抗菌藥物臨床應用指導原則最終版

《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》1編輯ppt抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。2編輯ppt內(nèi)容概要一、抗菌藥物臨床應用的基本原則。包括抗菌藥物應用指征、預防用藥原則、治療方案的確定等。二、抗菌藥物臨床應用管理。包括醫(yī)療機構設立抗菌藥物管理工作組、建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊、制定抗菌藥物供應目錄和處方集、制訂感染性疾病診治指南、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等工作的具體要求。三、各類抗菌藥物的適應證和注意事項。對抗菌藥物的適應癥、注意事項進行分類闡述。四、各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細菌感染性疾病的病因、病理學分析、治療原則和病原治療的藥物選擇、療程和用法用量等。3編輯ppt第一部分臨床應用的基本原則4編輯ppt診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物?？咕幬锏慕?jīng)驗治療。按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案。治療性應用原則5編輯ppt治療性應用原則抗菌藥物的經(jīng)驗治療細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結果治療反應陰性結果+調(diào)整方案感染部位基礎疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)6編輯ppt治療性應用原則品種選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。7編輯ppt治療性應用原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差8編輯ppt治療性應用原則新舊版本比較強調(diào)“及時留取合格標本（尤其血液等無菌部位標本）”增加“抗菌藥物的經(jīng)驗治療”聯(lián)合用藥適應證增加2.。。。以及多重耐藥菌和泛耐藥菌感染；3.。。?；虿≡煌L特點的菌群，需要不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分支桿菌；9編輯ppt預防性應用(非手術)一、預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。二、預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。10編輯ppt預防性應用(非手術)4.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。11編輯ppt預防性應用(非手術)6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。12編輯ppt預防性應用(非手術)13編輯ppt預防性應用(非手術)14編輯ppt預防性應用(非手術)15編輯ppt預防性應用新舊版本對比(非手術患者)2004版表達為“內(nèi)科及兒科預防用藥”；將“目的”和“原則”分開；目的（預防特定病原體所致的或特定人群可能發(fā)生的感染）上版未明確表達；原則表述更為周全；對免疫缺陷人群預防用藥有交代；16編輯ppt預防性應用(圍手術期)一、預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。17編輯ppt預防性應用(圍手術期)二、預防用藥基本原則圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物?？咕幬锏念A防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。18編輯ppt預防性應用(圍手術期)時機：術前0.5-1h；維持時間：術前1次，24h，不超過48h；給出常見手術預防用藥方案；并給出侵入性診療操作患者預防應用方案（但循證證據(jù)不充分）；以方便臨床醫(yī)生和抗菌藥物管理團隊；19編輯ppt預防應用（圍手術期）常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科20編輯ppt預防應用（圍手術期）胸外科21編輯ppt預防應用（圍手術期）普外科22編輯ppt預防應用（圍手術期）骨科23編輯ppt預防應用（圍手術期）眼、耳鼻喉、口腔科24編輯ppt預防應用（圍手術期）泌尿外科25編輯ppt預防應用（圍手術期）婦產(chǎn)科26編輯ppt預防應用（圍手術期）圖標注解：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。27編輯ppt預防應用（侵入性診療操作）特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議28編輯ppt預防應用（侵入性診療操作）29編輯ppt預防應用（侵入性診療操作）30編輯ppt預防應用（侵入性診療操作）31編輯ppt預防應用（侵入性診療操作）注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。32編輯ppt預防性應用新舊版本對比(圍手術期)2004版表達為“外科手術預防用藥”；目的：主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染；去除2004版目的中“及術后可能發(fā)生的全身性感染”；33編輯ppt預防性應用新舊版本對比(圍手術期)預防用藥不能代替無菌操作、消毒隔離、術中保溫和血糖控制等；適應證：Ⅱ、Ⅲ類和部分Ⅰ類切口；銜接了國際切口分級與我國（病史首頁）切口分級；關于品種選擇：針對可能的污染菌，強調(diào)頭孢唑林、頭孢呋辛地位；指出頭孢菌素過敏患者替代方案；34編輯ppt特殊生理病理狀況表格中增加了部分新藥；腎功能不全替代透析等替代治療問題；肝功能損害、老年、新生兒、兒童、妊娠、哺乳患者用藥調(diào)整不多；35編輯ppt第二部分應用管理36編輯ppt明確抗菌藥物管理的宗旨根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求；通過科學化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理；促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥；安全、有效、經(jīng)濟地治療患者；37編輯ppt抗菌藥物臨床應用管理（一）醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系1、設立抗菌藥物管理工作組2、建設抗菌藥物管理建設團隊3、制定抗菌藥物目錄和處分集4、制定感染性疾病診治指南5、抗菌藥物臨床檢測6、信息化管理38編輯ppt（二）抗菌藥物臨床應用實行分級管理1、抗菌藥物分級原則：限制級，非限制級，特殊使用級2、抗菌藥物分級管理目錄的制定3、處分權限與臨床應用抗菌藥物臨床應用管理39編輯ppt（三）病原微生物檢測1、對病原微生物檢測和微生物室建設提出更為具體要求；2、目的：促進目標治療，減少經(jīng)驗治療；3、增加“細菌耐藥監(jiān)測”內(nèi)容：明確監(jiān)測意義；監(jiān)測和數(shù)據(jù)發(fā)布要求；耐藥菌的重點監(jiān)測；與抗菌藥物管理、院感防控的配合；抗菌藥物臨床應用管理40編輯ppt（四）培訓、評估和督察1、醫(yī)療機構對醫(yī)務人員的培訓；2、對使用趨勢和合理用藥的點評；3、反饋和干預（PDCA模式）；4、衛(wèi)生行政部門的督查；5、較前一版更加側重醫(yī)療機構內(nèi)部的管理；抗菌藥物臨床應用管理41編輯ppt第三部分藥物42編輯ppt第三部分的定位本部分高度概括地敘述了臨床主要抗菌藥物類別的抗菌活性、適應證及相關注意事項；旨在提高臨床醫(yī)師和臨床藥師對抗菌藥物特點及臨床定位的認識，建立全局感；但較為概括，指導臨床應用尚需藥物說明書、藥物專著和相關臨床指南的補充；管理團隊對此的解讀也應謹慎；43編輯ppt抗菌藥物類別及品種的確定目前我國目前臨床應用品種；主要為國際公認的品種，某些國內(nèi)臨床應用但非國際主流品種不介紹，比如眾多的國內(nèi)上市的酶抑制劑合劑和FQ；基本系同類產(chǎn)品中抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學證據(jù)多和權威指南推薦的品種；與“優(yōu)化結構、確保臨床合理需要目標”抗菌藥物管理目標相呼應；醫(yī)院抗菌藥物品種應該基本來自所列品種；44編輯ppt2015年版的更新內(nèi)容增加一些抗菌藥類別及/或品種；更新某些藥物的臨床適應證及注意事項；更換小標題：“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”“抗結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌藥”改為“抗分枝桿菌藥”45編輯ppt增加抗菌藥類別頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾青霉烯類：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素環(huán)脂肽類：達托霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺多黏菌素類：多黏菌素B、E棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈46編輯ppt增加抗菌藥品種碳青霉烯類：厄他培南糖肽類：替考拉寧硝基咪唑類：奧硝唑抗結核分枝桿菌藥：利福噴汀抗真菌藥三唑類：伏立康唑、帕沙康唑多烯類：制霉菌素刪去“抗麻風分枝桿菌藥物”47編輯ppt按類別概述藥物該類藥物抗菌活性特點；列舉其主要品種，點評不同品種差異；適應證表達較為謹慎，基本按照官方批準適應證（國內(nèi),國外尤其美國說明書），但刪除個別適應證（適用不等于首選或最佳），部分點出藥物的主要適應證；婉轉表達個別潛在適應證（如泊沙康唑對毛霉等接合菌作用）；未涉及超說明書使用（適應證、人群、劑量等），但不代表否認超說明書使用；基本未提經(jīng)驗治療，不等于用于經(jīng)驗治療錯誤；48編輯ppt按類別概述藥物注意事項：禁忌證；重要藥物相互作用；特殊人群（老年人、兒童）；

