo)相關(guān)人員進行后續(xù)處理9、支付、結(jié)案1.核賠通過后，支付人員應(yīng)及時支付賠款。無法在規(guī)定時間內(nèi)支付賠款的，相關(guān)人員應(yīng)主動聯(lián)系客戶說明情況。2.賠款支付后，支付人員應(yīng)通過電話、短信等方式告知客戶3.因客戶銀行賬戶信息不準確造成付款不成功的，支付人員應(yīng)及時督促相關(guān)人員聯(lián)系客戶修改銀行賬戶信息4.支付成功后，由系統(tǒng)自動結(jié)案或結(jié)案人員應(yīng)及時進行結(jié)案，編輯ppt理賠實務(wù)交強險限額被保險人有責死亡傷殘賠償限額為110000元醫(yī)療費用賠償限額為10000元財產(chǎn)損失賠償限額為2000元被保險人無責死亡傷殘賠償限額為11000元醫(yī)療費用賠償限額為1000元財產(chǎn)損失賠償限額為100元編輯ppt理賠實務(wù)交強險分項死亡傷殘1.喪葬費2.死亡賠償金3.受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費用4.殘疾賠償金5.殘疾輔助器具費6.護理費7.康復(fù)費8.交通費9.被扶養(yǎng)人生活費10.住宿費11.誤工費12.被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔的精神損害撫慰金醫(yī)療費用1.醫(yī)療費2.診療費3.住院費4.住院伙食補助費5.必要的、合理的后續(xù)治療費6.整容費7.營養(yǎng)費財產(chǎn)損失所有物損損失編輯ppt理賠實務(wù)交強險墊付與追償

對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)墊付。對于其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償。（一）駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格的；（二）駕駛?cè)俗砭频模唬ㄈ┍槐ｋU機動車被盜搶期間肇事的；（四）被保險人故意制造交通事故的。對于墊付的搶救費用，保險人有權(quán)向致害人追償。編輯ppt理賠實務(wù)交強險責任免除（一）因受害人故意造成的交通事故的損失；

（二）被保險人所有的財產(chǎn)及被保險機動車上的財產(chǎn)遭受的損失；（三）被保險機動車發(fā)生交通事故，致使受害人停業(yè)、停駛、停電、停水、停氣、停產(chǎn)、通訊或者網(wǎng)絡(luò)中斷、數(shù)據(jù)丟失、電壓變化等造成的損失以及受害人財產(chǎn)因市場價格變動造成的貶值、修理后因價值降低造成的損失等其他各種間接損失；（四）因交通事故產(chǎn)生的仲裁或者訴訟費用以及其他相關(guān)費用。編輯ppt理賠實務(wù)無責代賠（一）適用條件同時滿足以下條件的雙方或多方事故，適用無責財產(chǎn)賠付簡化處理機制：1．兩方或多方機動車互碰，各方均投保交強險；2．交警認定或根據(jù)法律法規(guī)能夠協(xié)商確定事故責任，部分有責、部分無責。3．無責方車號、交強險保險人明確。

（二）基本原則1．無責代賠僅適用于車輛損失部分的賠償，對于人員傷亡部分不進行代賠。2．對于應(yīng)由無責方交強險承擔的對有責方車輛損失的賠償責任，由有責方承保公司在單獨的交強險無責任財產(chǎn)損失代賠償限額內(nèi)代賠。代賠償限額為無責方交強險無責任財產(chǎn)損失賠償限額之和，在各有責方之間平均分配。3．各保險公司之間對代賠金額進行分類統(tǒng)計，但不進行清算。4．有責方代賠的部分不影響交強險費率浮動。5．各無責方車輛不參與對其他無責車輛和車外財產(chǎn)損失的賠償計算。編輯ppt理賠實務(wù)例題：2014年10月某車在我司投保了為期一年家庭自用車保險、第三者責任險及不計免賠，車輛已足額投保，2015年1月期間與另一車相撞，標的全責，三責交強險在有效期內(nèi)，標的損失2000元，三責無損，請問，此次事故應(yīng)賠償多少元？交強險財產(chǎn)損失100元商業(yè)險車輛損失險1900元編輯ppt理賠實務(wù)互碰自賠適用條件同時滿足以下條件，適用“互碰自賠”方式處理:1．兩車或多車互碰，各方均投保交強險；2．僅涉及車輛損失（包括車上財產(chǎn)和車上貨物）、不涉及人員傷亡和車外財產(chǎn)損失，各方損失金額均在2000元以內(nèi)；3．由交警認定或當事人根據(jù)出險地關(guān)于交通事故快速處理的法律法規(guī)自行協(xié)商確定各方均有責任（包括同等責任、主次責任）；4．當事人各方對損失確定沒有爭議，并同意采用“互碰自賠”方式處理。單方肇事事故、涉及人員傷亡的事故、涉及車外財產(chǎn)損失的事故，以及任何一方損失金額超過交強險財產(chǎn)損失賠償限額的事故，都不適用“互碰自賠”方式處理。編輯ppt理賠實務(wù)商業(yè)險保險責任（一）碰撞、傾覆、墜落；（二）火災(zāi)、爆炸；（三）外界物體墜落、倒塌；（四）暴風、龍卷風；（五）雷擊、雹災(zāi)、暴雨、洪水、海嘯；（六）地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡；（七）載運被保險機動車的渡船遭受自然災(zāi)害（只限于駕駛?cè)穗S船的情形）。機動車保險責任

