肋骨骨折的診斷與治療教案資料

肋骨(lèigǔ)骨折的診

斷與治療骨傷科孫中明第一頁，共38頁。解剖(jiěpōu)特點肋骨共有12對，左右對稱(duìchèn)，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護(hù)作用。第1~3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4~7肋骨較長且固定，最易發(fā)生骨折；第8、9肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11、12肋前緣游離，也稱“浮肋”，較易避免暴力作用，不易骨折。第二頁，共38頁。肋骨(lèigǔ)解剖圖第三頁，共38頁。肋骨(lèigǔ)解剖圖第四頁，共38頁。解剖(jiěpōu)特點肋骨的骨結(jié)構(gòu)特點是：切面觀呈扁平狀，中間有一層松質(zhì)骨，周圍是極薄的密質(zhì)骨。肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)；肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié)；肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱“肋骨頸”。肋骨前連軟骨，后有關(guān)節(jié)，肋骨本身富有彈性，有緩沖外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、鎖骨及上臂保護(hù)，一般不易受傷，而浮肋彈性更大，不易骨折(gǔzhé)。因此，骨折(gǔzhé)常發(fā)生于4～7肋。第五頁，共38頁。病因(bìngyīn)病理肋骨骨折(gǔzhé)多見于成年人，可發(fā)生一骨或多個肋骨骨折(gǔzhé)，亦可發(fā)生同一肋骨多段骨折(gǔzhé)。造成肋骨骨折(gǔzhé)的暴力通常有四種形式：

第六頁，共38頁。1.直接暴力(bàolì)

骨折發(fā)生于暴力(bàolì)直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。第七頁，共38頁。病因(bìngyīn)病理2.間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破(chuānpò)皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當(dāng)?shù)取Ｒ嘤幸虮┝Υ驌羟靶刂潞罄吖钦?，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形?/p>

第八頁，共38頁。3.混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成(zàochénɡ)該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成(zàochénɡ)胸內(nèi)損傷。第九頁，共38頁。4.肌肉(jīròu)收縮

嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及，骨腫瘤，長期長期脫鈣的病人。第十頁，共38頁。連枷(liánjiā)胸(FlailChest)嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突稱為連枷胸。連枷胸常合并有肺挫傷，而且又是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素。如果軟化胸壁面積比較大，一般一側(cè)在5根及以上肋骨骨折時，甚或雙側(cè)累計大部分肋骨，此時，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，出現(xiàn)被動呼吸：吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時軟化區(qū)外突，如果沒有輔助呼吸，大多患者很快陷入窒息而死亡，此種外傷應(yīng)該與連枷胸區(qū)別開來，稱作“胸廓碎裂傷”。由于常合并有肺挫傷、肝、腎、腦等復(fù)合外傷、誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或者多器官功能衰竭等導(dǎo)致危急臨床病癥，使得治療困難甚至死亡，而且死亡率很高。此類患者大多需要胸壁成形手術(shù)，目前采用鋼絲、鋼板、七號絲線、折疊縫合(fénghé)或可吸收肋骨釘固定等手術(shù)方法，第十一頁，共38頁。反常(fǎncháng)呼吸多根肋骨雙折時，該處胸廓失去支持(zhīchí)，吸氣時因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸?？捎绊懞粑c循環(huán)機(jī)能，產(chǎn)生呼吸困難、紫紺，甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀。

第十二頁，共38頁。骨折(gǔzhé)分型單純性骨折：不全骨折：多為裂紋或青枝骨折。完全骨折：多為橫斷、斜形或粉碎型骨折。多發(fā)性骨折：一骨雙折，多肋骨折。

