應(yīng)激性高血糖資料教學(xué)文稿

假如您在臨床上遇到一個(gè)車(chē)禍、外傷、胸腹(xiōnɡfù)手術(shù)后、心梗、腦梗、中毒、重癥感染及ARDS患者的高血糖，下一步您的處理……該把上述的病人判斷為糖尿病嗎？第一頁(yè)，共54頁(yè)。應(yīng)激性高血糖（SHG）江蘇大學(xué)(dàxué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科趙江波第二頁(yè)，共54頁(yè)。一、SHG概念(gàiniàn)二、SHG原因三、SHG的危害四、SHG的控制第三頁(yè)，共54頁(yè)。一、SHG概念(gàiniàn)：機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒等所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能(gōngnéng)紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG）即是其中之一。第四頁(yè)，共54頁(yè)。SHG：根據(jù)1999年WHO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，2次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，即可診斷為應(yīng)激性高血糖。這些患者在急性(jíxìng)疾病期間易并發(fā)糖尿病酮癥、高血糖高滲性非酮癥昏迷,且其他并發(fā)癥發(fā)生率升高。第五頁(yè)，共54頁(yè)。那這些患者可以診斷為糖尿病嗎？糖化血紅蛋白大于6.5者----須高壓液相色譜法！請(qǐng)眼科專(zhuān)家查眼底—出現(xiàn)(chūxiàn)典型的視網(wǎng)膜病變者！應(yīng)激處理穩(wěn)定后查OGTT實(shí)驗(yàn)第六頁(yè)，共54頁(yè)。二、應(yīng)激性高血糖的原因(yuányīn)內(nèi)分泌-代謝變化胰島素分泌相對(duì)性的減少(jiǎnshǎo)胰島素抵抗(insulinresistance,IR）細(xì)胞因子及藥物第七頁(yè)，共54頁(yè)。1.內(nèi)分泌-代謝(dàixiè)變化：應(yīng)激反應(yīng)引起，包括：免疫-神經(jīng)(shénjīng)-內(nèi)分泌軸下丘腦-垂體-腎上腺軸激素變化下丘腦-垂體-甲狀腺軸第八頁(yè)，共54頁(yè)。胰島素反向調(diào)節(jié)激素↑↑胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素胰島素相對(duì)性↓胰高血糖素/胰島素比例失衡增加(zēngjiā)肝、肌糖原分解、糖異生，降低葡萄糖攝取，導(dǎo)致高血糖。第九頁(yè)，共54頁(yè)。第十頁(yè)，共54頁(yè)。胰島素分泌(fēnmì)相對(duì)性的減少：生長(zhǎng)抑素↑;腎上腺素激動(dòng)劑(α-adrenergicagonist);心臟治療藥物如鈣通道阻止劑、二氮嗪、苯妥英鈉;低血鉀;長(zhǎng)期高血糖致胰腺β細(xì)胞合成(héchéng)功能受損(葡萄糖毒性)。第十一頁(yè)，共54頁(yè)。胰島素抵抗(dǐkàng)（IR）血中胰島素濃度也升高IR：由于外周組織和器官對(duì)胰島素敏感性和反應(yīng)性下降，正常(zhèngcháng)劑量的胰島素?zé)o法產(chǎn)生正常(zhèngcháng)生物效應(yīng)；胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥在超重、高血壓、高血脂、心血管病及2型糖尿病患者中較常見(jiàn)。第十二頁(yè)，共54頁(yè)。細(xì)胞因子及藥物(yàowù)手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致細(xì)胞因子(yīnzǐ)釋放,包括腫瘤壞死因子(yīnzǐ)(TNF)-α、白介素(interleukins)等；某些藥物：兒茶酚胺、類(lèi)固醇、環(huán)孢霉素、生長(zhǎng)激素、利尿劑、蛋白酶抑制劑。第十三頁(yè)，共54頁(yè)?！頒oursinDB,ConneryLE,KetzlerJT.Perioperativediabeticandhypergly-cemicmanagementissues.CritCareMed,2004,32:S116-S125.第十四頁(yè)，共54頁(yè)。SHG對(duì)機(jī)體(jītǐ)的影響：1.對(duì)免疫功能的影響：降低粒細(xì)胞的黏附功能、趨化功能和吞噬作用2.干擾線粒體的代謝(dàixiè)途徑，超氧化物和氧自由基產(chǎn)生增加。第十五頁(yè)，共54頁(yè)。3.心臟手術(shù)(shǒushù)中高血糖的不良影響SHG可能是心肌廣泛損傷和壞死的標(biāo)志性指標(biāo)------明顯降低缺血預(yù)處理對(duì)心肌缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用；急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌梗死面積與血糖濃度密切相關(guān)；-預(yù)后差!心肌泵功能受損；第十六頁(yè)，共54頁(yè)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能(gōngnéng)紊亂，增加心肌缺血事件的發(fā)生率。術(shù)中控制血糖可顯著降低患者圍手術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率高血糖狀態(tài)可以明顯增加腦缺血后的梗死面積和加重神經(jīng)細(xì)胞功能(gōngnéng)異常高血糖降低腎臟對(duì)手術(shù)打擊、腎毒性藥物及低血壓的耐受能力，增加術(shù)后腎功能(gōngnéng)不全的發(fā)生率★

