腦出血護(hù)理完整版講解學(xué)習(xí)

腦出血病人(bìngrén)的護(hù)理

第一頁，共40頁?；靖拍钅X出血，又稱腦溢血，它起病急驟、病情(bìngqíng)兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。第二頁，共40頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制腦出血發(fā)病主要原因是長期高血壓、動脈硬化。絕大多數(shù)患者發(fā)病當(dāng)時血壓明顯升高，導(dǎo)致(dǎozhì)血管破裂，引起腦出血。

第三頁，共40頁。體格檢查T:36.7℃P:78R:22次/分BP:181/103mmHg患者：王俊男71歲急診于2011年6.20日11:40AM收住入科。平車推入病室患者精神差，意識清楚(qīngchu)，呼之可睜眼，問答切題，言語欠清晰。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.0mm,對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，壓眶反射存在。左上肢肌張力正常，肌力0級，左下肢肌張力正常，肌力1級，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力IV級，膝腱反射，跟腱反射存在。入院隨機血糖6.7mmol/L.

第四頁，共40頁。實驗室檢查頭顱CT提示：中線結(jié)構(gòu)(jiégòu)向左移位，右顳頂葉可見巨大團(tuán)塊狀高密度影，大小約為3.8×6×5cm，CT值約為69.2HUGPR:70.8RBC:3.2MCV:111.1MCH:36.5Na:130Cl:95高密度脂蛋白膽固醇:1.84血清鐵:9.2第五頁，共40頁。治療(zhìliáo)計劃降血壓，降顱壓，止血，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，營養(yǎng)腦神經(jīng)，促進(jìn)腦功能(gōngnéng)恢復(fù)，預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍。用藥：硝酸甘油10mg1次/日, 甘露醇125ml3次/日，七葉皂苷鈉10mg1次/日，止血芳酸0.4g,止血敏2.0g1次/日，能量合劑+胞磷膽堿鈉1.0g1次/日，頭孢曲松鈉3.0g1次/日，奧美拉唑40mg1次/日靜滴）等對癥支持治療。第六頁，共40頁。一、護(hù)理診斷：急性意識(yìshí)障礙相關(guān)(xiāngguān)因素：與腦出血，腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)

護(hù)理措施：1、急性期絕對臥床休息2-4周，抬高(táiɡāo)床頭10-15度，以減輕腦水腫；瞻望、躁動病人加保護(hù)性床欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束；嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各種護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。2、嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)記錄。