一根肋骨一處骨折，稱為單處骨折。

一根肋骨兩處骨折，稱為一骨雙折。開放性骨折：多因間接暴力(bàolì)或火器傷所致。

第十三頁，共38頁。肋骨骨折(gǔzhé)診斷要點1.患者傷后局部疼痛、腫脹、有血腫或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、說話、噴嚏及軀干轉(zhuǎn)動時疼痛加劇。3.有明顯(míngxiǎn)的壓痛或畸形，有時可摸到骨擦音。4.胸廓擠壓試驗陽性：兩手分置于胸骨和胸椎，前后擠壓胸廓，可引起骨折處劇烈疼痛。第十四頁，共38頁。診斷(zhěnduàn)要點5.患者常能指出最痛點，即骨折處。若肋骨骨折合并氣胸時，可出現(xiàn)胸悶、氣促，傷側(cè)呼吸運動減弱，胸部叩診(kòuzhěn)呈鼓音，呼吸音及語顫減弱或消失。6.胸部正側(cè)、肋骨斜位片或胸部CT、肋骨三維重建可明確骨折部位，對位情況及骨折根數(shù)。7、注意影像學(xué)“陰性”之肋骨骨折注意：小兒肋骨彈力較大，受傷也不易骨折，但內(nèi)臟損傷可能嚴(yán)重，必須詳細(xì)檢查。第十五頁，共38頁。肋骨骨折