FDA妊娠分級；肝腎功能不全劑量調(diào)整；注意措辭的分寸：不推薦（只是暫無證據(jù)，目前不禁止，今后可能推薦）；慎用（可以用，但要小心）；不宜或避免（盡量不用）；禁用（決不能用）；49編輯ppt頭孢菌素概述頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。50編輯ppt頭孢菌素概述第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。51編輯ppt頭霉素類抗菌活性頭霉素類品種包括頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強。頭霉素類對大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但其治療產(chǎn)ESBLs的細菌所致感染的療效未經(jīng)證實。52編輯ppt頭霉素類適應證肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌以及擬桿菌屬引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、關節(jié)感染，以及皮膚及軟組織感染。大腸埃希菌等腸桿菌科細菌所致的尿路感染。大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、擬桿菌屬等厭氧菌引起的腹腔感染。大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、擬桿菌屬等厭氧菌以及B組鏈球菌所致的盆腔感染，疑有沙眼衣原體感染者應合用抗衣原體藥。也可用于胃腸道手術、經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除或剖宮產(chǎn)等手術前的預防用藥。53編輯ppt頭霉素類注意事項禁用于對頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。(禁忌證）有青霉素類過敏史患者確有應用指征時，必須充分權衡利弊后在嚴密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。有胃腸道疾病病史的患者，特別是結腸炎患者應慎用本品。不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應。（相互作用)54編輯pptβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性目前臨床應用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細菌，脆弱擬桿菌梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用；55編輯pptβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。56編輯ppt碳青霉烯類抗菌活性碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組。前者包括亞胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。57編輯ppt碳青霉烯類點評近年來非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，嚴重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應用這類抗菌藥物，加強對耐藥菌傳播的防控。極特別！58編輯ppt碳青霉烯類適應證多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。（未按說明書表達）厄他培南尚被批準用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。59編輯ppt碳青霉烯類適應證脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。（未按說明書表達）病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。（未按說明書表達）美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。（說明特定部位適應證）；60編輯ppt碳青霉烯類注意事項腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。（腎損害患者）；碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應用，可能導致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風險，因此不推薦本品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應用。（重要相互作用，但這種合并用藥仍極為常見）61編輯ppt喹諾酮類注意事項對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。依諾沙星、培氟沙星等與咖啡因、丙磺舒、茶堿類、華法林和環(huán)孢素同用可減少后數(shù)種藥物的清除，使其血藥濃度升高。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。62編輯ppt喹諾酮類注意事項

本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)