重癥感染教學文案

重癥感染器官功能障礙評分表呼吸、心率、神智、血小板盡管年齡是CAP發(fā)病的重要風險因素，合并癥也在肺炎發(fā)病和確定其嚴重程度中占據(jù)重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年癡呆等基礎疾病是SCAP的獨立因素2合并癥是影響CAP嚴重程度的又一重要因素JordiRello,etal.CriticalCare2008,12(Suppl6):S2TakashiIshiguro,etal.InternMed.2013;52:317-324因素n重癥OR95%CIP值COPD166341.909(1.194,3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190,5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434,4.154)0.001老年癡呆1354.230(1.242,14.400)0.021重癥感染感染+SIRS+器官功能障礙（66%~78%）感染+器官功能障礙（12%~26%）重癥感染的臨床診斷思考——定性SIRS原因的鑒別診斷器官功能障礙原因的疏導重癥感染（肺炎嚴重程度）評分系統(tǒng)——定量判斷程度與預后，動態(tài)觀察病情（量）變化快慢有時更重要！血小板進行性下降乳酸≥4mmol／L顯著升高的PCT（＞10ug／L）D-二聚體>2000ug／L持續(xù)高水平的血管緊張素Ⅱ提示感染預后不良的某些實驗室參考指標NatCommun，2014，5：3595．

早期識別那部分能夠快速進展從而導致不良預后的感染患者是重大挑戰(zhàn)！

能夠改善預后或治愈的重癥感染criticallyillpatientInfectionsincriticallyillpatients一般感染感染嚴重程度思維圖關鍵參數(shù)是病死率2016年CHINET耐藥監(jiān)測主要菌種分布肺克大腸MDR腸桿菌科細菌及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）ESBLs

仍是腸桿菌科細菌最主要的耐藥機制（24.1%47.6%）超廣譜-內(nèi)酰胺酶（CTX-M-ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）MDR（33.1%）XDR（13.5%）

當今腸桿菌科細菌的重要耐藥機制+PDR（2.8%）+膜通透性泵出機制等2005~2016年CHINET腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出情況A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2013(1)123–130.產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌重癥感染顯著增加死亡死亡風險因素(RR)一項對納入16項相關的研究，對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌菌血癥等重癥感染患者的死亡率和延遲治療方案對臨床治療結果的影響的薈萃分析風險(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)

ESBLs腸桿菌科細菌主要抗生素臨床使用史碳青霉烯類酶抑制劑復合劑頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類替加環(huán)素NDM-1—多粘菌素20162016碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs細菌敏感性很高，臨床療效顯著，

在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青

霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療

產(chǎn)ESBLs細菌引起的嚴重感染，但迄今尚無確切臨床研究證明。

我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs

細菌所致的輕度至中度感染，但由于對產(chǎn)ESBLs細菌感染

的臨床療效不夠理想，故對產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染的患者，

不宜作為首選藥物。在已上市的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方中，以頭孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強。當細菌產(chǎn)生大量

β內(nèi)酰胺酶時，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制

劑復方的抗菌活性也會降低。我國產(chǎn)超廣譜

β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識中華醫(yī)學雜志2014年6月24日第94卷第24期主要內(nèi)容一：各級各類醫(yī)療機構要按照要求制定本機構的抗菌藥物供應目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，并將制定的抗菌藥物供應目錄報核發(fā)其《醫(yī)療機構許可證》的衛(wèi)生計生行政部門備案。二：在制定抗菌藥物供應目錄時，要嚴格落實品種、品規(guī)要求，其中碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型嚴格控制在3個品規(guī)內(nèi)，要強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。三：特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)具有相應處方權限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意后，方可使用。四：未經(jīng)會診同意或確需越處方權限使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。五：自本文印發(fā)之日起，對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物先行實施專檔管理。各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關信息。浙醫(yī)二院碳青霉烯及替加環(huán)素臨床使用信息表（各臨床科室）浙醫(yī)二院在院病例碳青霉烯臨床使用專項點評碳青霉烯類酶抑制劑復合劑頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類替加環(huán)素多粘菌素當今ESBLs腸桿菌科感染治療藥物碳青霉烯類酶抑制劑復合劑一般為首選之一有一定療效，但一般不作為首選2016CREKPC-Kp感染預后的意大利研究5個試驗中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi)截止到2013年12月，對661例患者進行了分析

