房顫老房顫中國專家指南

房顫老房顫中國專家指南AF的流行病學房顫發(fā)病率與年齡相關(guān)－40-50歲以下的成年人，0.5%

－65歲以上的成年人，為7.2%

－80歲以上的老年人，則高達5-15%以上老年人口中有三分之一的中風是由房顫引起的我國房顫患者約1000萬房顫患病率逐年增加AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo:JAMA.2001:23706個卒中患者中1個有房顫非瓣膜病房顫：2-7倍與普通人群5%/年(Framingham)

瓣膜病房顫：17倍于普通人群5倍于非瓣膜病房顫卒中率與年齡關(guān)系(Framingham)1.5%(50-69歲)23.5%(80-89歲)死亡率是同齡非房顫的2倍房顫預后栓塞、心悸、心衰、生存率卒中房顫的危害－－死亡率增加Natale,Circulation.2005;112:1214Cleveland心臟中心46984CABG術(shù)后患者心房顫動對心功能的不利影響心房心室收縮不協(xié)調(diào)正常心房收縮，左心室舒張，二尖瓣開放，血液自左房進入左室。心房顫動時，心房失去排血時輔助泵功能，心排血量下降。心室率太快心動周期中，收縮期較恒定，心室率快時舒張期明顯縮短，左室舒張末不能完全充盈，心排血量下降20-30%二尖瓣返流由于房顫時，心室率極不規(guī)則，可致MR心房顫動的不良結(jié)果左心房壓力升高（尤其是二尖瓣狹窄時），左心室舒張末壓升高。

肺瘀血左心衰竭周圍靜脈瘀血右心衰竭血壓下降（心排血量下降）

引起患者頭暈、乏力、煩躁，有冠心病人可發(fā)生心絞痛，運動耐量下降。心悸或其他癥狀心律極不規(guī)則，心率增快。25%患者陣發(fā)性Af多尿。左心房血栓形成機會增加風心病患者25%有血栓，死于栓塞占20-25%。房顫機制復雜心房顫動的分類a.初發(fā)性心房顫動：可復發(fā)或不復發(fā)，有癥狀或無癥狀。

b.陣發(fā)性心房顫動：指持續(xù)時間<7d的房顫，一般<24h，多為自限性，反復發(fā)作。

c.持續(xù)性心房顫動：指持續(xù)時間>7d的房顫，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律，反復發(fā)作。

d.永久性心房顫動：指復律失敗不能維持竇性心律或沒有復律適應證的房顫。房顫治療目的節(jié)律與心室率控制可分為藥物和非藥物治療。非藥物治療包括電復律、心房和（或）房室結(jié)消融、起搏器和外科手術(shù)治療

抗栓治療

策略的選擇

對于持續(xù)了數(shù)周的有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和室率控制，之后的目標是恢復竇性心律?？紤]轉(zhuǎn)復心律時，若房顫的持續(xù)時間不詳或超過48小時，應進行抗凝治療。若室率控制不能有效緩解癥狀，建議恢復竇性心律。若房顫導致血液動力學惡化，應及時恢復和維持竇性心律。老年人可選用室率控制改善癥狀。

策略的選擇基礎(chǔ)心臟病病變輕、年輕的有癥狀的房顫患者采用抗心律失常藥物或非藥物治療方法轉(zhuǎn)復房顫有益。策略的選擇下列房顫患者推薦采用室率控制：①無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無癥狀性房顫患者；②對于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復為竇性心律后，也很難維持竇性心律；③用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復和維持竇性心律的風險大于房顫本身風險的患者；④

對于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾?。òü谛牟　⒍獍戟M窄、左房內(nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。

策略的選擇藥物和非藥物治療房顫的選擇藥物和消融治療對于節(jié)律控制和室率控制都是有效的。藥物是節(jié)律控制的首選治療方法，射頻消融適用于藥物治療無效或者副作用難以耐受，且癥狀嚴重的陣發(fā)性房顫患者；對于無器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導管消融治療。策略的選擇現(xiàn)階段房顫導管消融治療的參考適應證宜為：年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房前后徑<50mm、反復發(fā)作，癥狀嚴重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者。準備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進行迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。房顫的轉(zhuǎn)復