并發(fā)癥第十六頁，共38頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥（一）若骨折端刺破胸膜或肺，空氣進(jìn)入胸膜腔可并發(fā)氣胸：1、如胸膜穿破口(pòkǒu)已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口(pòkǒu)未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜或肺破口(pòkǒu)形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口(pòkǒu)進(jìn)入胸膜腔，呼氣時則不能將空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也愈來愈大，則稱為張力性氣胸。第十七頁，共38頁。4、若骨折端刺破胸壁、肋間血管，肺、大血管，血液進(jìn)入胸膜腔，則并發(fā)(bìngfā)血胸。凝固性血胸感染性血胸、膿胸進(jìn)行性血胸遲發(fā)性血胸常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥（二）第十八頁，共38頁。血胸少量<500ml：病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下中量500-1500ml：病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量>1500ml：病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至(shènzhì)全血胸。重視生命體體征的觀察，不要只關(guān)注胸管引流量。第十九頁，共38頁。氣胸(qìxiōnɡ)、血胸—常見的并發(fā)癥第二十頁，共38頁。進(jìn)行性血胸判斷(pànduàn)1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液抗休克治療后，血壓不恢復(fù)或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容等重復(fù)測定，持續(xù)降低。4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但連續(xù)X線胸片檢查顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大(zēnɡdà)。5.引流出的血液很快凝固6.閉式胸腔引流后，引流血量每小時超過200ml，連續(xù)3小時以上。第二十一頁，共38頁。第1、2肋骨折(gǔzhé)：注意鎖骨下動靜脈和臂叢神經(jīng)損傷。下位肋骨骨折(gǔzhé)：注意膈肌和腹腔臟器損傷。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥（三）第二十二頁，共38頁。治療(zhìliáo)原則肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。第二十三頁，共38頁。一、西醫(yī)西藥(xīyào)治療第二十四頁，共38頁。鎮(zhèn)痛口服(kǒufú)：如非甾體類、嗎啡類肌肉、靜脈注射鎮(zhèn)痛劑：布桂嗪、哌替啶、嗎啡等。肋間神經(jīng)阻滯和痛點封閉。胸壁固定第二十五頁，共38頁。胸壁固定(gùdìng)少數(shù)肋骨一處骨折：可采用(cǎiyòng)胸帶固定、膠布固定法，即用膠布固定胸壁，限制胸壁的呼吸運動，減少骨折端活動，可達(dá)到止痛的目的。第二十六頁，共38頁。方法：每條膠布寬7厘米，長度比病人胸廓半周長約10厘米，病人坐位，兩臂外展或上舉，當(dāng)呼氣之末，即胸圍最小時，先在前后側(cè)超過中線5厘米處貼緊膠布，由后繞向前方跨越前正中線5厘米。第一條貼在骨折部，而后以迭瓦狀（重疊1厘米）向上、向下各增加(zēngjiā)2～3條。固定時間約3周～4周。膠布(jiāobù)固定法第二十七頁，共38頁。骨折治療(zhìliáo)方法多根肋骨一處骨折：當(dāng)胸部外傷時，迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)、膈神經(jīng)、血管壁的交感神經(jīng)和肋間神經(jīng)是傳導(dǎo)疼痛的主要途徑。因此對于多根肋骨骨折合并胸內(nèi)損傷時，可采用頸部及交感神經(jīng)封閉法來阻止疼痛對機(jī)體的不良刺激，使病情好轉(zhuǎn)，有利于對合并癥的治療。若多發(fā)肋骨骨折合并胸內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷者，常使氣體交換不良，分泌物不能排除而產(chǎn)生呼吸困難、紫紺等，可使用氣管切開術(shù)進(jìn)行吸痰及給氧，改善氣體交換，提高呼吸效能。第二十八頁，共38頁。多發(fā)肋骨雙折：除一般疼痛，因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減低，全身缺氧，阻礙靜脈回流，嚴(yán)重影響循環(huán)，上述方法不能解決反常呼吸，則可采用肋骨切開內(nèi)固定術(shù)，目的是消除(xiāochú)胸壁浮動，糾正胸廓內(nèi)陷。肋骨牽引術(shù)：在浮動胸壁的中央選擇1條～2條可以吃力的肋骨，在局麻下用鉗夾住內(nèi)陷的肋骨，通過滑動牽引來消除(xiāochú)胸壁浮動，重量為0.5公斤～1公斤，時間為1周～2周。骨折治療(zhìliáo)方法第二十九頁，共38頁。手術(shù)(shǒushù)治療適應(yīng)癥：嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折，胸壁塌陷。斷端錯位明顯。開放性骨折。方法：肋骨接骨板、鋼絲內(nèi)固定等。禁忌癥：全身情況差，生命體征不平穩(wěn)，不能耐受麻醉(mázuì)、手術(shù)。第三十頁，共38頁。合并癥治療(zhìliáo)方法合并氣胸者,視氣胸量，可采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)。對于非進(jìn)行性血胸者，可根據(jù)積血量，在腋中或腋后線6～7肋間行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)，及時排除積血促使肺復(fù)張，改善呼吸功能，減少(jiǎnshǎo)感染幾率。對于進(jìn)行性血胸，在積極抗休克治療后，及時剖胸探查，止血，術(shù)后插入引流管作引流。第三十一頁，共38頁。連枷(liánjiā)胸治療連枷胸的治療原則：盡快消除浮動胸壁造成的反常呼吸運動，阻斷惡性循環(huán)，糾正其產(chǎn)生的呼吸、循環(huán)功能不全。1、控制反常呼吸：加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)。浮動胸壁范圍較小，反常呼吸運動程度較輕，有足夠自主呼吸能力，不需要機(jī)械通氣，可應(yīng)用胸帶加壓包扎即可。機(jī)械通氣---呼吸內(nèi)固定。經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行控制性機(jī)械通氣，這是消除反常呼吸、糾正呼吸循環(huán)功能障礙最有效的方法。通氣時間長，需達(dá)到胸壁運動基本穩(wěn)定。巾鉗重力牽引、胸壁外固定架牽引等方法。此方法操作復(fù)雜目前已經(jīng)摒棄，被機(jī)械通氣所代替。2、手術(shù)治療：因連枷胸患者多病情危重，其主要危害為反常呼吸運動。視病情情況選擇手術(shù)治療，可迅速恢復(fù)胸廓穩(wěn)定，治療胸廓畸形。3、保持呼吸道通暢(tōngchàng)，給氧，充分鎮(zhèn)痛，抗感染，合理補(bǔ)液。4、處理血胸，肺挫傷。第三十二頁，共38頁。藥物(yàowù)治療預(yù)防感染：視病情選擇抗生素祛痰藥物促進(jìn)骨折愈合的中成藥物止痛也可選用活血化瘀通絡(luò)藥物，用中藥接骨(jiēɡǔ)藥物治療，對減輕骨折局部軟組織腫脹和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。第三十三頁，共38頁。練功(liàngōng)活動固定后輕者可下地自由活動，重者需臥床或半臥位休養(yǎng)，并鍛煉腹式呼吸運動，待癥狀減輕即應(yīng)下地自由活動，減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥主動咳嗽、咳痰，深呼吸運動。第三十四頁，共38頁。二、中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)第三十五頁，共38頁。內(nèi)治初期：活血化瘀，理氣