陰道鏡的臨床應(yīng)用復(fù)習(xí)課程

陰道鏡的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用COLPOSCOPE第一頁，共74頁。陰道鏡檢查(jiǎnchá)陰道鏡檢查：就是將宮頸、陰道和外陰的黏膜(niánmó)放大一定的倍數(shù)，在光源的照射下，觀察肉眼所看不到的上皮和血管變化。第二頁，共74頁。陰道鏡的歷史(lìshǐ)1925年德國HansHinselmann發(fā)明了陰道鏡，利用雙目顯微鏡觀察宮頸的原始“陰道鏡”。Leitz制造了直立式、可移動的光學(xué)陰道鏡40年代，細(xì)胞涂片巴氏染色(rǎnsè)診斷學(xué)的誕生，動搖了人們對陰道鏡的態(tài)度。50年代由于有學(xué)者報道細(xì)胞學(xué)假陰性率較高，而陰道鏡則偏低，兩者聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)越性越來越被婦產(chǎn)科臨床工作者不斷認(rèn)識。60年代，陰道鏡才在全世界廣泛應(yīng)用。70年代陰道鏡與錄象機結(jié)合可以對病變進行追蹤及預(yù)后估計。1993年美國威龍公司首先推出第1臺電子陰道鏡，從此陰道鏡進入計算機管理時代。20世紀(jì)末各種品牌的電子陰道鏡如雨后春筍般遍布全國各地。第三頁，共74頁。陰道鏡的使用(shǐyòng)價值優(yōu)點：a.診斷早期宮頸癌、辨別腫瘤與炎癥b.在治療上有指導(dǎo)意義，特別是對宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療，能提示病變位置和范圍。c.陰道鏡對宮頸良性病變的估計和治療也有價值。d.陰道鏡照像(zhàoxiànɡ)或計算機圖象儲存對宮頸病變的追蹤觀察非常重要。e.對HPV和亞HPV感染與癌前病變及宮頸癌發(fā)生的關(guān)系方面進行研究缺點：不能看到子宮頸管內(nèi)的病變，特別是絕經(jīng)后婦女宮頸萎縮、磷柱交界縮到頸管內(nèi)的患者。

第四頁，共74頁。陰道鏡檢查(jiǎnchá)的適應(yīng)癥巴氏II級及以上或TBS回報有非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）或以上者肉眼觀察可疑或病史可疑者陰道和外陰病變：上皮內(nèi)瘤樣變、尖銳濕疣等宮頸錐切前確定病變范圍為了某種特定的題目對某種人群(rénqún)作普查，如：對HPV感染者等有條件者可在首診時常規(guī)作陰道鏡，再行細(xì)胞涂片，兩者相互參照以減少漏診第五頁，共74頁。檢查(jiǎnchá)方法及注意事項1、陰道鏡檢查前2-3天禁性交，不作婦科檢查，急性宮頸炎及陰道炎先作適當(dāng)治療。2、放置窺器時避免損傷宮頸表皮。3、肉眼觀察：宮頸形態(tài)、顏色(yánsè)、有無裂傷、有無白斑、分泌物的性質(zhì)。4、紗布球輕輕拭去粘液，調(diào)節(jié)焦距。5、用蘸透3%醋酸的棉球浸濕宮頸，15-20s后拭去粘液，觀察宮頸，有些顏色(yánsè)的變化需等待1-2分鐘后才完全出現(xiàn)，時間太短，易遺漏顏色(yánsè)的改變，甚至誤診。6、碘試驗對良性疾病的識別及轉(zhuǎn)化區(qū)的病變邊界的劃定有重要作用。7、綠色濾鏡對血管的改變可獲得清晰的圖像。第六頁，共74頁。陰道鏡診斷學(xué)第七頁，共74頁。陰道鏡圖像的基本(jīběn)構(gòu)成（一）顏色(yánsè)及色調(diào)（二）表面構(gòu)型（三）邊界（四）血管第八頁，共74頁。（一）顏色(yánsè)及透明度正常(zhèngcháng)上皮一般透明度較好，呈粉紅色萎縮的鱗狀上皮上皮薄、不含糖原，基質(zhì)血管(xuèguǎn)少而呈灰紅色

