肝癌經(jīng)典課件教學(xué)資料

原發(fā)性肝癌(ɡānái)第一頁(yè)，共31頁(yè)。前言(qiányán)原發(fā)性肝癌是世界上流行(liúxíng)最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬(wàn)例，其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，并有上升趨勢(shì)。第二頁(yè)，共31頁(yè)。概念(gàiniàn)1.原發(fā)性肝癌：是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌2.繼發(fā)性肝癌：腫瘤經(jīng)其他部位轉(zhuǎn)移到肝臟(gānzàng)就被稱(chēng)為繼發(fā)性肝癌，也稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌第三頁(yè)，共31頁(yè)。病因(bìngyīn)、病機(jī)§病毒性肝炎：肝癌患者(huànzhě)中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性率>低發(fā)肝癌患者(huànzhě)血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的檢查)序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV(丙肝病毒)與肝癌發(fā)病密切相關(guān)肝炎病毒是促癌因素之一第四頁(yè)，共31頁(yè)。病因(bìngyīn)、病機(jī)§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類(lèi)型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展(fāzhǎn)為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌第五頁(yè)，共31頁(yè)。病因(bìngyīn)、病機(jī)§黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲(chóng)：肝吸蟲(chóng)?。懝芗?xì)胞癌多種因素協(xié)同作用，肝炎(ɡānyán)病毒為主第六頁(yè)，共31頁(yè)。病理(bìnglǐ)大體形態(tài)分類(lèi)

發(fā)病率癌腫臨床意義塊狀型最多 >10cm，單/多個(gè)肝破裂結(jié)節(jié)(jiéjié)型較多 5cm±右葉多見(jiàn) 肝硬化彌漫型少 小、彌漫分布肝衰竭 小肝癌 單結(jié)節(jié)(jiéjié)<3cm 預(yù)后好第七頁(yè)，共31頁(yè)。病理(bìnglǐ)2.細(xì)胞(xìbāo)分型

肝細(xì)胞(xìbāo)型：占90%，由肝細(xì)胞(xìbāo)發(fā)展而來(lái)

膽管細(xì)胞(xìbāo)型：少見(jiàn)，由膽管上皮細(xì)胞(xìbāo)發(fā)展而來(lái)

混合型：更少見(jiàn)，癌細(xì)胞(xìbāo)呈過(guò)渡形態(tài)第八頁(yè)，共31頁(yè)。轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1．血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見(jiàn)，門(mén)脈癌栓次之腎上腺、脾2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)，胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，腹膜(fùmó)、橫膈、盆腔第九頁(yè)，共31頁(yè)。

臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時(shí)多為中晚期1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)肝區(qū)疼痛—主要癥狀性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉疼痛的有無(wú)、早晚及程度(chéngdù)：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)第十頁(yè)，共31頁(yè)。臨床表現(xiàn)肝腫大：為重要基本體征特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動(dòng)脈(dòngmài)血管豐富而紆曲，粗動(dòng)脈(dòngmài)突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動(dòng)脈(dòngmài)或腹主動(dòng)脈(dòngmài)肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面第十一頁(yè)，共31頁(yè)。臨床表現(xiàn)黃疸—晚期征象①肝細(xì)胞性黃疸；②梗阻性黃疸機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫(yāpò)或侵犯肝門(mén)膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)快、血性第十二頁(yè)，共31頁(yè)。2.全身(quánshēn)表現(xiàn)發(fā)熱(fārè)：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖高紅細(xì)胞血癥高脂血癥高鈣血癥第十三頁(yè)，共31頁(yè)。3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見(jiàn)，可有咳嗽、咯血(kǎxiě)。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)第十四頁(yè)，共31頁(yè)。分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無(wú)明顯癥狀和

體征。

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無(wú)Ⅲ

期表現(xiàn)(biǎoxiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。第十五頁(yè)，共31頁(yè)。分型單純型：無(wú)肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗(yàn)表現(xiàn)。炎癥(yánzhèng)型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。第十六頁(yè)，共31頁(yè)。并發(fā)癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌(ɡānái)結(jié)節(jié)破裂出血4．繼發(fā)感染第十七頁(yè)，共31頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷(zhěnduàn)原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率70-90%，假陽(yáng)性極少；早期診斷(zhěnduàn)肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計(jì)預(yù)后。第十八頁(yè)，共31頁(yè)。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸(zhújiàn)升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān)第十九頁(yè)，共31頁(yè)。（二）其它腫瘤標(biāo)記(biāojì)物：GGT、AKPAFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽(yáng)性率70%

第二十頁(yè)，共31頁(yè)。（三）影像學(xué)檢查

1．超聲顯像：2CM↑；確診率76－82％2．CT：2CM↑；確診率90％↑3．MRI：<2CM；顯示(xiǎnshì)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)4．?dāng)?shù)字減影肝動(dòng)脈造影：1CM5．放射性核素掃描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔鏡第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。診斷(zhěnduàn)中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施低濃度AFP持續(xù)增高(zēnggāo)，ALT正常AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1．繼發(fā)性肝癌2．肝硬化3．活動(dòng)性肝病AFP與ALT同時(shí)升高(shēnɡɡāo)—肝病AFP升高(shēnɡɡāo)，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷4．肝膿腫(nóngzhǒng)5．肝良性占位疾6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。治療

（一）手術(shù)治療

適應(yīng)(shìyìng)證：

▲診斷明確，病變局限于一葉或半肝者

▲肝功能代償良好，PT不低于正常50

％，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

▲心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者

第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療不能切除者選擇：

▲肝動(dòng)脈插管化療

▲肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈分支結(jié)扎(jiézā)

▲選擇性肝動(dòng)脈插管注射栓塞劑

第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。治療(zhìliáo)（二）放療（三）化療：全身化療

TAE：療效好，反應(yīng)(fǎnyìng)少（四）中醫(yī)治療（五）免疫治療（六）并發(fā)癥的治療第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。肝癌為何會(huì)出現(xiàn)消化道出血：1）凝血機(jī)制異常肝癌病人由于正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子減少，凝血機(jī)制發(fā)生障礙。由于脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增加，凝血機(jī)制也會(huì)發(fā)生障礙。另外，癌栓進(jìn)人血液后，極容易造成急性彌蔓性血管內(nèi)凝血（DIC），造成消化道出血。2）食管(shíguǎn)靜脈曲張食道、胃底靜脈曲張是引起肝癌上消化道出血的最主因。其發(fā)生的主要機(jī)制為：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化，肝硬化可引起門(mén)靜脈壓力增高，食道、胃底靜脈曲張，當(dāng)門(mén)靜脈或肝靜脈阻塞，可加劇門(mén)靜脈高壓，引起已曲張的食道、胃底靜脈破裂出血，造成上消化道出血；肝癌可加重肝功能損害，使肝硬化程度加重，引起門(mén)靜脈高加劇；當(dāng)肝癌病灶位于肝門(mén)部時(shí)，可壓迫門(mén)靜脈主干，也會(huì)使門(mén)靜脈壓升高。第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。肝昏迷又稱(chēng)肝性腦病，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝昏迷常見(jiàn)誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋自飲食。安眠