重癥查房教學文案

重癥查房拓展自身知識靈活運用護理程序解決問題提高護理質(zhì)量，更好的為患者服務！護理程序3匯報病例2疾病相關知識1討論43疾病相關知識大腦示意圖

矢狀圖Pianzhiti

疾病相關知識疾病相關知識丘腦

丘腦是間腦中最大的一部分，位于第三腦室的兩側(cè)，其腹側(cè)為底丘腦和下丘腦。丘腦能夠產(chǎn)生一種叫丘覺的東西，丘覺是什么？丘覺是丘腦的功能，是先天遺傳的，是腦中產(chǎn)生“知道”、“明白”的內(nèi)核。丘腦中遺傳了什么樣的的丘覺，就具有了感知相關客觀事物能力。我們現(xiàn)在的“看”、“聽”，實質(zhì)上是丘腦在“看”、在“聽”，我們腦中看到了什么事物，也就是點亮了相關丘覺。丘覺決定了我們感知的范圍，我們能夠感知的范圍是先天決定的，不能通過后天學習獲得新的感知，如我們不能通過學習聽到超聲波、看到紫外線。丘覺不能天生知道客觀事物，必須與樣本聯(lián)結(jié)，形成聯(lián)結(jié)后，樣本就能點亮丘覺，產(chǎn)生了對客觀事物的意識。疾病相關知識基底節(jié)區(qū)

又稱基底神經(jīng)節(jié)，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團，是大腦的中心灰質(zhì)核團，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆狀核，豆狀核又可分為：殼核和蒼白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球為舊紋狀體。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位?；坠?jié)區(qū)實質(zhì)上是神經(jīng)細胞體集中的區(qū)域，這些神經(jīng)結(jié)構與大腦皮層和小腦共同起到控制和調(diào)節(jié)運動的功能。基底節(jié)區(qū)被稱為一組皮層下的運動中樞。疾病相關知識胼胝體胼胝體是哺乳類真獸亞綱的特有結(jié)構，兩側(cè)大腦皮層之間有許多連合纖維，在哺乳類動物中最大的連合纖維結(jié)構是胼胝體。事先切斷貓視交叉的交叉纖維，使一側(cè)眼睛的視網(wǎng)膜傳入沖動僅向同側(cè)皮層投射，然后將動物一眼蒙蔽，用另一只眼睛學習對圖案的鑒別能力；待其學會后將該眼蒙蔽，測定先前被蒙蔽眼的圖案鑒別能力，見到先前被蒙蔽的眼也能具有這種鑒別能力。如果事先切斷這個動物的胼胝體，則這種現(xiàn)象就不能出現(xiàn)。由此看來，兩側(cè)大腦皮層的感覺分析功能是相關的，胼胝體連合纖維能將一側(cè)皮層的活動向另一側(cè)轉(zhuǎn)送疾病相關知識扣帶回扣帶回是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分。扣帶回前部(anteriorcingulatecortex，前扣帶回)和后部(posteriorcingulate)是邊緣系統(tǒng)功能及形態(tài)結(jié)構不同的兩個區(qū)域。扣帶回的局部解剖及其纖維聯(lián)系比較復雜，有關這方面的詳細論述十分有限。扣帶回前部參與許多復雜的軀體和內(nèi)臟運動功能和痛反應，而扣帶回后部與此等功能無關，后部是監(jiān)控感覺和立體定位及記憶作用的組織，形態(tài)結(jié)構決定機能。疾病相關知識病因