第七頁，共40頁。效果(xiàoguǒ)評價：病人意識障礙無加重，意識清楚。第八頁，共40頁。二、顱內(nèi)壓過高相關(guān)(xiāngguān)因素：與腦出血、腦水腫有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓、止血藥物，以控制腦水腫、控制腦出血，降低顱內(nèi)壓。給予持續(xù)低流量吸氧。2、頭部制動，給予頭枕冰袋以降低腦細(xì)胞對缺氧的敏感性。發(fā)病后頭24-48小時在變換體位時應(yīng)經(jīng)量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血3、嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)4、保持大便(dàbiàn)通暢，避免用力排便第九頁，共40頁。效果評價：顱內(nèi)壓過高及時控制(kòngzhì)，腦水腫逐步得到控制(kòngzhì)。第十頁，共40頁。三、潛在(qiánzài)并發(fā)癥：上消化道出血相關(guān)因素:腦出血導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸粘膜血流量減少(jiǎnshǎo)，胃、十二粘膜出血性糜爛。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)(bǎohù)胃黏膜等藥物，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。2、嚴(yán)密觀察患者是否有上腹部飽脹不適，大便的顏色及形狀。3、發(fā)病48小時內(nèi)不能進(jìn)食者給予給予鼻飼流質(zhì)。第十一頁，共40頁。效果評價：患者未發(fā)生(fāshēng)上消化道出血第十二頁，共40頁。四、營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào)（低于機體需要量）相關(guān)因素(yīnsù)：與機體的消耗、高代謝，進(jìn)食量不足有關(guān)護(hù)理措施(cuòshī)：1、熱卡的計算及正常所需量，給予高蛋白、高維生素易消化的飲食。2、遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)治療。脂肪乳250ml，復(fù)方氨基酸250ml靜脈滴注。第十三頁，共40頁。效果評價:1、血漿蛋白上升至正常(zhèngcháng)2、家屬能說出營養(yǎng)低下的原因及應(yīng)對措施第十四頁，共40頁。五、水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)相關(guān)因素：與液體攝入不足(bùzú)，使用脫水劑有關(guān)。護(hù)理措施：1、記錄出入量，了解機體水平衡狀態(tài)。2、遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)，監(jiān)測(jiāncè)血電解質(zhì)水平。3、合理膳食，注意電解質(zhì)的攝入量。第十五頁，共40頁。效果(xiàoguǒ)評價：患者每日出入量平衡，血電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)第十六頁，共40頁。六、有誤吸的危險(wēixiǎn)相關(guān)因素：與吞咽(tūnyān)功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、選擇軟飯、半流或糊狀的粘稠食物，避免(bìmiǎn)稀薄液體和使用吸水管引起誤吸2、鼓勵病人用舌的運動將食物后送以利吞咽，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位30-60分鐘，防止食物反流第十七頁，共40頁。3、床旁備吸引裝置(zhuāngzhì)，如果病人嗆咳、誤吸，應(yīng)立即讓病人取側(cè)臥位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢第十八頁，共40頁。效果評價：1、病人(bìngrén)家屬能敘述預(yù)防誤吸的方法2、護(hù)理人員掌握患者誤吸的緊急應(yīng)對措施第十九頁，共40頁。七、肺部感染(gǎnrǎn)相關(guān)因素：與長期臥床、吞咽功能障礙導(dǎo)致吸入性肺炎(fèiyán)有關(guān)護(hù)理措施：1、腦出血控制后協(xié)助病人翻身叩背2h一次，協(xié)助排痰，預(yù)防墜積性肺炎。2、遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g,每日2次，靜脈滴注。3、監(jiān)測體溫的變化。4、觀察病人咳痰的顏色，遵醫(yī)囑給予霧化(wùhuà)吸入促進(jìn)排痰。第二十頁，共40頁。效果評價：患者肺部感染及時得到(dédào)控制。第二十一頁，共40頁。八、皮膚(pífū)完整性受損的危險相關(guān)(xiāngguān)因素:與長期臥床，機體高代謝、高消耗有關(guān)護(hù)理措施：1、保持床單位清潔(qīngjié)、平整、干燥，按摩受壓部位骨隆突處每2h一次2、保持充足的營養(yǎng)攝入第二十二頁，共40頁。效果評價(píngjià)：皮膚完整無破損第二十三頁，共40頁。九、便秘(biànmì)相關(guān)因素(yīnsù)：與長期臥床、進(jìn)食粗纖維食物過少（吞咽功能障礙）有關(guān)護(hù)理措施(cuòshī)：1、腹部按摩每月兩次，以養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣2、按醫(yī)囑給予開塞露100ml灌腸，糞便硬結(jié)時要扣出大便，絕對避免用力排便，引發(fā)再次腦出血。3、逐步增加粗纖維食物的攝入量第二十四頁，共40頁。效果(xiàoguǒ)評價：建立和恢復(fù)正常的排便習(xí)慣，排便通暢無困難第二十五頁，共40頁。十、廢用綜合征的危險(wēixiǎn)相關(guān)(xiāngguān)因素：與腦出血引起偏癱所致長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、偏癱肢體(zhītǐ)置于功能位，被動活動偏癱肢體(zhītǐ)每4h一次，向心性按摩30分鐘每次，肢體(zhītǐ)以促進(jìn)深靜脈回流，預(yù)防肌肉萎縮2、避免棉被、異物對肢體(zhītǐ)造成的壓力，必要時給予支撐第二十六頁，共40頁。效果評價：1、住院期間無廢用綜合征發(fā)生。2、病人及家屬能敘述(xùshù)預(yù)防廢用綜合征知識第二十七頁，共40頁。健康教育1.患者需要一個安靜、舒適的環(huán)境，特別是發(fā)病2周內(nèi)，應(yīng)盡量減少探望，保持平和、穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響。2.絕對臥床(wòchuánɡ)休息2周，頭部可輕輕向左右轉(zhuǎn)動，應(yīng)避免過度搬動或抬高頭部，四肢可在床上進(jìn)行小幅度翻動，每2小時一次，不必過分緊張。大小便須在床上進(jìn)行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外發(fā)生。

