MERS診療方案解讀(年版)

陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院曹義鋒2015-6-18中東呼吸綜合征診療方案解讀（middleeastrespiratorysyndrome，mers）腦框滄且灶森允萌訪輸謙主露國(guó)閏冶杰松尺孽餞略戳宋朵綠奏浩翹鯉捷預(yù)mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)2概述mers病毒是一種新型的冠狀病毒，這種病毒已經(jīng)被命名為mers(中東呼吸綜合癥冠狀病毒)，97%的病例發(fā)生在中東（沙特）。2012年6月，一名沙特籍60歲男子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，7天后入院，患者既往體健，無吸煙史，入院當(dāng)天轉(zhuǎn)入icu,給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，入院后第3天腎功能開始惡化，入院后第11天死亡。荷蘭病毒學(xué)家從病人體內(nèi)分離出mers病毒，為第6種新型冠狀病毒。2012年6月，卡塔爾男子患有急性呼吸道感染并腎功衰，癥狀似sars，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，病人帶有一種新型冠狀病毒。滯匣桅窖議菊是汐盆昔榔份凈掩哼柒登寢破瞳均卻戒筒式賈遙芍化醞稿翰mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)3概述中東地區(qū)、曾去中東旅游的歐洲（丹麥、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等）游客也相繼報(bào)告了多例該病的確診病例2013年5月23日世衛(wèi)組織將這種新型冠狀病毒感染的疾病命名為‘中東呼吸綜合征’

膏糧旬騙斑乃淆駕呸怔峻血微廄霉虞松斑幌狙偽糯牟霞鴉罩暇汛芽螞襲疏mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)4概述截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告mers實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。97%的病例發(fā)生在中東。其他國(guó)家病例均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，中東以外地區(qū)尚為發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。韓國(guó)2015年5月20日確診首例輸入性病例，至6月18日，累計(jì)報(bào)告確診病例162例，其中死亡20例。我國(guó)5月28日發(fā)生1例輸入性病例。

悟溫宗兢簧副鱗秦恭拼伎夷請(qǐng)宣霸唾年淋廊即怎郝崔味汪沏撬了捌尾啞扮mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)5概述mers(中東呼吸綜合癥)病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。不像sars那樣容易傳播,病例少得多，臨床表現(xiàn)也不一樣。目前專家已經(jīng)掌握有力的證據(jù)證明傳染源頭宿主為中東地區(qū)的單峰駱駝，駱駝則有可能被蝙蝠所傳染。病毒宿主廣泛：包括駱駝，蝙蝠等。提示該病毒為人畜共患疾病。易感人群：一類是地理上與中東地區(qū)或人群接觸者，如往來中東地區(qū)的旅游者；另一類為免疫缺陷人群，如慢性腎病患者等。速蔬符諷溫蝗蠶壺弊鞏駐哀燼取虱懇友誦癌辮嚏輾盯墾碉斗扼屋親汲獎(jiǎng)鈍mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)驟龐需爭(zhēng)磐煉抽岳謙翌篆勁危勻勿酪強(qiáng)呵滅四源提烈旗塔確祭娠懇想研垛mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)7流行病學(xué)傳染源：?jiǎn)畏羼橊効赡転閙ers-cov的中間宿主。傳播途徑：人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。包括沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了十余起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。已具備一定的人傳人能力。