☆MesottenD,vandenBergheG.Clinicalpotentialofinsulintherapyincriticallyillpatients.Drugs,2003,63:625-636第十七頁(yè)，共54頁(yè)。4.神經(jīng)系統(tǒng)損害：嚴(yán)重高血糖≥33.3mmol·L-1產(chǎn)生高滲血癥，可使細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致意識(shí)障礙、癲樣抽搐、顱內(nèi)出血(chūxiě)和中樞性高熱等，病死率增高。5.搶救措施難以達(dá)到預(yù)期的療效第十八頁(yè)，共54頁(yè)?？刂?kòngzhì)SHG的循證臨床研究與再評(píng)價(jià)1、強(qiáng)化胰島素治療的提出：2001年vandenBerghe等單中心(zhōngxīn)臨床試驗(yàn)提出的強(qiáng)化胰島素治療引起全世界的關(guān)注；實(shí)施：控制血糖在4.4～6.1mmol/L，如血糖>6.1mmol/L即開(kāi)始注射胰島素；認(rèn)為：一般情況下,應(yīng)以0·1∪·kg-1·h-1靜脈泵，血糖達(dá)到理想水平時(shí)胰島素的維持用量為1～2∪/h。第十九頁(yè)，共54頁(yè)。第二十頁(yè)，共54頁(yè)。該研究結(jié)果認(rèn)為，強(qiáng)化(qiánghuà)胰島素治療可降低ICU外科手術(shù)患者病死率、改善腎功能。基于此，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)以及健康促進(jìn)研究院也建議加強(qiáng)血糖控制,并在ICU廣泛應(yīng)用。第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。嚴(yán)格控制血糖(xuètáng)明顯改善預(yù)后的機(jī)制胰島素強(qiáng)化治療使膿毒血癥減少，抗菌素使用下降：－改善高血糖對(duì)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的毒害作用－胰島素可誘導(dǎo)對(duì)粘膜和皮膚屏障的營(yíng)養(yǎng)作用防止急性腎功能衰竭：－優(yōu)化了腎血流動(dòng)力學(xué)？需輸血的病例減少，高膽紅素血癥的比例下降：－改善了紅細(xì)胞生成(shēnɡchénɡ)并減少了溶血多神經(jīng)病的發(fā)生減少：－高血糖、胰島素缺乏可引起神經(jīng)軸突功能的障礙和退化。第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。但5年后該報(bào)告(bàogào)顯示內(nèi)科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者并不能降低死亡率！第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。2.相反的研究結(jié)果：2007年比利時(shí)開(kāi)展的多中心臨床(línchuánɡ)研究〔歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)的學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告〕:來(lái)自歐洲7個(gè)國(guó)家的19個(gè)中心、21個(gè)ICU、共1101例患者行強(qiáng)化胰島素治療控制血糖的預(yù)后其結(jié)果相反；第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。該研究結(jié)論表明：胰島素強(qiáng)化治療相對(duì)于常規(guī)胰島素治療，在短期、長(zhǎng)期結(jié)果指標(biāo)方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)；此項(xiàng)研究結(jié)果并不支持對(duì)ICU患者(huànzhě)無(wú)選擇地推薦使用強(qiáng)化胰島素治療。第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。32004年由11個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)出倡議，并在2008年提出的《國(guó)際重癥感染與感染性休克治療指南》中納入：為挑戰(zhàn)(tiǎozhàn)感染性休克、提高存活率，建議控制目標(biāo)血糖<8.3mmol/L(150mg/dl)?！顳ellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008[J].CritCareMed,2008;36(1):296-327第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。