彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

臨床治療進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院曹軍寧2007中華醫(yī)學(xué)會(huì)惡性淋巴瘤CME1a概述彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL）成人淋巴瘤中最常見的一種類型歐美國家約占非霍奇金淋巴瘤（NHL）30%亞洲國家占NHL大于40%2a臨床特點(diǎn)可發(fā)生于任何年齡，老年人多見，中位發(fā)病年齡60-64歲男性稍多于女性典型臨床表現(xiàn)：迅速增大的無痛性腫塊B癥狀：1/3骨髓累及：16%腫瘤主要發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)，約1/3淋巴結(jié)外首發(fā)病灶結(jié)外病灶常見于：胃腸道、骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)3a形態(tài)學(xué)特點(diǎn)具有形態(tài)學(xué)異質(zhì)性的腫瘤WHO分類中DLBCL可包括中心母細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞型間變細(xì)胞型漿母細(xì)胞型表達(dá)ALK全長型亞型對(duì)臨床治療和預(yù)后沒有明確的意義，WHO分類中將其歸為一類4a免疫組織化學(xué)典型的免疫組化表達(dá)：CD20+、CD45+、CD79a+、Ki67+、CD3-分子遺傳學(xué)檢測抗原受體基因重排：bcl-2、bcl-1、c-myc5a國際預(yù)后指數(shù)IPI年齡調(diào)整國際預(yù)后指數(shù)aaIPI所有患者：年齡>60LDH>正常值

PS2~4Ⅲ或Ⅳ期結(jié)外累及>1個(gè)部位IPI評(píng)分：低危0-1

低中危2

高中危3

高危4-5≤60患者：Ⅲ或Ⅳ期

LDH>正常值

PS2~4

aaIPI評(píng)分:低危0

低中危1

高中危2

高危3IPI－InternationalPrognosticIndex

aaIPI－Age-AdjustedInternationalPrognosticIndex6a侵襲性NHL

國際預(yù)后指數(shù)（IPI）7a侵襲性NHL

國際預(yù)后指數(shù)（IPI）各組化療CR率和5年生存率分別為低度組：87%和73%低到中度組：67%和51%中到高度組：55%和43%高度組：44%和26%8aNCCN指南-2006

局限期（I-II期）治療原則

9aI-II期：化療+放療VS單化療

SWOG873675%DLCLI+IE（大腫塊）II+IIE（非大腫塊）隨機(jī)分組8CHOP(201pts)3CHOP+RT(200pts)MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.10a5年無進(jìn)展生存率CHOP: 64%CHOP+RT:77%MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.11a5年生存率CHOP:72%CHOP+RT:82%MillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.12aMillerTP,etal.NEnglJMed,1998,339(1):21-26.13aI-II期：化療+放療VS單化療ECOG1484I（大腫塊）IEII,IIE352ptsArm1179ptsArm2173ptsHorningS,JCOVol22(15),2004:3032-303814a(A)Disease-freesurvival,(B)failure-freesurvival,and(C)timetoprogressionforcompleteremissionpatients.HorningS,JCOVol22(15),2004:3032-3038總生存率無差別15aNCCN指南-2006

局限期（I-II期）治療原則

16aNCCN指南-2006

廣泛期（III-IV期）治療原則

17aCHOP對(duì)比各種方案治療侵襲性淋巴瘤

總生存率比較Fisheretal.NEnglJMed.1993;328:1002.年

患者死亡3年生存預(yù)測 CHOP2268854%

m-BACOD2239352％

ProMACE-CytaBOM2339750%MACOP-B2189350%1008060402000123456CHOPm-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B生存率

(%)18aDLBCLCD2019aCHOP利妥昔單抗:初治侵襲性淋巴瘤(GELA研究)隨機(jī)CHOPx8

周期(每3周)R+CHOPx8周期

(在CHOP療程的第一天使用)美羅華375mg/m2i.v.day1環(huán)磷酰胺750mg/m2i.v.day1長春新堿1.4mg/m2i.v.day1阿霉素50mg/m2i.v.day1強(qiáng)的松40mg/m2p.o.days1–5

侵襲性NHL(85%為DLBCL)

II–IV期

60-80

歲

未接受過治療Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-1020a

CHOPR+CHOP

患者數(shù)202199年齡平均6969分期III-IV79%80%體力狀況>122%17%LDH升高65%67%巨大腫塊30%32%骨髓受累28%28%

CHOP利妥昔單抗(GELA研究)21a

CR+CRu=76% CR+CRu=63%

(%)

ORR83%

ORR69%

CHOP利妥昔單抗(GELA研究)806040200

美羅華-CHOP

CHOP

(n=202)

(n=197) CRCRuPRSDPDDeathNECoiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-1022a