上皮的顏色及透明度與基質(zhì)的血管上皮的厚度、細(xì)胞的密度、分化及角化程度有關(guān)。第九頁，共74頁。柱狀上皮只含一層細(xì)胞(xìbāo)而高度透明，呈深紅色不正常(zhèngcháng)上皮透明度降低，基質(zhì)中的細(xì)胞浸潤使基質(zhì)的紅色蒙上灰白、污濁或黃色第十頁，共74頁。CIN上皮：因細(xì)胞密聚、核染色質(zhì)多，不含糖原，透明度差，呈不同程度的白色、深紅、灰紅。早期浸潤癌：血管豐富呈紅色，有時(yǒushí)癌上皮呈大塊狀增生，基質(zhì)破壞，腫瘤呈黃紅色，膠東狀或熟肉樣第十一頁，共74頁。第十二頁，共74頁。第十三頁，共74頁。醋酸試驗正常鱗狀上皮——無變化柱狀上皮——呈小葡萄狀化生上皮及非典型上皮——均有不同的腫脹，血管收縮，上皮變白。病變越重，白色(báisè)越凝重。浸潤癌——呈豬油狀，渾濁度隨病變加重而增加。第十四頁，共74頁。涂醋酸(cùsuān)前涂醋酸(cùsuān)后第十五頁，共74頁。碘試驗鱗狀上皮細(xì)胞：因含糖原，出現(xiàn)深棕色稱“碘試驗陽性”。柱狀上皮未成熟的化生上皮因不含糖原，均為“碘試驗陰性(yīnxìng)”。角化上皮非典型上皮HPV感染：芥末黃第十六頁，共74頁。涂碘前涂碘后第十七頁，共74頁。（二）表面(biǎomiàn)構(gòu)型三種因素：上皮表面的形態(tài)不同上皮所處的平面上皮的厚度原始鱗狀上皮——表面光滑，基質(zhì)乳突很平柱狀上皮——基質(zhì)乳突伸長使表面呈顆粒狀化生上皮——薄于鱗狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)——納氏囊腫使表面凹凸不平HPV感染——形成乳突狀或鞋釘狀突起CIN或浸潤癌——增生、易脫落、菜花(càihuā)狀不規(guī)則的突起或潰瘍第十八頁，共74頁。（三）邊界(biānjiè)陰道鏡下各圖像之間有分界線，加醋酸(cùsuān)或碘溶液后分界更加清晰CIN上皮——邊界非常清晰，CIN越嚴(yán)重、邊界越清晰炎癥——邊界不清楚。第十九頁，共74頁。（四）血管(xuèguǎn)——正常血管(xuèguǎn)宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)終末血管是構(gòu)成陰道鏡圖像的重要部分，只有終末血管上升至上皮表層或被推向表層時，陰道鏡下血管才清楚。正常鱗狀上皮：基質(zhì)血管——呈網(wǎng)狀或蜘蛛狀，不可見終末血管——呈網(wǎng)狀或發(fā)夾狀，可見柱狀上皮：基質(zhì)血管——樹枝狀，末端形成血管襻進入乳突，隱約可見在正常轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)：位于深部的納氏囊腫增長到很大時常將基質(zhì)的樹枝血管推向表面。第二十頁，共74頁。第二十一頁，共74頁。第二十二頁，共74頁。（四）血管(xuèguǎn)——異常血管(xuèguǎn)異常血管分為：點狀血管、鑲嵌狀血管及異型血管點狀血管：基質(zhì)乳突中終末血管擴大伸向表面，呈點狀鑲嵌狀血管：基質(zhì)中的血管呈“籃子(lánzi)狀”包繞上皮塊，血管上部與表面平行，呈鑲嵌狀。