2009年3月新英格蘭雜志報(bào)道6104例隨機(jī)對(duì)照國(guó)際多中心臨床研究(yánjiū)表明：胰島素強(qiáng)化治療高血糖組90d死亡率明顯高于常規(guī)胰島素高血糖治療組(27.5%比24.9%)，低血糖（血糖≤2.2mmol/L）的發(fā)生率也明顯增加(6.8%比0.5%)；第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。繼之低血糖會(huì)對(duì)心肌、腦組織供血產(chǎn)生甚至不可逆的不利影響，尤其是老年人或有潛在(qiánzài)心臟疾病、腦血管疾病的老年人！第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。提示胰島素強(qiáng)化治療、嚴(yán)格控制血糖，會(huì)增加ICU危重患者的死亡率；目標(biāo)血糖≤10mmol/L(180mg/dl)較目標(biāo)血糖為4.5～5.5mmol/L更能降低死亡率。尤其(yóuqí)是內(nèi)科存在SHG病人！第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。以上的結(jié)果不等于要放棄血糖(xuètáng)控制！第三十頁(yè)，共54頁(yè)。建議對(duì)于危重患者不要將目標(biāo)血糖范圍控制過(guò)低。應(yīng)注意(zhùyì)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況〔≤10mmol/L(180mg/dl)〕適當(dāng)減量或停用胰島素?！頝ICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincritical-lyillpatients[J].NEnglJMed,2009;360(13):1283-1297第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。以上研究結(jié)果差異的解釋(jiěshì)及提出的問(wèn)題1、胰島素有無(wú)直接的有害作用(zuòyòng)？①交感神經(jīng)激活②鈉潴留③促有絲分裂作用(zuòyòng)？第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。2、低血糖及引起的神經(jīng)系統(tǒng)、心肌(xīnjī)缺葡萄糖是否導(dǎo)致了死亡率增加？

第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。3、強(qiáng)化治療組治療前血糖(xuètáng)水平從高到低--血糖(xuètáng)波動(dòng)？！第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。4、在應(yīng)激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體暫時(shí)性地把骨髂肌的能量轉(zhuǎn)移到重要(zhòngyào)器官。第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。5、疾病導(dǎo)致的所有的生物學(xué)異常（Perturbations）是否(shìfǒu)都需要治療？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去糾正高二氧化碳水平實(shí)際上會(huì)導(dǎo)致不良后果，現(xiàn)在已公認(rèn)在治療上這是一種允許的高碳酸血癥。第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。

這一研究結(jié)果的發(fā)表，對(duì)危重病人的血糖如何處理呢？回答(huídá)：在進(jìn)一步分析出原因之前，要防止二個(gè)極端：高血糖（對(duì)腎功能，血液動(dòng)力學(xué)和免疫保護(hù)有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、嚴(yán)重的、有不良后果的）。第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。危重(wēizhòng)患者高血糖治療的新指南（1）2009年5月,美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合(liánhé)提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南對(duì)于危重患者的建議:①對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L(180mg/dl)，就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療;第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。危重患者高血糖治療(zhìliáo)的新指南（2）②對(duì)于已開(kāi)始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖(xuètáng)控制范圍在7.8～10.0mmol/L(140～180mg/dl)；③為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖(xuètáng),首選靜脈輸注胰島素;④有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，低血糖(xuètáng)發(fā)生率低;第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。