胃腸間質(zhì)瘤229講解學(xué)習(xí)

胃腸間質(zhì)瘤229Historybefore1983:regardedasleiomyomas,leiomyosarcomasorleiomyoblastomas,schwannomas1983:MazurandClark,differGISTsfromsmoothmuscle(immunostainingandelectronmicroscopy)1998:KindblommorphologicalandimmunophenotypicsimilaritiestoICC1998:Hirotagain-of-functionmutationsintheprotooncogenec-kitinGISTs2003:HeinrichmutationsinPDGFRa(classIIItyrosinkinase)命名由來(lái)臨床特點(diǎn)平均年齡54.5歲,40歲以前少見(jiàn)。無(wú)特異性臨床癥狀和體征,臨床表現(xiàn)和消化道其它腫瘤類(lèi)似,決定于腫瘤的大小,發(fā)生部位,腫物與胃腸的關(guān)系,及腫瘤系良性、潛在惡性及惡性有關(guān)。腫瘤直徑＜2cm者,常無(wú)癥狀,常在癌癥普查、體檢和其它手術(shù)時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。最常見(jiàn)的癥狀是中上腹部不適和腹部腫塊（50%～70%）,便血（20%～50%）,小腸GISTs可表現(xiàn)為疼痛,便血或腸梗阻等。60~70%stomach20~30%Smallint.5%<5%ColonOthers(rectm,esophagusetc.)Others(omentum,esophagusetc.)colonmetastasis:most----liver&abdominalmembranes(peritoneum,mesentery,omentum).rarely---lymphnodesUnusual---lungandbonetissueSites3％～4％發(fā)生于胃腸道外腹腔內(nèi)網(wǎng)膜，腸系膜或腹膜后者又稱(chēng)胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinalstromaltumor,EGIST）此型惡性者居多胃間質(zhì)瘤（GIST）特點(diǎn)良惡性之比為10：1，一般為單發(fā)，多發(fā)較少胃間質(zhì)瘤>5ｃｍ,轉(zhuǎn)移率高達(dá)15%～30%壞死率極高：5cm以上壞死率100%轉(zhuǎn)移至肝多見(jiàn)，且一般囊性變，故需和囊腫鑒別檢查手段X線吞鋇或灌腸B超及內(nèi)鏡超聲CT或MRI內(nèi)鏡影像學(xué)表現(xiàn)X線吞鋇造影特征：一般腔內(nèi)生長(zhǎng)表現(xiàn)為充盈缺損，當(dāng)發(fā)生壞死時(shí)，鋇劑與空氣進(jìn)入時(shí)可以形成起液面。腸道鋇餐檢查主要為腸管受壓推移改變,腸曲增寬。

小腸CT增強(qiáng)：可以了解血供關(guān)系。CD34組織學(xué)特點(diǎn)CD117CD34SMAS-100DesminGIST74~94%60%-70%30%-40%5%1%-2%leimyoma

－10%-15%＋±＋schwannoma

－＋－＋－Fletcher.(2002)病理鑒別診斷

WhenCD117isnegative,thediagnosisofGISTcanstillbemadeifthehistologyistypicalandS100,SMAanddesminstainingarenegativeCD1171

C-KIT蛋白產(chǎn)物GIST的高特異性的標(biāo)記物GIST表達(dá)CD117陽(yáng)性者達(dá)到95%以上，平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤CD117陰性，以此為鑒別依據(jù)。

Table2.RiskofAggressiveBehaviorinGISTs(Fletcheretal,2002)

Size(largestdimension)MitoticCountverylowrisk<2cm<5/50HPFlowrisk2-5cm<5/50HPFintermediaterisk

<5cm

6-10/50HPF

5-10cm<5/50HPF

highrisk

>5cm

>

5/50HPF>10cm

anymitoticrate

預(yù)后生物學(xué)行為的判定影響GISTs生物學(xué)行為的因素有:有無(wú)鄰近臟器的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,有無(wú)粘膜侵犯,核分裂相數(shù)目,瘤體大小,腫瘤細(xì)胞密集程度,細(xì)胞異型性,有無(wú)出血壞死,細(xì)胞增殖指數(shù),以及發(fā)生部位等47%的惡性間質(zhì)瘤可有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位多位肝臟，繼為腹膜、肺、骨、淋巴結(jié)等

惡性標(biāo)準(zhǔn)臨床上還可根據(jù)局部浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、腫瘤部位判定。如：肯定惡性指標(biāo)包括：