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有:高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥。匯報病例基本情況患者，劉瑞青，女，79歲，農(nóng)民，父母均故，育有2兒2女，均體健。經(jīng)濟情況尚可，家屬積極配合治療。無任何家族病史及過敏史。匯報病例發(fā)病情況主因言語減少、肢體無力2天入院于2016年-9-1009:24。患者2天前于家中被家人發(fā)現(xiàn)言語減少，問話不語，雙手不自主摸索，同時發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，不能自主下床活動，無頭痛、頭暈、惡心嘔吐，無耳聾耳鳴、意識不清，無大小便失禁。在家未予特殊處理，來我院就診，查頭CT示：雙側(cè)大腦腔隙灶，遂以“腦梗死”收入我科。匯報病例既往史患者既往高血壓病史20年，不規(guī)律口服“卡托普利”，“2型糖尿病”病史6年，不規(guī)律應用降糖藥，血糖控制不理想，支氣管炎10余年，5年前因外傷致左側(cè)股骨骨折，給與鋼板固定，遺留左下肢活動欠利。無冠心病史及腦血管病史。匯報病例入院查體

T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，Bp：180/100mmHg,患者神清不語，查體欠合作，雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。雙上肢肌力5級，呈摸索動作，左下肢肌力4級，右下肢肌力2-3級。右側(cè)Babinski征（+），測指末血糖為18.3mmol/L。匯報病例治療過程9-10入院后給與一級護理，血壓監(jiān)測，低鹽低脂飲食，拜阿斯匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，川芎嗪改善循環(huán)，氨溴索祛痰，喘定平喘，可必特霧化緩解氣管痙攣，二甲雙胍、瑞格列奈降糖，維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，吸氧，心電監(jiān)測等治療。9-12由311床轉(zhuǎn)至334床加康復治療，下肢加壓泵治療。9-12患者間斷發(fā)熱2天加用頭孢替唑鈉。9-14患者連續(xù)4天間斷發(fā)熱，改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療并根據(jù)病情給與退熱藥物治療?；颊咄萄收系K加劇，給予吞咽治療及留置胃管，轉(zhuǎn)至監(jiān)護室治療。匯報病例陽性檢查

9-10頭CT1、雙側(cè)多發(fā)腔隙灶

2、缺血性改變匯報病例頸部血管彩超：1、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成

2、雙側(cè)頸總、雙側(cè)頸內(nèi)動脈血流減低雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯阻塞。心臟彩超：1、二尖瓣、三尖瓣少量返流

2、左室舒張功能減低匯報病例9-11CT1、雙肺少許炎癥

2、冠脈管臂多發(fā)鈣化

3、膽囊增大、膽囊結(jié)石匯報病例9-14頭CT1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔隙灶

2、老年性改變

3、左側(cè)額葉、扣帶回及胼胝體體膝部梗塞灶（非新鮮灶）匯報病例陽性化驗9-11纖維蛋白原4.11g/L↑，糖化血紅蛋白8.5%↑，葡萄糖9.6mmol/L↑,總膽固醇1.18mmol/L↑,同型半胱氨酸12.0umol/L↑,白細胞14.23×109/L↑,中性粒細胞12.30×109/L

↑

。9-15復查血象白細胞及中性粒細胞均正常。匯報病例診斷

1、腦梗死

2、高血壓病

3、2型糖尿病匯報病例患者現(xiàn)情況現(xiàn)患者神清言語不能，雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。雙上肢肌力5級，呈摸索動作，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級。給與胃管流質(zhì)飲食，消化尚可，小便失禁，皮膚完整，間斷發(fā)熱。Step2Step3Step4Step5評價措施目標（計劃）診斷評估Step1護理程序23護理評估概念

評估是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果評估不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。方法護理評估護理評估

健康感知營養(yǎng)排泄運動現(xiàn)患者為流質(zhì)飲食，消化可小便失禁，大便便秘睡眠精神較差，睡眠較多。無飲酒吸煙、吸毒病史，現(xiàn)神清護理評估——戈頓(MaJory勛rdon)的11個功能性健康型態(tài)分類

發(fā)病后一直臥床認知-感受自我概念角色性-生殖目前自我感知欠佳患者溝通障礙，家庭和睦育有2兒2女，均體健價值-信仰經(jīng)濟情況尚可，家屬積極治療患者聽力視力正常，言語不利，交流困難護理評估——戈頓(MaJory勛rdon)的11個功能性健康型態(tài)分類

