氣道凈化與氣囊管理

山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部張淑香

人工氣道管理2023/1/142氣道的凈化“動(dòng)員”分泌物松解分泌物并將之移動(dòng)到上氣道“清除”分泌物把移動(dòng)到上氣道的分泌物清除出肺部

輔助咳嗽技術(shù)和吸引技術(shù)

2023/1/143分泌物“動(dòng)員”技術(shù)包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸引、縮唇腹式呼吸練習(xí)等方法.叩拍法(percussion)原理：一般認(rèn)為叩拍力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解，然后隨病人咳嗽排出體外或吸出?；颊邆?cè)臥,護(hù)士手呈空心掌,從肺底由外向內(nèi)、由下向上拍背,左右側(cè)臥位各1次肋緣下雙手交替扣擊操作,每側(cè)5-10分鐘左右,頻率1-2次每秒,2-3次/日.2023/1/144手動(dòng)輔助咳嗽

2023/1/145機(jī)械性吸-呼氣技術(shù)(MI-E)模仿咳嗽，向氣道內(nèi)正壓送氣（吸氣）后，使患者肺部充分膨脹快速切換至負(fù)壓（呼氣），產(chǎn)生替代正?？人缘姆辶魉倌苓B接面罩、氣管插管/氣切套管CoughAssist2023/1/146清除分泌物--氣道吸引技術(shù)吸痰前評(píng)估：定時(shí)聽診,按需吸痰安全吸痰，吸痰前后給純氧密閉吸痰：不要斷開呼吸機(jī)無菌吸痰：“待氣管如血管”淺度吸引代替深度吸引吸引時(shí)間小于15s吸痰管內(nèi)徑少于氣管套管內(nèi)徑1/22023/1/147吸痰時(shí)機(jī)

患者咳嗽或有呼吸窘迫時(shí)容控氣道高壓報(bào)警，壓控潮氣量低報(bào)警氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)清醒病人自訴有痰時(shí)肺部聽診有痰鳴音胸肺物理治療翻身扣背后霧化吸入后清除分泌物---氣道吸引技術(shù)?AARC2010氣道吸引指南最新推薦10項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)–發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物時(shí)按需吸引，而不是按時(shí)吸引。(1C)–吸引過程影響氧合狀況時(shí)，建議預(yù)給氧。(2B)–建議機(jī)械通氣患者避免斷開呼吸機(jī)連接進(jìn)行吸引操作。(2B)–建議淺度吸引代替深度吸引，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時(shí)。(2B)–建議吸引操作前不要進(jìn)行氣道內(nèi)滴注生理鹽水。(2C)–建議在高吸氧濃度或高PEEP，有肺泡萎陷風(fēng)險(xiǎn)的成人或嬰兒患者采用密閉吸引方式。

(2C)–嬰兒采用密閉式吸引。(2B)–急性肺損傷患者如果氣道吸引導(dǎo)致肺萎陷，建議避免斷開呼吸機(jī)，使用肺復(fù)張手法。（2B)–兒童和成人患者使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%的吸引管，而嬰兒患者應(yīng)使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑70%的吸引管。(2C)–建議氣道內(nèi)吸引時(shí)間小于15s。(2C)

開放式吸引-無菌操作2023/1/1410呼吸機(jī)人工氣道負(fù)壓吸引吸引開關(guān)鹽水沖洗封閉式吸引技術(shù)2023/1/1411密閉吸引技術(shù)，尤其適用于ARDS應(yīng)用髙PEEP病人＆嚴(yán)重感染患者SARS,甲流24－72小時(shí)更換保護(hù)病人，保護(hù)環(huán)境，避免斷開呼吸機(jī)氣囊作用氣囊分類防止漏氣高容低壓低容高壓減少吸入人工氣道氣囊管理高容低壓氣囊不需間斷放氣，但應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，q6～8h。（2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)指南，C級(jí)推薦）BMJ1984;288:965-968

AmJRespirCritCareMed1996,154:111-115.AmJRespirCritCareMed2005,171:388-416氣囊管理壓力＜20cmH2O是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素壓力＞33cmH2O引起支氣管粘膜缺血甚至壞死氣管插管后即刻監(jiān)測(cè)氣囊壓力