⑤為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想的血糖控制，對(duì)于(duìyú)靜脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)?！頒harlesVega,LaurieBarclay.Newguidelinesaddresstreat-mentofhospitalizedpatientswithhighbloodglucoselevels[J].EndocrPract,2009;15:1-15.DiabetesCare.Pub-lishedonlineMay8,2009.第四十頁(yè)，共54頁(yè)。SHG患者(huànzhě)的營(yíng)養(yǎng)與胰島素治療策略（1）應(yīng)激性高血糖或糖尿病常影響(yǐngxiǎng)胃腸道動(dòng)力功能，30％～60%的患者會(huì)出現(xiàn)胃輕癱或排空障礙，累及小腸，也常影響(yǐngxiǎng)食管括約肌壓力和動(dòng)力：營(yíng)養(yǎng)支持治療策略：①提倡應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：降低總、直接膽紅素水平；減少控制血糖正常所需的胰島素量；建議采用含低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸、高食用纖維配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。SHG患者的營(yíng)養(yǎng)與胰島素治療(zhìliáo)策略（2）②提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管，減少食管反流及誤吸性肺炎發(fā)生③提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及注射器泵④首選-注射器泵輸注短效胰島素，每1～2h監(jiān)測(cè)血糖(xuètáng)，調(diào)整輸注速率；平穩(wěn)控制血糖(xuètáng)（＜8.3mmol/L），可每4～6h監(jiān)測(cè)血糖(xuètáng)1次；也可采用中效或長(zhǎng)效胰島素注射-但要慎重！。第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。SHG患者的營(yíng)養(yǎng)與胰島素治療(zhìliáo)策略（3）⑤避免血糖降得過(guò)快、過(guò)多,誘發(fā)或加重腦水腫的發(fā)生。⑥胰島素切勿加入腸外營(yíng)養(yǎng)混合袋內(nèi)使用(shǐyòng)，以免胰島素吸附降解，影響療效。⑦有研究顯示,血糖波動(dòng)較大的危重患者短期死亡危險(xiǎn)度大于平均血糖的波動(dòng)小者。第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。危重病患者(huànzhě)中胰島素的有益作用⑴降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)傷口愈合；⑵促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取;⑶抗炎作用，減少氧自由基產(chǎn)生；⑷抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-I）結(jié)合蛋白，提高血漿(xuèjiāng)IGF-I水平⑸增加肌肉蛋白合成；⑹抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破壞組織修復(fù)；⑺保護(hù)缺血組織；⑻減少缺血/再灌注損傷。第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。胰島素在心臟手術(shù)病人(bìngrén)的保護(hù)作用------對(duì)術(shù)中乳酸水平和腦鈉素水平升高具有抑制作用。心臟手術(shù)中輸注胰島素有改善機(jī)體氧代謝和心臟功能作用.第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。改善心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和能量代謝、抑制心肌梗死后的心肌細(xì)胞凋亡、減少心肌梗死面積、抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放、增加內(nèi)皮型一氧化氮的合成與釋放等。有研究顯示(xiǎnshì)術(shù)中應(yīng)用胰島素不僅可有效控制血糖的升高,還可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)和血糖(xuètáng)控制常規(guī)測(cè)紙片法-葡萄糖氧化酶法（強(qiáng)生血糖儀）監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖值初期頻繁監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖(每1-2h甚至30~60min)血糖穩(wěn)定后定期監(jiān)測(cè)(jiāncè)(每4h)第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。微量靜脈泵持續(xù)(chíxù)泵入普通胰島素基礎(chǔ)治療

生理鹽水50ml+胰島素50u，使用微量靜脈泵泵入,泵入速率起始為0.1U／Kg／h，后根據(jù)血糖調(diào)整調(diào)整方法

入院