1．復律方法的選擇藥物或電擊都可實現(xiàn)復律。應根據(jù)病情和房顫持續(xù)時間來選擇。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血液動力學不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應盡早或緊急電復律。電復律必須與R波同步，起始能量100J，如復律失敗，可用更高的能量。病情穩(wěn)定的房顫患者推薦先選擇藥物復律，無效時再選擇電復律。房顫的轉(zhuǎn)復2．藥物復律普羅帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于藥物轉(zhuǎn)復房顫。在院外單次口服較大劑量的普羅帕酮（600mg）也可用于轉(zhuǎn)復，但需要有患者在醫(yī)院內(nèi)應用該藥物安全有效的證據(jù)，而且患者沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常、束支傳導阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征和器質(zhì)性心臟病。在院外發(fā)生的不需緊急復律的房顫患者可應用胺碘酮。洋地黃類藥物和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復時可能有害，不建議應用。房顫的轉(zhuǎn)復3．復律后維持竇性心律常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾和多菲利特等藥物?，F(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥物雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死亡率。選擇藥物應注意臟器的毒性反應和致心律失常作用。房顫的轉(zhuǎn)復維持竇律的長期治療建議：（１）發(fā)作減少即為治療有效（２）一種藥物無效可換用其他藥物（３）抗心律失常藥物的促心律失常作用多見（４）藥物安全性比有效性更重要（５）癥狀不明顯或控制心室率后無癥狀的患者不需常規(guī)服用抗心律失常藥物（６）建議永久性房顫患者停用節(jié)律控制藥物房顫的室率控制藥物推薦采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導和延長其不應期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血液動力學，包括β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。

房顫的室率控制（1）洋地黃類藥物：其基本作用是擬迷走神經(jīng)作用，使房室傳導減慢，不應期延長而心室率減慢；另外還可通過縮短心房不應期，使心房率加快，隱匿傳導增加而減慢心室率。與其它減慢心室率藥物相比，它能改善心功能。在房顫急性發(fā)作或房顫心室率過快時，可用西地蘭－mg靜注，慢性房顫可用地高辛－mg/d口服。洋地黃類藥物能夠較好地控制安靜時的心室率，但對運動后、缺氧、發(fā)熱、交感神經(jīng)興奮等狀態(tài)時的心室率作用較差，需要同其它藥物合用，尤其對頑固性房顫。使用洋地黃類藥物應注意洋地黃過量的副作用。

房顫的室率控制（2）β阻滯劑：βmg/(kg·min)·mg/(kg·min)及美托洛爾每次5－15mg靜注，可迅速減慢心室率，但存在較明顯的負性肌力作用，對心功能不全者慎用?？诜伦铚┏Ｓ玫挠忻劳新鍫?5－50mg，mg，mg，每日1次。美托洛爾為脂溶性，對心源性猝死有預防作用，在合并冠心病時應首選，比索洛爾為選擇性受體阻滯劑，在合并有支氣管哮喘、肺部疾患時應首選?？诜伦铚┡c洋地黃類藥物合用，可取得較好效果，尤其是頑固性房顫，合并心功能不全時仍可應用。房顫的室率控制（3）鈣拮抗劑：硫氮卓酮和維拉帕米能延長房室結(jié)不應期和傳導時間，靜脈給藥能快速減慢房顫時心室率，有一定的負性肌力作用，硫氮卓酮負性肌力作用較β阻滯劑和維拉帕米弱。常用硫氮卓酮10mg靜注，10分鐘左右即可產(chǎn)生減慢心室率作用，維持量10－20mg/h，尤其對洋地黃類藥物難以控制的肺部疾患、交感神經(jīng)興奮、發(fā)熱等狀態(tài)時房顫的心室率有較好的效果?？诜木S拉帕米、硫氮卓酮雖有減慢心室率作用，但較β阻滯劑弱，且對合并有心功能不全者可加重心衰影響預后。鈣拮抗劑也可與洋地黃類藥物合用，但慎與β阻滯劑合用。房顫的室率控制除以上藥物之外，雖然胺碘酮、索他洛爾除了轉(zhuǎn)復房顫的作用之外，也有減慢房顫心室率的作用，但因這兩種藥物的副作用明顯，一般不作為控制房顫心室率的首選藥物。