建議：25cmH2O<氣囊壓<30cmH2O氣囊充氣技術(shù)應(yīng)用氣囊測(cè)壓表最小閉合技術(shù)MOV注射器注入氣體的容量6-8ml手指感覺氣囊充盈度：口唇，鼻尖，額頭，不準(zhǔn)確MOV：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲時(shí)為止。聲門下吸引技術(shù)與VAP氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml。氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml?？诒茄是环置谖?，返流的胃內(nèi)容物在聲門下間隙潴留，細(xì)菌繁殖0.01ml的誤吸，可有多達(dá)10億個(gè)微生物進(jìn)入到下呼吸道，造成VAP。聲門下吸引技術(shù)Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙可沖洗氣管導(dǎo)管Q2-4h注射器間斷聲門下沖洗2023/1/1417持續(xù)聲門下吸引壓力100-150mmHg,持續(xù)15秒，間歇8秒，氣切：60-80mmHg2023/1/1418口腔護(hù)理生理鹽水或2%蘇打水或益口等，2-4次/日霉菌感染病人，用制霉菌素10片研沫加入甘油100ｍl溶解,3次/d涂抹口腔,氣管插管兩人操作，先用3%雙氧水30ml再用清水30ml口腔沖洗邊沖邊吸，qd,更換或沖洗牙墊,膠布繃帶重新固定。注意氣管導(dǎo)管刻度，防止導(dǎo)管移位，氣囊封閉好，免誤吸。氣管插管口腔沖洗3%雙氧水或2%蘇打水；0.9%鹽水反復(fù)沖洗，固定好體位機(jī)械通氣的病人置于半臥位，可以減少誤吸、減少胃食管返流若無禁忌癥，機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)的病人均應(yīng)保持半臥位，床頭抬高30～45°>30°床頭抬高—你做到了嗎？2023/1/14防止胃內(nèi)容物的返流鼻飼時(shí)，頭部應(yīng)抬高30~45°。鼻空腸喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)容物的反流PEG和PEJ（內(nèi)鏡下胃造瘺下空腸喂養(yǎng)）復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管集束干預(yù)策略預(yù)防VAP

VAPBundle68%2023/1/1424概念

機(jī)械通氣48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺炎稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia,VAP),是院內(nèi)獲得性肺炎HAP的重要組成部分，包括：

上機(jī)前沒有肺炎；

上機(jī)前有肺炎，上機(jī)后肺炎加重，或痰培養(yǎng)中出新的致病菌。

VAP分類早發(fā)性VAP

建立人工氣道（機(jī)械通氣）后5天內(nèi)發(fā)生的肺炎晚發(fā)性VAP

建立人工氣道（機(jī)械通氣）5天后發(fā)生的肺炎VAPbundle（集束化管理方案）

IHI方案

1.抬高床頭2.每天喚醒計(jì)劃和評(píng)估是否脫機(jī)拔管3.預(yù)防消化道潰瘍4.預(yù)防深靜脈血栓5.口腔護(hù)理

北美加拿大方案（2004）

1.抬高床頭30～40°2.每天喚醒計(jì)劃和評(píng)估是否脫機(jī)拔管3.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管插管或者留置胃管4.選用可沖洗套管以利于持續(xù)聲門下吸引5.口腔護(hù)理

歐洲方案1.半坐臥位（抬高床頭30～45°）2.口腔以洗必泰護(hù)理

3.聲門下吸引4.每日喚醒5.脫機(jī)拔管評(píng)估6.管道護(hù)理床頭抬高>30°口咽部護(hù)理2次/d（洗必泰）選用可沖洗套管以利于持續(xù)聲門下吸引每日喚醒及評(píng)估脫機(jī)、拔管手衛(wèi)生:依從性95%，正確率100%每周更換呼吸機(jī)管路，污染隨時(shí)更換7.及時(shí)傾倒管路冷凝水8.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管插管9.早期EN，鼻腸管EN10.避免應(yīng)用質(zhì)子泵