①轉(zhuǎn)移（組織學(xué)證實(shí)）；

②侵潤(rùn)至鄰近器官；

③原發(fā)的大腸的間質(zhì)瘤有基層侵潤(rùn)。潛在惡性指標(biāo)：①腫瘤長(zhǎng)徑在胃部＞5.5cm，在腸道＞4cm；

②核分裂相在胃部＞5/50HPE（高倍視野），在腸道＞1/50HPF；

③腫瘤壞死；

④核異形性明顯；

⑤細(xì)胞豐富；

⑥小上皮細(xì)胞呈細(xì)胞巢或腺泡狀排列。

CauseCommonmesenchymalprecursorcellICCsSmoothmusclecellGISTcell?CauseKITGain-of-functionmutationsofthec-kitproto-oncogene.Thisgeneencodesatransmembrane

receptorforagrowthfactorscf(stemcellfactor).Thec-kit/CD117receptorisexpressedonICCsandalargenumberofothercells,mainlybonemarrowcells,mastcells,melanocytesandseveralothers.PDGFRACause格列衛(wèi)蛋白酪氨酸激酶BCR-ABL蛋白阿利克斯·梅塔博士(Dr.AlexMatter)1993年小分子化合物抑制激酶家族中的蛋白激酶C(ProteinKinaseC)STI5712001年5月10日批準(zhǔn)通過(guò)它上市，總共審批時(shí)間2個(gè)半月治療ChronicMyeloidLeukemia，CMLGLEEVEC抑制兩種激酶PDGF-R(platelet-derivedgrowthfactorreceptor)和C-Kit。2002年FDAGLEEVEC對(duì)GIST的治療作用。C-Kit還涉及到小細(xì)胞肺癌(SmallCellLungCancer)的形成

TreatmentSurgery

-Surgeryisthefirststepintreating

GISTandisoftencurative.

Imatinib(Gleevec)

-Imatinib(Gleevec)isFDA-approvedforunresectableandmetastaticGIST.Sunitinib(Sutent)

-Sunitinib(Sutent)isFDA-approvedforGISTresistanttoimatinib/Gleevecandforpatientswhoareintolerantofimatinib/Gleevec.Hepaticarteryembolization

-EmbolizationisasurgicalprocedureforlivermetastasesofGIST.Radiofrequencyablation

-RFAisasurgicalprocedureforlivermetastasesofGIST.GIST的組織學(xué)證據(jù)不能手術(shù)：伊馬替尼400mg/日疾病穩(wěn)定或有效繼續(xù)伊馬替尼400mg/日疾病進(jìn)展全身進(jìn)展原發(fā)能夠手術(shù)：

切除不能完全切除：

伊馬替尼400mg/日完全切除：

伊馬替尼輔助治療（正在臨床試驗(yàn)階段）增加劑量至800mg/日舒尼替尼局部進(jìn)展增加劑量至800mg/日+局部治療(手術(shù)，射頻消融，激光熱療)進(jìn)入臨床試驗(yàn)：伊馬替尼600mg/日+RAD001進(jìn)入臨床試驗(yàn)：Nilotinibvs.最佳支持治療轉(zhuǎn)移性：伊馬替尼400mg/日腹部腫瘤的證據(jù)，GIST鑒別診斷分期進(jìn)行活檢，如制定治療方案需要治療后可切除：切除預(yù)后GISTs臨床行為難測(cè),如1至2ｃｍ大小腫瘤也有發(fā)生轉(zhuǎn)移者。胃間質(zhì)瘤>5ｃｍ,轉(zhuǎn)移率高達(dá)15%～30%;腸間質(zhì)瘤>5ｃｍ,轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%。GISTs的5年生存率50%～60%,10年生存率35%～43%。高度惡性間質(zhì)瘤5年死亡率100%;低度惡性間質(zhì)瘤5年生存率大于75%。惡性GISTs當(dāng)發(fā)生在胃時(shí)比小腸好。10年生存率:胃95%,小腸17%Consensusmeetingforthemanagementofgastrointestinalstromaltumors.ReportoftheGISTConsensusConferenceof20-21March2004;AnnOncol.2005Apr;16(4):566-78.

CorlessCL,FletcherJA,HeinrichMC.

Biologyofgastrointestinalstromaltumors.

JClinOncol.2004Sep15;22(18):3813-25.

DeMatteo,RP(editor).

MultidisciplinaryManagementofPrimaryandMetastaticGIST

HighlightsfromaneducationalactivityofferedduringtheSocietyofSurgicalOncology’s2008AnnualCancerSymposium,March13-16,2008inChicago,Illinois.Demetri,GD.

Gastrointest