保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償。第三者責任險保險責任編輯ppt理賠實務(wù)商業(yè)險保險責任免賠1、被保險機動車的損失應(yīng)當由第三方負責賠償?shù)?，無法找到第三方時，免賠率為30%；2、被保險人根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定選擇自行協(xié)商方式處理交通事故，不能證明事故原因的，免賠率為20%；3、投保時指定駕駛?cè)耍ｋU事故發(fā)生時為非指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU機動車的，增加免賠率10%；4、投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加免賠率10%。機動車保險1、違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠率10%；2、投保時指定駕駛?cè)耍ｋU事故發(fā)生時為非指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU機動車的，增加免賠率10%；3、投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加免賠率10%。第三者責任險保險編輯ppt理賠實務(wù)商業(yè)險保險責任免賠1、違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠率5%；因違反安全裝載規(guī)定導(dǎo)致保險事故發(fā)生的，保險人不承擔賠償責任。2、保險期間內(nèi)發(fā)生多次保險事故的（自然災(zāi)害引起的事故除外），免賠率從第三次開始每次增加5%。營業(yè)性汽車保險1、違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠率5%；因違反安全裝載規(guī)定導(dǎo)致保險事故發(fā)生的，保險人不承擔賠償責任；2、被保險機動車的損失應(yīng)當由第三方負責賠償?shù)?，無法找到第三方時，免賠率為20%。特種汽車保險編輯ppt理賠實務(wù)盜搶險保險責任

保險期間內(nèi)，被保險機動車的下列損失和費用，保險人依照本保險合同的約定負責賠償：（一）被保險機動車被盜竊、搶劫、搶奪，經(jīng)出險當?shù)乜h級以上公安刑偵部門立案證明，滿60天未查明下落的全車損失；（二）被保險機動車全車被盜竊、搶劫、搶奪后，受到損壞或車上零部件、附屬設(shè)備丟失需要修復(fù)的合理費用；（三）被保險機動車在被搶劫、搶奪過程中，受到損壞需要修復(fù)的合理費用。責任免賠率（一）發(fā)生全車損失的，免賠率為20%；（二）發(fā)生全車損失，被保險人未能提供《機動車行駛證》、《機動車登記證書》、機動車來歷憑證、車輛購置稅完稅證明（車輛購置附加費繳費證明）或免稅證明的，每缺少一項，增加免賠率1%；（三）投保時指定駕駛?cè)耍ｋU事故發(fā)生時為非指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU機動車的，增加免賠率5%；（四）投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加免賠率10%。編輯ppt理賠實務(wù)車上人員險保險責任保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車過程中發(fā)生意外事故，致使車上人員遭受人身傷亡，依法應(yīng)當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定負責賠償。責任免賠率（一）負次要事故責任的免賠率為5%，負同等事故責任的免賠率為8%，負主要事故責任的免賠率為10%，負全部事故責任或單方肇事事故的免賠率為15%；（二）投保時指定駕駛?cè)?，保險事故發(fā)生時為非指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU機動車的，增加免賠率10%；（三）投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加免賠率10%。編輯ppt理賠實務(wù)附加險自燃損失險；火災(zāi)、爆炸損失險：每次賠償均實行20%的絕對免賠率。新增設(shè)備損失險：每次賠償均實行絕對免賠率，免賠率及相關(guān)規(guī)定與機動車損失保險相同。玻璃單獨破碎險：被保險機動車風擋玻璃或車窗玻璃的單獨破碎。車身劃痕損失險：1.每次實行15%的免賠率。