患者無宗教信仰應對價值28護理診斷概念

是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程中的反應所作出的臨床判斷。種類

（1)現(xiàn)存性護理診斷:指護理對象此時此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應。(2)危險性護理診斷:指危險因素存在，如不加以處理就很可能發(fā)生的健康問題的反應。(3)健康促進護理診斷:指個人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷?！坝袪I養(yǎng)改善的趨勢”(4)綜合征:指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險的護理診?！皠?chuàng)傷后綜合征”順序

首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)

1、體溫過高與肺部感染有關。護理診斷2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與進食不足有關。4、吞咽障礙與大腦中樞病變有關。5、溝通障礙與大腦中樞病變有關。6、軀體活動障礙與運動中樞受損有關。3、清理呼吸道無效與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關。7、便秘與長期臥床腸蠕動減少有關。30護理診斷9、有誤吸的危險與吞咽障礙有關。10、有受傷的危險與肢體無力、大腦功能受損有關。11、排尿異常尿失禁與排尿功能受損有關。12、自理能力缺陷與大腦病變導致相應功能受損有關。13、知識缺乏缺乏與疾病相關知識。14、合作性問題潛在并發(fā)癥？8、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、尿液刺激、營養(yǎng)低下有關。好像還缺點什么？心理護理目標概念

是指通過護理干預對病人及家屬提出的能達到的、可測量的、能觀察到的病人行為目標，分為短期和長期。注意事項

①目標是通過護理手段讓病人達到的結(jié)果，不是護理行動本身。如"病人3天內(nèi)能敘述骨髓移植的目的、意義"，這一目標中主語是病人，目標也是病人要達到的。如果是"讓病人了解骨髓移植的目的、意義"，這一陳述主語是護士，目的是要求護士所要達到的標準，因此不屬于預期目標。②每個目標都應有針對性，即針對護理問題也就是護理診斷，一個護理診斷可制定多個目標，但一個目標不能針對多個護理診斷。③目標切實可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。④目標應在護理技能所能解決范圍之內(nèi)，并要注意醫(yī)護協(xié)作，即與醫(yī)囑一致。⑤目標陳述的行為標準應具體，以便于評價。Page

341、體溫過高體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。護理目標2、營養(yǎng)失調(diào)機體獲得足夠熱量、水、電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。4、吞咽障礙逐步掌握正確進食方法，不發(fā)生誤吸，吞咽功能逐步恢復。5、溝通障礙患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。6、軀體活動障礙患者能適應臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復訓練，日常生活能力逐漸加強。3、清理呼吸道無效患者能有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。7、便秘不發(fā)生便秘或便秘時能得到及時解決護理目標9、有誤吸的危險不發(fā)生誤吸。10、有受傷的危險積極采取預防措施，患者住院期間不發(fā)生受傷。11、排尿異常力求排尿功能逐步恢復正常。12、自理能力缺陷患者能適應自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。13、知識缺乏患者能描述疾病相關知識14、合作性問題住院期間力求不發(fā)生并發(fā)癥。8、有皮膚完整性受損的危險住院期間不發(fā)生壓瘡。怎樣才能擺脫困境？護理措施概念

是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法，是為協(xié)助病人達到目標而制定的具體活動內(nèi)容，這些措施可稱為護囑。

注意事項①針對性：護理措施是針對護理目標的，一般一個護理目標必須采取幾項措施。②可行性：護理措施要切實可行，要結(jié)合病人的心身問題、護理人員的配備及專業(yè)技術、理論知識水平和應用能力、適當?shù)尼t(yī)療設備等情況來制定。③安全性:要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎。④配合性：有些措施需與醫(yī)師、康復師及病人商量取得合作。⑤科學性：應具有科學依據(jù)，基于護理科學及相關學科的理論基礎之上。護理措施1、體溫過高：與肺部感染有關。