異型血管：血管怒張，自下而上在不同平面紊亂分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，數(shù)量不多，分枝少，血管間距離增大，有不規(guī)則收縮、急轉(zhuǎn)彎或突然終斷。常伴有出血。第二十三頁，共74頁。點狀血管(xuèguǎn)鑲嵌(xiāngqiàn)第二十四頁，共74頁。（四）血管(xuèguǎn)——異常血管(xuèguǎn)異常血管分為：點狀血管、鑲嵌狀血管及異型血管點狀血管：基質(zhì)(jīzhì)乳突中終末血管擴大伸向表面，呈點狀鑲嵌狀血管：基質(zhì)(jīzhì)中的血管呈“籃子狀”包繞上皮塊，血管上部與表面平行，呈鑲嵌狀。異型血管：血管怒張，自下而上在不同平面紊亂分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，數(shù)量不多，分枝少，血管間距離增大，有不規(guī)則收縮、急轉(zhuǎn)彎或突然終斷。常伴有出血。第二十五頁，共74頁。分枝少，血管間距離增大(zēnɡdà)，急轉(zhuǎn)彎或突然終斷第二十六頁，共74頁。粗點狀血管和粗鑲嵌——CIN及原位癌細(xì)點狀血管和細(xì)鑲嵌——炎癥、HPV亞臨床感染、(特別是位于轉(zhuǎn)化區(qū)外）治療后反應(yīng)管徑粗大(cūdà)、形態(tài)扭曲、高度不規(guī)則，血管間距增大者有重要臨床意義——血管變異程度越大，上皮的非典型性越重。第二十七頁，共74頁。陰道鏡圖像(túxiànɡ)的基本構(gòu)成（一）顏色(yánsè)及色調(diào)（二）表面構(gòu)型——形態(tài)、平面、厚度（三）邊界（四）血管第二十八頁，共74頁。陰道鏡名詞(míngcí)正常陰道鏡圖像：原始鱗狀上皮柱狀上皮正常轉(zhuǎn)化區(qū)不正常陰道鏡圖像：醋酸白色上皮、鑲嵌、點狀血管、白斑、異性血管等陰道鏡圖像不滿意：鱗柱狀上皮交界看不清雜類：炎癥改變(gǎibiàn)、萎縮改變(gǎibiàn)、糜爛、濕疣、乳頭狀瘤等第二十九頁，共74頁。正常(zhèngcháng)陰道鏡名詞原始鱗狀上皮：為光滑、粉紅色和無特殊形態(tài)的上皮柱狀上皮：為單層分泌黏液的高柱狀上皮，其上端連接子宮內(nèi)膜，下端(xiàduān)達原始鱗狀上皮或化生上皮。在醋酸作用下呈現(xiàn)出典型“葡萄狀”改變。正常轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶）：原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部之間的區(qū)域。其內(nèi)有由化生上皮環(huán)繞的柱狀上皮小島、腺體開口及納氏囊腫。第三十頁，共74頁。正常(zhèngcháng)轉(zhuǎn)化區(qū)原始鱗-柱交接部：胎兒期，來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長，宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰而形成；青春期后，在雌激素作用下，宮頸管黏膜(niánmó)組織外翻（假性糜爛），導(dǎo)致原始鱗柱交接部外移。生理鱗-柱交接部：在陰道酸性環(huán)境或致病菌的作用下，宮頸陰道部外翻的柱狀上皮被鱗狀上皮替代，形成新的鱗柱交接部化生上皮：指柱狀上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮，在化生初期細(xì)胞層數(shù)少，不含糖原，呈深紅色；化生上皮逐漸成熟時，上皮層數(shù)增多，逐漸含糖原而呈不同程度的粉紅色。第三十一頁，共74頁?；?huàshēng)上皮生理(shēnglǐ)鱗柱交界柱狀上皮納氏囊腫(nángzhǒng)原始鱗狀上皮