第二十八頁，共40頁。4.病程中還會出現(xiàn)不同程度的頭疼，例如頭部脹痛、針刺樣痛、劇烈疼痛等，這是最常見的癥狀(zhèngzhuàng)。我們會予以合理的治療。隨著病情的好轉(zhuǎn)，頭疼會逐漸消失，因此您不必過度緊張，要學(xué)會分散注意力。如在治療過程中，仍覺得痛得很厲害，不能耐受，請及時通知醫(yī)生，以便醫(yī)生能采取更有效的治療方法。5.老年病人，心腦血管老化、脆性程度高，季節(jié)變化易誘發(fā)疾病。長期臥床易肺部感染，痰多不易咳出，藥物祛痰，加強翻身、拍背，使痰液松動咳出，減輕肺部感染。無力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。6.長期臥床，皮膚受壓超過2小時，易發(fā)生褥瘡，應(yīng)加強翻身。按摩受壓處，保持皮膚清潔干燥。肢體放置功能位，防畸形。

第二十九頁，共40頁。十一(Shí－Yī)、泌尿系感染的可能相關(guān)因素:與尿失禁、長期臥床(wòchuánɡ)有關(guān)護(hù)理(hùlǐ)措施：1、保持會陰部清潔干燥，二便后及時清洗2、觀察尿液顏色及量第三十頁，共40頁。效果評價(píngjià)：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染第三十一頁，共40頁。十二(shíèr)、焦慮、恐懼相關(guān)因素(yīnsù)：擔(dān)心疾病的預(yù)后護(hù)理措施：1、講解同種疾病的治療效果，消除其恐懼心理2、多與患者及其家屬交流溝通，取得病人的信任，幫助其戰(zhàn)勝疾病的信心(xìnxīn)3、盡量滿足病人的各項護(hù)理要求，協(xié)助生活護(hù)理第三十二頁，共40頁。效果評價：病人能以最佳心理狀態(tài)(zhuàngtài)配合治療護(hù)理第三十三頁，共40頁。健康(jiànkāng)指導(dǎo)1、疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)：應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀(zhèngzhuàng)和就診時機，掌握本病的康復(fù)治療知識和自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實康復(fù)計劃。偏癱康復(fù)和語言康復(fù)都需要較長時間，致殘率較高。第三十四頁，共40頁。而且容易復(fù)發(fā)。應(yīng)鼓勵病人樹立信心，克服急于求成心理，循序漸進(jìn)，堅持(jiānchí)鍛煉?？祻?fù)過程中應(yīng)經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)系，以便及時調(diào)整訓(xùn)練方案。家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，給與精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促病人堅持(jiānchí)鍛煉，增強自我照顧的能力。第三十五頁，共40頁。2、合理飲食指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良生活習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的的攝入和需要達(dá)到平衡，戒煙、限酒。3、日常生活指導(dǎo)①改變不良生活方式，適當(dāng)運動（如慢跑、散步等。每天30分鐘以上），合理休息和娛樂，多參加朋友的聚會和一些有益的社會活動，日常生活不要依賴家人，盡量做力所能及的家務(wù)等。②病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作以緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，平日外出時有人陪伴，防止跌倒(diēdǎo)。③氣候變化時注意保暖，防止感冒。第三十六頁，共40頁。4、預(yù)防復(fù)發(fā)遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物；定期門診檢查，動態(tài)了解血壓、血糖、血脂變化和心臟功能情況;預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中復(fù)發(fā)，當(dāng)病人出現(xiàn)頭暈頭痛、一側(cè)肢體麻木無力(wúlì)、講話吐字不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱、外傷時，家屬應(yīng)及時協(xié)助就診。第三十七頁，共40頁。5、避免誘因：腦出血的常見病因為高血壓并發(fā)動脈硬化和顱內(nèi)動脈瘤，而腦出血的發(fā)病大多因用力和情緒改變等外加因素(yīnsù)使血壓驟然升高所致，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素(yīnsù)。如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