(1)

監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。(2)臥床休息，減少機體消耗。

（3）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。監(jiān)測生命體征變化，并做好記錄。(4)降溫過程中出汗及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單位干燥，注意降溫后反應，避免虛脫。

(5)

降溫處理30min后復測體溫。

(6)補充水分防止脫水，根據(jù)病情調(diào)整食物搭配。(7)做好口腔護理及皮膚護理。護理措施2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與進食不足有關。

（1）現(xiàn)患者留置胃管，給與營養(yǎng)合理的流質(zhì)飲食。

(2）協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。

(3)鼻飼注意“四度”，以免誘發(fā)咳嗽或惡心引起誤吸。(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。

(5)進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。

(7)準備好吸引器于病人床前，以防誤吸。

（8）監(jiān)測血糖變化，適時調(diào)整喂食量。護理措施3、清理呼吸道無效：與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關

(1)密切觀察病情，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應立即吸痰。（2）及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

(3)定時翻身、叩背。

（4）囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。(5)限制探視，減少交叉感染。

(6)必要時氣管切開。護理措施4、吞咽障礙：與大腦中樞病變有關。

評估吞咽障礙的程度，積極給與吞咽康復治療，如針灸、電療、鼓腮運動等。

護理措施5、溝通障礙：與大腦中樞病變有關。

(1)給患者及家屬解釋不能說話的原因。

（2）注意保護患者的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使患者十分自卑

(3)與患者交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免患者緊張或急躁。

(4)為患者提供安靜的交流環(huán)境，給其足夠的時間做出反應

(5)根據(jù)患者的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給患者清楚、簡單的指導。

(6)鼓勵患者采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應的提示物，如說床時指一下床等等

。(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓患者用“是”、“否”或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得患者要表達的信息。

(9)以輕松的、非指責性的方式為患者提供護理。指出取得的進步，鼓勵病人。

(10)鼓勵家屬與患者交流。護理措施6、軀體活動障礙：與運動中樞受損有關。

(1)給患者及家屬講解活動的重要性。

（2）做好良肢位擺放，保持關節(jié)功能位，防止關節(jié)變形而失去正常功能。

(3)每2h～3h改變一次體位。

(4)康復訓練。每日做四肢的主動和被動活動鍛煉，頻率根據(jù)患者病情及耐受程度決定。

(5）教會患者及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(8)鼓勵患者使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)手臂進行活動，促進功能恢復。

（9）協(xié)助康復師給與針灸、電刺激等治療。護理措施7、便秘：與長期臥床腸蠕動減少有關。

(1)流食中添加富含纖維素的食物。

(2)保證充足的液體入量。

(3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。

(4)排便時不要太用力，以預防生命體征等發(fā)生改變。

(5)保持環(huán)境安靜，用屏風遮擋，創(chuàng)造適宜的環(huán)境。（6）每日順時針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。

(7)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當增加床上活動量。

(8)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。

護理措施8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、尿液刺激、營養(yǎng)低下有關。（1)避免局部長期受壓，定時翻身。

（2）保持皮膚和床單位清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。

(3)必要時使用減壓貼保護易受壓處皮膚。

(4)長期臥床的患者使用氣墊床。（5）保證足夠的營養(yǎng)。(6)發(fā)熱時，給據(jù)病情給予退熱治療，尤其做好口腔護理及皮膚護理。護理措施9、有誤吸的危險：與吞咽障礙有關。

(1)進食時，協(xié)助患者采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。（2）飯前一小時協(xié)助患者排痰，飯后半小時內(nèi)減少體位改變，保持呼吸道通暢，防止誤吸。（3）進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。

(4)鼻飼相關注意事項。護理措施10、有受傷的危險：與肢體無力、大腦功能受損有關。

(1)病情不穩(wěn)定時，每次改變體位時需測量血壓、心率。

(2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。

(4)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。

(5)急性期限制患者