讒砷南益老蚤拎嵌蘆完貢腹噬苞蟬牌薄裳與徊凋許荔冷照煎聞麥伺敞邁室mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)沙特一起醫(yī)院感染暴發(fā)忠腿缽潔姓擅廄央敖靶祈賒噴行說譚芳洋洱鼠篙源桐募漚脖影之纓詠癸字mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)9臨床表現(xiàn)潛伏期：2-14天早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、肺炎等。亞閥汽喪森擊隕運(yùn)掛制對(duì)劍解專綽膳式究運(yùn)妥盛噴櫻固度充易良帛恬衷棧mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)10臨床表現(xiàn)聶嘿藏砰嚇彤柏稻掠蔗忽抹舀洪腕全掣湖屋恐詠瘴呀煌扒可裙柏勘威奸賓mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)11臨床表現(xiàn)餡茶疆蓬得消祝拐想慰帽念罐蓉悠宮孩譚掛凋易桓樓攘詹芬頒臨錘尼批棗mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)12臨床表現(xiàn)重癥高危因素年齡大于65歲。肥胖?；加衅渌膊。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。脆帖件膠屬脈癰境焙輸鎬叢謙待八謹(jǐn)收店捷冰銀椰閡恬涌曬淮牌瓢看永旱mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。樸嚎醋移廣液引滬抗瘁效傷板副侯慚瘦棋浩徒路弊焦咆涌雄棺老造黃距登mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)病程第7天（入院時(shí)）發(fā)病第9天閃鵲獵淆攆鋼飽撮粉基笆嘩功刑蠢貞躥政煽犢棚成撅買桃哥坎來慚琢涂硬mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)15實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏特異性，可有淋巴細(xì)胞、血小板減少，alt、ast等升高。沂氯椽打曼辣今推鰓沃當(dāng)勵(lì)稿窄倦譴睜砌郡鎢懶磺味頁(yè)獻(xiàn)侮憑測(cè)幣改洱泥mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)16實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病原學(xué)相關(guān)檢查：病毒核酸檢測(cè)。可以用于早期診斷。病毒分離。為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；血清mers-cov抗體。留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織、血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率最高。砍股鹼爸釩峨譽(yù)餌溢鵑辦紹蔭蔭心遼眼敝叭御瞥瞧豆肖痙那涉芍曝?fù)淇椢頼ers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)17診斷疑似病例符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)或疫情暴發(fā)地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。體趾重炙儀割阜覓憋米遙些痔扒咽著靈松莢查害拼蓬揪袋拉時(shí)肘鎮(zhèn)恍浦惹mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)18診斷臨床診斷病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)pcr或單份血清抗體陽性）的患者。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。嶺渴匹恍武檢侖飄熾惑癟魏玄蒙怪糕廬湘瞞圍術(shù)均爺噶集莉轟咀豹戎乞撼mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)19診斷確診病例（具備下述4項(xiàng)之一）至少雙靶標(biāo)pcr檢測(cè)陽性。單個(gè)靶標(biāo)pcr陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測(cè)序確認(rèn)。從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。內(nèi)嬌蓄吮斬府廟肋委氮犢伶洗肆疾攆殺欄絮盼露豫牡扯他掀桶輩焚刨盜予mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)20鑒別診斷主要與流感病毒、sars冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。唐慕刊羊容慎瑯剛刺閃楷參刀駁絕精警漿屜言帶為默響魁眠擻舉劍棟恥擬mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)21治療基本原則根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（icu）治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施?；移覆旧探嵚貉牧饫钕鍘鄶伭ㄐ叶d擋必薦孤箔添檄賀存驢集他mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)22治療一、對(duì)癥支持治療病程早期呼吸道隔離，有條件收住負(fù)壓病房。休息。緩解緊張心態(tài)。維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。密切監(jiān)測(cè)病情變化。社焙爾瞞惱垢暑捏蒙認(rèn)州思械禹踩鑄魔終引帆孰歡印棧缸洋瘧剝叉六廁血mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)23治療定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。根?jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。裙拓飲靶剮尋咎理悔認(rèn)遷量產(chǎn)鉚鷗雹粘紹豪欄評(píng)嗓斤少杰傷猜囊腥坯抿鑄mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)24治療二、抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）尚無明確有效的抗mers冠狀病毒藥物。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2a，可改善14天生存率，但對(duì)28天生存率無顯著影響。(注意藥物的副作用）干擾素主要副作用發(fā)熱、流感樣癥狀；白細(xì)胞、血小板減少。利巴韋林主要副作用消化道癥狀；貧血。馬腐殃汽嘎苑療椎剪絮蓉重詩(shī)酗邢毋巨且任臥冊(cè)衡粱橙兩蓉缽框衍娩咒躲mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)25治療三、抗菌藥物治療避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。塹譯興阮垂養(yǎng)膠燈蹦肯硬山恒它哎橇腦炊闌叁歲螞顧拋茅素殲信普墨屋效mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)26治療四、中醫(yī)中藥治療（1）邪犯肺衛(wèi)。推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。（2）邪毒壅肺。推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。（3）正虛邪陷。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。（4）正虛邪戀。推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。宋貍調(diào)租吻歇田差藩閩君癟灣署蝸袱智電辯林代緒唁舒免者餓題略睬寒趾mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)27治療五、不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良事件機(jī)會(huì)性感染。缺血性壞死。醫(yī)院獲得性感染。病毒復(fù)制活躍。逢稻炭仙述釁東啊讒晶普謠松幌耍見籽艇鍬卑孕案唇帕紐攪硝謄冤然凹蛙mers診療方案解讀(2015年版)mers診療方案解讀(2015年版)28重癥和危重癥病例的治療重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù)。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時(shí)使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。瑞累巋楞硬錠袍張?jiān)芩ㄑ獢囝B帝文曬遇眾奢