原始鱗柱交界正常轉(zhuǎn)化區(qū)腺體開口柱狀上皮小島第三十二頁，共74頁。正常宮頸柱狀上皮鮮紅色，圍繞宮頸形成一圈，鱗狀上皮淺紅色，加醋酸后鱗柱狀上皮交界呈一條白線，下唇右側(cè)有3個柱狀上皮小島，表示(biǎoshì)已開始化生。第三十三頁，共74頁。第三十四頁，共74頁。不正常(zhèngcháng)陰道鏡名詞一、醋酸白色上皮：涂抹醋酸后出現(xiàn)的白色斑塊邊界(biānjiè)清楚，不高出周圍組織，呈灰白或白色厚的白色上皮顏色越白、透明度越差，或高出周圍上皮者非典型性越重，切片多為非典型增生或原位癌第三十五頁，共74頁。第三十六頁，共74頁。薄的白色上皮位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)加醋酸后上唇外周有一大塊白色上皮，邊界清楚(qīngchu)，尖端指向?qū)m頸口，內(nèi)界與柱狀上皮相連，表面光滑，不高出周圍組織。涂片II級，病理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生化生。第三十七頁，共74頁。白色上皮加醋酸后上唇出現(xiàn)兩塊白色上皮，偏右的一塊厚且邊界清楚，特別白，提示此種病變有重要性，左側(cè)的白色上皮不規(guī)則，有多個腺體開口。病理切片為宮頸鱗狀上皮增生(zēngshēng)活躍，非典型增生(zēngshēng)II-III級第三十八頁，共74頁。第三十九頁，共74頁。第四十頁，共74頁。二、白斑(báibān)：

局灶性，隆起的白斑，涂醋酸(cùsuān)前即可見。可位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，也可以在轉(zhuǎn)化區(qū)外。

當(dāng)其附近有鑲嵌和點狀血管時有重要性

第四十一頁，共74頁。第四十二頁，共74頁。厚的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)絕經(jīng)后之婦女，宮頸口周圍有數(shù)塊白斑，表面光滑，邊界清楚，下方有較多之反光(fǎnguāng)點。陰道涂片I級，病理切片為慢性宮頸炎。第四十三頁，共74頁。三、鑲嵌(xiāngqiàn)：細(xì)鑲嵌：由細(xì)小點狀血管排列而成或由彎曲的血管圍繞腺體構(gòu)成，其邊界不清，多為炎癥。粗鑲嵌：血管粗大變形，鑲嵌較規(guī)則，血管間距增大，基底深紅加醋酸后上皮腫脹突出于表面，邊界清楚，醋酸反映一分鐘后才慢慢變白并隨時間延長而更顯著(xiǎnzhù)，細(xì)鑲嵌無此表現(xiàn)。粗鑲嵌為原位癌的三聯(lián)征（白色上皮、點狀血管、鑲嵌）之一第四十四頁，共74頁。第四十五頁，共74頁。第四十六頁，共74頁。第四十七頁，共74頁。第四十八頁，共74頁。四、點狀血管(xuèguǎn)細(xì)點狀：細(xì)微的紅色小點位于(wèiyú)紅色或灰白的基底上比較密集，與細(xì)鑲嵌共存，加醋酸后邊界可見病理切片常為：輕度非典型增生或炎癥粗點狀血管呈粗點狀，間距增寬加醋酸后基底發(fā)白，邊界清楚高倍鏡下終末血管扭曲擴張似絨球或雀巢病理切片常為：重度非典型增生或原位癌