2.累計賠款金額達到保險金額，本附加險保險責任終止。車上貨物責任險：根據(jù)保險車輛駕駛員在事故中所負責任，在符合規(guī)定的金額內(nèi)實行事故責任免賠率：全部責任免賠20%，主要責任免賠15%，同等責任免賠10%，次要責任免賠5%。單方肇事的免賠率為20%。編輯ppt附加險不計免賠率特約條款經(jīng)特別約定，保險事故發(fā)生后，按照對應(yīng)投保的險種規(guī)定的免賠率計算的、應(yīng)當由被保險人自行承擔的免賠金額部分，保險人負責賠償。責任免除一、機動車損失保險中應(yīng)當由第三方負責賠償而無法找到第三方的；二、被保險人根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定選擇自行協(xié)商方式處理交通事故，但不能證明事故原因的；三、因違反安全裝載規(guī)定而增加的；四、投保時指定駕駛?cè)?，保險事故發(fā)生時為非指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU機動車而增加的；五、投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外而增加的；六、因保險期間內(nèi)發(fā)生多次保險事故而增加的；七、發(fā)生機動車盜搶保險規(guī)定的全車損失保險事故時，被保險人未能提供《機動車行駛證》、《機動車登記證書》、機動車來歷憑證、車輛購置稅完稅證明（車輛購置附加費繳費證明）或免稅證明而增加的；編輯ppt理賠實務(wù)商業(yè)險賠償比例險種全責主責同責次責第三者責任險20%15%10%5%家庭自用車15%10%8%5%非營業(yè)性用車15%10%8%5%營業(yè)性用車15%10%8%5%特種車20%15%10%5%摩托、拖拉機10%8%5%3%全責主責同責次責責任比例100%70%50%30%商業(yè)險不計免賠比例編輯ppt例題：2014年10月某車在我司投保了為期一年家庭自用車保險和第三者責任險，車輛已足額投保，2015年1月期間與另一車相撞，標的主責，標的損失3000元，三責損失5000元，請問，此次事故應(yīng)賠償多少元？交強險財產(chǎn)損失2000元商業(yè)險車輛損失險（3000-2000）*70%*（1-10%）=630第三者責任險（5000-2000）*70%*（1-15%）=1785編輯ppt大地特色服務(wù)1、95590服務(wù)專線提供365天×24小時報案、咨詢、投訴、承保理賠信息查詢和客戶回訪等服務(wù)，及時響應(yīng)客戶服務(wù)需求。2、全國通賠

實現(xiàn)全國范圍內(nèi)分支機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)通賠，方便客戶在異地出險時，就近接受理賠服務(wù)，不收取異地理賠費用。3、查勘服務(wù)

提供365天×24小時查勘服務(wù)，接到報案后10分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，約定查勘時間，并在約定時間內(nèi)進行查勘。需要現(xiàn)場查勘的車險案件，市區(qū)30分鐘、郊區(qū)60分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。如因特殊情況厭惡，將提前聯(lián)系客戶說明情況。4、定損服務(wù)實行365天×8小時定損服務(wù)，定損時本著客觀、公正、合理的原則與客戶充分協(xié)商。不強制指定修理廠或零配件供應(yīng)商。如客戶需要，可以推薦二級以上資質(zhì)良好的修理廠。編輯ppt大地特色服務(wù)5、人傷關(guān)懷服務(wù)對于人傷賠案賠案，從出險到結(jié)案，全程參與，在應(yīng)急處理、責任認定、住院探視、傷殘鑒定等方面為客戶提供專業(yè)建議和咨詢服務(wù)，協(xié)助客戶處理損害賠償事宜。6、車險小額快速處理對保險責任明確的3000元（含）以下車險小額非人上賠案，及時出具定損單，現(xiàn)場收集索賠材料，限時結(jié)案賠付。上門遞交索賠材料的，如保險責任明確、索賠材料齊全，30分鐘內(nèi)結(jié)案賠付。7、明確告知所需索賠材料查勘時，向客戶發(fā)放索賠告知書，對所需材料進行書面告知?？蛻籼峤凰髻r材料后，及時進行審核，索賠材料不齊全的一次性通知客戶補充提供。8、提供車險免上門交單對于符合條件的10000元（含）以下車險非人傷賠案，在查勘定損時現(xiàn)場收集索賠材料，客戶現(xiàn)場不能提供的，可以通過網(wǎng)絡(luò)、郵寄等方式提交索賠材料，公司還可以為客戶安排上門收單服務(wù)。編輯ppt大地特色服務(wù)9、及時核定保險責任收到完整索賠申請材料后及時核定保險責任，情形復(fù)雜的在30日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外。10、實行限時賠付服務(wù)對保險責任明確、索賠材料齊全的賠案，與客戶達成賠償協(xié)議后，及時結(jié)案賠付，如因特殊情況眼熟，將提前聯(lián)系客戶說明情況。編輯ppt大地特色服務(wù)11、提供防災(zāi)防損服務(wù)

根據(jù)客戶需求，公司為客戶安排防災(zāi)防損查看服務(wù)，發(fā)布風險提示信息，開展安全管理培訓(xùn)，協(xié)助采取安全預(yù)防措施，有效降低風險。12、道路救援服務(wù)向大地只有俱樂部會員提供365天×24小時非事故道路救援服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括接電、緊急送油、緊急加水、更換輪胎、現(xiàn)場搶修、拖車牽引和吊裝；服務(wù)對象為12座以下非營業(yè)用客車和家庭自用車；服務(wù)覆蓋區(qū)域為全國（港澳臺除外）城市中心區(qū)100公里以內(nèi)、施救車輛所能通行和到達的區(qū)域，不包括特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。13、回訪服務(wù)在保單起保后、賠案報案后和結(jié)案后，按照一定比例對客戶進行回訪