人工氣道的建立與管理

人工氣道的

建立與管理湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學科周雯

人工氣道的建立

簡易人工氣道氣管內(nèi)插管 氣管切開置管人工氣道的管理

環(huán)境管理插管位置管理氣囊的管理人工氣道內(nèi)分泌物的吸引濕化內(nèi)容建立人工氣道的主要目的預防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢意識不清、昏迷病人，可預防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機械通氣提供一封閉的通道呼吸道梗阻舌后墜喉痙攣、支氣管痙攣痰、血液、嘔吐物、異物堵塞外傷導致的結(jié)構(gòu)破壞神經(jīng)肌肉異常導致的通氣障礙建立人工氣道的方法簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管氣管內(nèi)插管:經(jīng)口、經(jīng)鼻

氣管切開置管簡易人工氣道口咽通氣管作用防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻預防病人咬傷舌頭長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，成人9CM附：口咽管置入

特點：易插入，方便迅速

刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷簡易人工氣道鼻咽通氣管作用解除咽腔組織或器官對聲門的梗阻吸引咽腔分泌物，保證上呼吸道通暢長度從鼻前庭到咽腔聲門的前方

簡易人工氣道附：鼻咽管置入特點：利于口腔護理,無惡心、嘔吐病人能耐受，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用簡易人工氣道氣管插管適應癥嚴重低氧或高碳酸血癥呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)需反復插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管氣管插管—經(jīng)口氣管插管位置：隆突上2-3cm長度：口插管內(nèi)端到門齒的距離(cm)男性：22-24；ID7.5-8.5女性：21-23；ID7.0-8.0兒童：＞1歲(年齡/2)+13＜1歲1/2體重+8(9)氣管插管—經(jīng)鼻氣管插管位置：隆突上2-3cm鼻插管：鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離(cm)男性：23-26ID7.0-7.5女性：22-24ID6.5-7.0兒童：＞1歲(年齡/2)+15ID（年齡/4)+4mm＜1歲1/2體重+8(9)ID4mm氣管插管合并癥機械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷迷走神經(jīng)反射引起：緩脈、心跳停止淺麻醉插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）氣囊過度充氣，使插管前端壓向氣管壁經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎拔管后并發(fā)癥：咽喉疼痛和聲音嘶啞、喉水腫、氣管局部壞死、疤痕收縮或肉芽組織增生，造成氣管狹窄

用物準備：選擇氣管導管，插管導芯、喉鏡、牙墊、開口器、吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、膠布↓向病人做解釋，取下患者義齒，清除口腔分泌物↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，仰臥頭后仰位，↓使用簡易呼吸器接100%氧氣，插管過程中注意生命體征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓將導管與牙墊一起固定，清理氣道，接呼吸機↓記錄插管位置并標記↓協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手↓洗手記錄經(jīng)口氣管插管護理配合流程氣管切開明顯減小解剖無效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受,可長期保留或終身帶優(yōu)點

氣管切開

適應癥長期機械通氣者已行氣管插管，仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷不能行氣管插管者對咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預防措施氣管切開的并發(fā)癥出血

手術止血不充分、手術機械刺激、長時間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管皮下、縱隔氣腫氣道閉塞

主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過度膨脹致套管變形、套管位置不妥氣管狹窄切口附近氣管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、氣管內(nèi)潰瘍瘢痕化造成拔管后氣道狹窄氣管切開護理配合流程用物準備：選擇氣管切開導管，氣管切開包、消毒藥液、麻醉鎮(zhèn)靜劑吸痰管、吸引器、簡易呼吸器、注射器、氧氣、搶救藥、固定帶、照明設備、無菌紗布、無菌手套等↓向病人做解釋，必要時約束患者雙手↓檢查氣囊是否漏氣↓擺體位，肩下墊起，仰臥頭后仰位，肩下墊起，伸直頸部，氣管居中↓

與手術醫(yī)生配合，密切觀察病人反應及監(jiān)測生命體征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向氣囊內(nèi)充氣↓固定好氣管套管，固定帶松緊度以通過一指為宜，清理氣道，接呼吸機↓協(xié)助患者擺好體位，必要時約束患者雙手↓洗手記錄人工氣道對病人的不良影響干擾了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響了病人的語言交流，導致溝通障礙導致了病人的不適感增強，病人活動受到一定限制人工氣道的管理目標維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

預防可能引起的并發(fā)癥環(huán)境管理溫度20-22℃濕度50%-70%嚴格限制探視人員插管位置管理—氣管插管插管后立即聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓運動。胸片確定插管位置妥善固定氣管導管對神志清醒患者，做好心理護理，防止自行拔管。對于躁動患者及時應用鎮(zhèn)靜劑適當約束患者頭部稍后仰，以減輕氣管導管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導管對局部的損傷并利于痰液引流。加強翻身叩背固定，記錄插管外露長度、留置時間，每8小時交班床邊備呼吸囊插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法1如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D氣管插管的固定方法2用絲綢膠布粘在臉的一側(cè)，然后繞插管兩周，再另一側(cè)臉上固定，接著把兩側(cè)的膠布從中間撕開，成X形粘在病人臉上，再用寸帶固定插管位置管理--氣管插管氣管插管的固定方法3--氣管插管固定器

能確保氣管插管定位，方便快速的通過固定旋紐實現(xiàn)咬合板取代了傳統(tǒng)的牙墊，用以保護氣管插管及病人寬裕的捆扎帶用以保證舒適安全的固定替代傳統(tǒng)膠布因定對病人面部造成的不適

插管位置管理--氣管切開造口置管固定方法：兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)，將長的一段繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，松緊適度，以容納一橫指為宜每日檢查固定帶的松緊度,固定帶切忌用繃帶翻身時兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動一致性，注意將氣管導管的壓力減小到最低，螺紋管長度適宜，輔以有效支架扶托，防止脫管發(fā)生氣囊的管理選用低壓或常壓氣囊，20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染高容積量低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值氣囊的管理口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍氣囊充氣方法應用氣囊測壓表最小漏氣技術、最小閉合容積

氣囊的管理理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時不影響氣管粘膜毛細血管血流灌注，可采用最小漏氣技術和最小閉合容量技術兩種方法

最小閉合容量（MOV）最小漏氣技術（MLT）定義套囊充氣后，吸氣時無氣體漏出套囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出步驟1將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，1同前

直到聽不到漏氣聲為止

2抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣量。2然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到3再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止吸氣聽到少量漏氣為止優(yōu)點：1不易發(fā)生誤吸。1避免套囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出

2不影響潮氣量。2減少了潛在的氣道損傷缺點：易發(fā)生氣道損傷1易發(fā)生誤吸，套囊周圍的滯留物滲入2對潮氣量有影響。

交流溝通對于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨和恐懼此時應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達自己的感受所以護士觀察病人要細心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護理工作

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