房顫的室率控制血流動力學穩(wěn)定的房顫患者急性期心室率控制的建議：（１）目標心室率＜１１０次／min，達標后癥狀控制不滿意者，建議進行更加嚴格的控制，將心室率目標下調(diào)至８０～１００次／min（２）無預激綜合征的房顫患者，無應用β‐受體阻滯劑或NDHP‐CCB禁忌證，可給靜脈注射艾司洛爾或地爾硫卓控制心室率；房顫伴心衰或左室功能下降的患者，可靜脈注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代償性心衰患者慎用β‐受體阻滯劑；有心衰的房顫患者不主張應用NDHP‐CCB（３）預激綜合征并房顫患者心室率控制首選胺碘酮或普羅帕酮；禁用洋地黃類藥物、NDHP‐CCB和β‐受體阻滯劑。房顫的室率控制長期心室率控制的建議：（１）β受體阻滯劑是無用藥禁忌的老年房顫患者的首選（２）合并心衰的患者可服用地高辛及β‐受體阻滯劑（３）心室率控制不滿意的患者可用地高辛與β‐受體阻滯劑和（或）NDHP‐CCB聯(lián)合治療，用藥劑量根據(jù)心室率逐漸調(diào)整，聯(lián)合藥物治療期間建議監(jiān)測心室率、血壓及心功能變化（４）地高辛不單獨用于非心衰陣發(fā)性房顫患者的心室率控制（５）預激伴房顫或有房顫病史者可應用普羅帕酮或胺碘酮進行心室率控制（６）胺碘酮僅用于其他藥物無效或有禁忌證者。非藥物心室率和節(jié)律控制治療(一）房顫電復律：采用直流同步電復律，能量在１５０～２００J，可重復進行房顫電復律電復律適應證：（１）房顫病史１年內(nèi)，心臟無顯著擴大（２）甲狀腺功能亢進、肺炎、肺梗死等病因或誘因已控制或去除，但房顫仍持續(xù)（３）有反復栓塞病史，但距最近１次栓塞事件已超過３個月（４）房顫引起或加重心衰和（或）心絞痛，藥物難以控制或由于心室率快而感到明顯心慌、焦慮者房顫電復律電復律禁忌證：（１）洋地黃過量（２）電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥（３）伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導阻滯者（４）３個月內(nèi)有栓塞史者（５）甲狀腺功能亢進引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染（６）心房血栓房顫電復律復律前抗凝（１）房顫持續(xù)≥４８h，血流動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克、肺水腫）或因患者要求需緊急復律者，復律前應給予靜脈普通肝素或低分子肝素，用藥期間行復律治療（２）房顫持續(xù)時間＜４８h，可靜脈普通肝素負荷量８０U／kg后以１８U／kg維持（或低分子肝素按體質(zhì)量靜脈或皮下給藥），同時行復律治療（３）房顫持續(xù)時間≥４８h或持續(xù)時間不詳、擬擇期行藥物或電復律的患者，復律前應常規(guī)口服抗凝藥物３周，然后行復律治療（４）房顫持續(xù)≥４８h或持續(xù)時間不詳、擬擇期行藥物或電復律的患者，有條件時也可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝及復律同上述（２），超聲提示心房或心耳有血栓者，抗凝及復律同上述（３）房顫電復律復律后的抗凝治療：復律后開始口服華法林，并持續(xù)４周，復律前應用肝素類藥物者在INR達２.０時停用肝素類藥物。以下患者應長期口服抗凝藥物：腦卒中高危（CHADS２評分≥２分）；復律前抗凝治療３周后經(jīng)食管超聲復查血栓仍未消失非藥物心室率和節(jié)律控制治療（二）房顫的心臟起搏治療起搏治療適應證：（１）陣發(fā)性房顫，當房顫終止后出現(xiàn)嚴重竇性停搏、竇性心動過緩或竇房傳導阻滯，即所謂的快慢綜合征，癥狀性的竇性停搏R‐R間期大于３s（２）持續(xù)性房顫伴慢心室率（長R‐R間期），并且患者有慢心室率所引起的乏力、胸悶、氣短或黑蒙等癥狀（３）頑固性陣發(fā)性房顫的發(fā)作間歇期或持續(xù)性房顫復律后，需要應用胺碘酮或索它洛爾等抗心律失常藥物維持竇性心律，但在治療過程中出現(xiàn)藥物所致的緩慢性心律失常伴明顯癥狀（４）持續(xù)性房顫伴心功能不全患者需要應用對房室結(jié)有抑制作用的藥物（如β‐受體阻滯劑、地高辛）治療，而在服藥過程中由于慢心室率使心衰加重者起搏治療禁忌證：（１）心房血栓（２）出血性疾病活動期（３）慢性消耗性疾病晚期預期壽命不超過１年起搏器類型的選擇：慢性持續(xù)性房顫選擇單腔起搏器。陣發(fā)性房顫應選擇雙腔起搏器，如果條件允許，可考慮選擇具有抗房顫功能的起搏器。房顫合并心衰，心臟擴大，左室射血分數(shù)＜３５％，QRS＞１２０ms的患者可考慮選擇房室結(jié)消融加三腔起搏器（CRT）置入。如房顫合并心衰且有猝死風險的患者可考慮三腔起搏器加ICD，即CRT‐D。非藥物心室率和節(jié)律控制治療（三）房顫射頻消融射頻消融適應證：（１）陣發(fā)性房顫，心電圖表現(xiàn)為典型的頻發(fā)房早、短陣房速、房撲、房顫，并反復發(fā)作、癥狀明顯，２種以上的抗心律失常藥物治療無效（２）持續(xù)性房顫有成功轉(zhuǎn)律史，在房顫轉(zhuǎn)律前后有陣發(fā)性房顫（３）年齡小于７５歲（４）排除瓣膜性心臟病、擴張性心肌病、心衰、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病，排除其他原因引起的房顫，如甲狀腺功能亢進、酒精或藥物中毒等（５）陣發(fā)性房顫合并高血壓、高血壓心臟病和冠心病心絞痛患者，在高血壓和心絞痛得到控制后也是射頻消融的指征（６）預激綜合征合并房顫患者可進行旁道消融（７）快‐慢綜合征合并房顫患者可選擇安裝起搏器加藥物治療或行房顫消融治療（８）特發(fā)性房顫患者即房顫陣發(fā)和（或）持續(xù)發(fā)作，藥物治療無效或不能接受或不愿意進行藥物治療的可選擇房顫消融治療。射頻消融禁忌證：（１）絕對禁忌證：左心房血栓（２）相對禁忌證：出血性疾病活動期，穿刺部位或全身性感染，臟器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期非藥物心室率和節(jié)律控制治療（四）房顫外科手術(shù)目前房顫外科手術(shù)治療最為常用的是改良迷宮手術(shù)和微創(chuàng)消融手術(shù)兩種。直視下消融手術(shù)效果更好，缺點是需要開胸，如果在其他開心手術(shù)治療的同時進行射頻消融治療是較好的選擇?？鼓委?/p>