5年隨訪58%

45%

年

01234559%

47%

62%70%51%57%83%68%020406080100CHOP利妥昔單抗(GELA研究)生存率

(%)Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10R-CHOPCHOP23a

3/4度不良反應(yīng)R+CHOP(%)CHOP(%)發(fā)熱 25感染 1220心臟 88神經(jīng) 59肺 811肝 35

CHOP利妥昔單抗(GELA研究)Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-1024a初治DLBCL18-60歲IPI0,1II-IV期I期大包塊6x類CHOP(CHEMO)+30-40Gy(Bulk,E)6x類CHOP(CHEMO)+R+30-40Gy(Bulk,E)隨機(jī)類CHOP方案利妥昔單抗治療初治DLBCL(MInT研究)

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)25a平均年齡 47 47組織分型(%)

DLBCL87 86

其他 13 14大包塊(%) 48 50B癥狀(%) 26 24結(jié)外病灶(%)35 33 Chemon=410R-Chemon=413PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)類CHOP方案利妥昔單抗(MInT研究)26a

CHOEP-21 44% 44%

CHOP-21 48% 48%

MACOP-B 4%4%

PMitCEBO 4%4%Chemo(n=410)R-Chemo(n=413)

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)類CHOP方案利妥昔單抗(MInT研究)27aChemo

(n=346)*(%)R-Chemo

(n=350)*(%)CR/CRu

68%

86%**PR

15%5%NC5%3%PD11%4%***治療期間死亡1%1%*****

p<0.00000005PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)*可評(píng)估患者類CHOP方案利妥昔單抗(MInT研究)28a05101525303545501020304050607080900月100R-CHEMOCHEMO204093%84%生存率

(%)

PfreundschuhM,etal.LancetOncol2006;7:379-913年總生存類CHOP方案利妥昔單抗(MInT研究)29ap179%59%05101525303545501020304050607080900月1002040無事件生存率

(%)R-CHEMOCHEMO

PfreundschuhM,etal.LancetOncol2006;7:379-913年無事件生存類CHOP方案利妥昔單抗(MInT研究)30a

PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157)類CHOP方案利妥昔單抗(MInT研究)不良反應(yīng)

(%)31a隨機(jī)2x2析因設(shè)計(jì)6xCHOP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)

6xCHOEP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOEP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)61-75歲初治

I-IV期

侵襲性NHL劑量密度研究NHL-B232a劑量密度研究

NHL-B2CHOP-21CHOP-14CHOEP-21CHOEP-14CRn(%)107(60.1)131(71.6)119(70.0)121(71.6)PR5(2.8)11(6.4)10(5.9)11(6.5)SD2(1.1)1(0.6)2(1.2)1(0.6)PD52(29.2)20(11.6)25(14.7)16(9.5)治療相關(guān)死亡6(3.4)5(2.9)9(5.3)13(7.7)Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-64133a劑量密度研究

NHL-B2CHOP-21CHOP-14CHOEP-21CHOEP-14P3年EFS(%)41.354.245.546.00.0035年EFS(%)32.543.841.140.23年OS(%)48.868.557.756.4<0.0015年OS(%)40.653.345.849.8Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-64134aCopyright?2004AmericanSocietyofHematology.Copyrightrestrictionsmayapply.Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641Figure1.Event-freesurvivalintheNHL-B2trial35aCopyright?2004AmericanSocietyofHematology.Copyrightrestrictionsmayapply.Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-641Figure2.OverallsurvivalintheNHL-B2trial36a

CHOP-21CHOP-14CHOEP-21CHOEP-14P

Leukocytopenia

72.1

70.1

94.4

92.4

<.001

Thrombocytopenia

4.7

15.1

28.4

50.8

<.001

Anemia

12.5

19.5

28.7

45.1

<.001

Infection

8.0

10.6

13.2

24.1

<.001

Mucositis

0.0

7.1

4.9

14.3

<.001

Cardiactoxicity

3.4

4.7

3.7

5.0

.871

Neurologictoxicity

3.4

3.6

6.1

4.3

.617

Renaltoxicity

1.1

0.0

0.6

0.6

.756

Lungtoxicity

4.0

4.7

3.0

6.2

.560

Nauseaorvomiting

8.0

13.5

9.7

15.4

.126

WHOgrade3andgrade4eventsobservedinpatientstreatedwithCHOP-21,CHOP-14,CHOEP-21,andCHOEP-14Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:634-64137a隨機(jī)2x2析因設(shè)計(jì)6xCHOP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)

6xCHOEP-21+36Gy(Bulk,E)6xCHOEP-14+G-CSF+36Gy(Bulk,E)18-60歲侵襲性NHLLDH正常劑量密度研究NHL-B1Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:626-63338aCopyright?2004AmericanSocietyofHematology.Copyrightrestrictionsmayapply.Pfreundschuh,M.etal.Blood2004;104:626-633Overallsurvivalof710patientstreatedaccordingtotheNHL-B1protocol39a老年DLBCL

隨機(jī)CHOPR-CHOP有效患者

隨機(jī)R維持觀察Rituximab-CHOPversusCHOPaloneorwithmaintenancerituximabinolderpatientswithdiffuselargeB-celllymphomaHabermann，JClinOncol.2006Jul1;24(19):3121-7.40a