院內(nèi)死亡率為44%14天死亡率為34%BSI為39%，其他感染為24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,Barcelona張嶸.2015浙醫(yī)二院臨床細菌耐藥監(jiān)測年鑒CRE的抗菌藥物治療選擇碳青霉烯類抗生素（MIC≤8）多粘菌素（Polymyxins）替加環(huán)素（Tigecycline）磷霉素（Fosfomycin）頭孢他啶/阿維巴坦（Avibactam）頭孢吡肟（或頭孢他啶）/克拉維酸Pharmacotherapy2015;35(8):755–770依據(jù)抑菌圈大小、聯(lián)合藥敏結果、抗菌作用機制和患者用藥史來取決分子流行病學示MBL高流行（≥10%）陽性預計值高的快速分子診斷方法擬診CRE感染的經(jīng)驗性治療根據(jù)當?shù)氐慕饘佴聝?nèi)酰胺酶流行情況和快速分子診斷結果擬診CRE感染多粘菌素+替加環(huán)素+磷霉素鈉氨曲南-阿維巴坦碳青霉稀類（延長滴注時間）+多粘菌素±替加環(huán)素或磷霉素鈉頭孢他啶-阿維巴坦±氨基糖苷類感染嚴重程度臨床綜合征基礎疾病由MBL介導的碳青霉稀類耐藥？PerezE,etal.ExpertOpiniononPharmacotherapy,2016;17:761-81.YesNo

MDR非發(fā)酵菌及碳青霉烯耐藥銅綠（CRPA）和不動（CRAB）誰敏感可選擇誰以β-內(nèi)酰胺類為核心

首選的考慮聯(lián)合的基礎20162013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組頭孢哌酮/舒巴坦應對銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h（2.0q6h）

增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟學符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合多粘菌素為基礎的聯(lián)合

多黏菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類

多粘菌素+環(huán)丙沙星

多粘菌素+磷霉素抗PAβ內(nèi)酰胺類為基礎的聯(lián)合

抗PAβ內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類

抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星

抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎的聯(lián)合

環(huán)丙沙星+抗PAβ內(nèi)酰胺類

環(huán)丙沙星+氨基糖苷類雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合

頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦

頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦

氨曲南+頭孢他啶

氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星多粘菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類+磷霉素多粘菌素靜滴+抗PA碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect2015XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦耐藥或膿毒癥休克及死亡高風險時須聯(lián)合使用

抗PA-β

內(nèi)酰胺類

若敏感，可依據(jù)患者用藥等背景選擇2016常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識藥物種類藥物特點舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦2010年CHINET細菌耐藥顯示，目前國內(nèi)臨床使用抗菌藥中，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低碳青霉烯類對鮑曼不動桿菌敏感株的抗菌活性強但近年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上氨基糖苷類這類藥物多與其他抗菌藥聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染目前我國鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率超過50％多粘菌素類臨床應用的多為多粘菌素E，鮑曼不動桿菌對其耐藥率低，但異質(zhì)性耐藥極易發(fā)生替加環(huán)素近期發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株明顯增加、常需與其他抗菌藥物聯(lián)合用《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導性XDR鮑曼不動桿菌感染的聯(lián)合抗菌治療方案兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合1.舒巴坦或其合劑為基礎的聯(lián)合：

頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素

頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素舒巴坦+碳青霉烯類2.替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合：替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+多粘菌素3.多粘菌素為基礎的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect2015要點：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于2周、注重臨床療效而非細菌學清除小結（1）

重癥感染主要責任菌是肺克、大腸、銅綠、不動、金葡和混合感染特別是當今上述耐藥菌PRSP、

ESBL、CRE、XDR和MRS

比例較高重癥感染診斷與評估的

“3D”，特別強調(diào)異質(zhì)性重癥感染抗生素臨