腦卒中的危險評估因為10～20％的房顫患者將在未來發(fā)生嚴重的致殘性腦卒中，腦卒中是房顫患者最大的威脅，因此應采用腦卒中的危險分層來選擇抗凝策略。

抗凝治療２００６年歐美心臟病學協(xié)會（ACC／AHA／ESC）推薦采用CHADS２評分對房顫患者進行腦卒中危險分層：心衰、高血壓、年齡＞７５歲、糖尿病各１分，腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)病史為２分。評分０分為低危，１分為中危，≥２分為高危。未予抗凝治療的房顫患者，CHADS２評分為０～６分者年卒中發(fā)病率分別為１.９％，２.８％，４.０％，５.９％，８.５％，１２.５％，１８.２％?？鼓委煟玻埃保澳闑SC更新的房顫指南推薦采用新的CHA２DS２‐VASc評分對房顫患者進行危險分層并根據(jù)積分來選擇抗栓治療策略新評分系統(tǒng)將CHADS２評分中５項因素歸為主要危險因素，并將年齡≥７５歲由１分改為２分；同時增加了血管疾?。╒：心肌梗死病史、外周動脈疾病或主動脈斑塊）、年齡（A：６５～７４歲）、性別（Sc：女性）等３個危險因素作為臨床相關(guān)的非主要危險因素，每項１分，最高積９分；CHA２DS２‐VASc評分為０分者年卒中發(fā)病率為０％，２分為１.３％，４分為４.０％，６分為９.８％抗凝治療老年人心房顫動診治中國專家建議（2011）我國房顫患者現(xiàn)階段的卒中風險評估仍采用CHADS2評分抗凝治療2．抗凝方法有任何一種高危因素和≥2種中度危險因素的房顫患者選擇華法林抗凝1個中度危險因素或≥1種未證實的危險因素的患者可以選擇阿司匹林100mg/d或華法林對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，阿司匹林100mg/d或不用

抗凝治療3．華法林的應用和監(jiān)測方法（1）華法林的起始劑量2.5～3mg/d，起效時間2~4d，5~7d達治療高峰。（2）在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1~2周。穩(wěn)定后，每月復查1次。（3）華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量?？鼓委煟?）華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內(nèi)。INR高于3.0時出血風險增加，低于2.0時栓塞危險性增加。mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。由于華法林的藥代動力學受多種食物、藥物、酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在治療范圍內(nèi)。房顫患者出血風險評估高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素，同時也是應用華法林抗凝治療出血的獨立危險因素。出血并發(fā)癥最常出現(xiàn)在治療前３個月內(nèi)，嚴重出血的獨立危險因素有：年齡＞６５歲、腦卒中史、消化道出血史、腎功能不全（血肌酐＞１３２.６μmol／L）和嚴重貧血（紅細胞壓積＜３０％）。無危險因素的患者（低危）１２個月內(nèi)大出血的發(fā)生率為１％，而危險因素≥３的高危患者出血發(fā)生率為３０％。房顫患者出血風險評估２０１０年ESC的房顫治療指南推薦應用HAS‐BLED評分對房顫患者進行出血風險評估：高血壓（收縮壓＞１６０mmHg）１分肝功異常（肝酶３倍、膽紅素２倍以上）、腎功能異常（肌酐≥２００μmol／L）各１分腦卒中史１分出血史（先前出血、出血體質(zhì)、貧血等）１分不穩(wěn)定INR（過高或不穩(wěn)定，不達標占６０％）１分６５歲以上１分藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，或服用非甾類抗炎藥）或酗酒各１分總計９