第四十九頁，共74頁。細(xì)點(xìdiǎn)狀血管滴蟲陰道炎，鱗狀上皮中，發(fā)夾狀血管嵴部擴張，呈細(xì)點(xìdiǎn)狀血管。彌漫分布，邊界不清第五十頁，共74頁。第五十一頁，共74頁。粗點狀血管綠色濾鏡下點狀血管粗大，血管間距增寬，因血管高度(gāodù)接近表皮，極易出血。病理切片為鱗狀上皮細(xì)胞癌。第五十二頁，共74頁。五、異型血管(xuèguǎn)指血管的管徑、形態(tài)、走向及相互間的關(guān)系均高度不規(guī)則。a.血管間的距離明顯增大，有大片無血管區(qū)b.有的很長一段無分支c.多數(shù)有急彎、終末部分呈螺旋狀d.有不規(guī)則的收縮及擴張，常出現(xiàn)突然(tūrán)中斷異型血管是浸潤癌的標(biāo)志第五十三頁，共74頁。異型血管(xuèguǎn)下唇突出，可見粗的、不規(guī)則的血管(xuèguǎn)。上唇可見白色上皮。第五十四頁，共74頁。第五十五頁，共74頁。第五十六頁，共74頁。第五十七頁，共74頁。第五十八頁，共74頁。雜類炎癥改變：彌漫性的發(fā)紅或潰瘍濕疣：1）呈多個小菜花(càihuā)或雞冠狀2）陰道鏡下見其內(nèi)血管攀，粗而紅，其絨毛或小乳突比柱狀上皮的葡萄糖粒結(jié)構(gòu)大3）加醋酸后變白，邊界清楚乳頭狀瘤：1）條狀、束狀、大團塊2）陰道鏡下血管隱約可見3）加醋酸后變白，血管消失，周圍粘膜正常宮頸結(jié)核：可見干酪樣壞死組織或纖維組織，呈灰黃色第五十九頁，共74頁。宮頸急性炎癥由于血管擴張(kuòzhāng)、充血，整個宮頸顯得較紅，下唇正中鮮紅色，血管粗大，排列紊亂。第六十頁，共74頁。滴蟲宮頸陰道炎鱗狀上皮表面有彌漫分布充血的細(xì)點(xìdiǎn)狀血管，呈“草莓樣”第六十一頁，共74頁。雜類炎癥改變：彌漫性的發(fā)紅或潰瘍濕疣：1）呈多個小菜花或雞冠狀2）陰道鏡下見其內(nèi)血管攀，粗而紅，其絨毛或小乳突比柱狀上皮的葡萄糖粒結(jié)構(gòu)大3）加醋酸后變白，邊界清楚乳頭狀瘤：1）條狀、束狀、大團塊2）陰道鏡下血管隱約可見3）加醋酸后變白，血管消失，周圍粘膜(zhānmó)正常宮頸結(jié)核：可見干酪樣壞死組織或纖維組織，呈灰黃色第六十二頁，共74頁。宮頸濕疣宮頸上唇可見一小片病變(bìngbiàn)，陰道鏡下向外凸出，呈疣狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大的血管袢，病變(bìngbiàn)邊界清楚，應(yīng)與柱狀上皮鑒別。病理切片為宮頸濕疣。第六十三頁，共74頁。第六十四頁，共74頁。雜類炎癥改變：彌漫性的發(fā)紅或潰瘍濕疣：1）呈多個小菜花或雞冠狀2）陰道鏡下見其內(nèi)血管(xuèguǎn)攀，粗而紅，其絨毛或小乳突比柱狀上皮的葡萄糖粒結(jié)構(gòu)大3）加醋酸后變白，邊界清楚乳頭狀瘤：1）條狀、束狀、大團塊2）陰道鏡下血管(xuèguǎn)隱約可見3）加醋酸后變白，周圍粘膜正常宮頸結(jié)核：可見干酪樣壞死組織或纖維組織，呈灰黃色第六十五頁，共74頁。宮頸乳頭瘤宮頸口位于上方，下唇左側(cè)見一長條白色疣狀突起，向外伸延再返轉(zhuǎn)向下，病變顏色白而發(fā)亮，邊界清楚，由一支支的乳頭排列(páiliè)組成，其內(nèi)可見血管袢。第六十六頁，共74頁。宮頸乳頭瘤宮頸下唇有突出的紅色(hóngsè)病變第六十七頁，共74頁。宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)乳頭瘤加醋酸后顯示一大片白色病變，由多個粗大的、梭形的、乳頭狀瘤構(gòu)成，邊界清楚，白色突出。病理切片為乳頭狀瘤，鱗