從指南更新看BB在高血壓治療中的地位

從指南更新看BB在高血壓治療中的地位2010年中國(guó)高血壓防治指南的更新β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群β受體阻滯劑降壓之外的靶器官保護(hù)作用高選擇性β受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)2021/3/1022010中國(guó)高血壓指南指出

我國(guó)高血壓防治任務(wù)艱巨2021/3/103我國(guó)高血壓的患病率呈明顯的上升趨勢(shì)中國(guó)心血管病報(bào)告2010.2021/3/104中國(guó)高血壓診治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂

——知曉率、治療率、控制率均低中國(guó)心血管病報(bào)告2010.高血壓患者百分比（%）2021/3/1052010年中國(guó)高血壓指南的特點(diǎn)

——與2005年指南比較的差別2021/3/1062010年中國(guó)高血壓指南的特點(diǎn)

——與2005年指南比較的差別2021/3/1072010年中國(guó)高血壓指南的特點(diǎn)

——與2005年指南比較的差別強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)的理念所有患者均要長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物療法，大多數(shù)患者需要終身治療大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)盡可能選用長(zhǎng)效制劑，長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制高血壓CCB，ACEI，ARB，利尿劑，

受體阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。受體阻滯劑可用于伴心絞痛，心動(dòng)過速的高血壓患者2021/3/108按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無低危中危高危1-2個(gè)其它危險(xiǎn)因素中危中危很高危>3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危2021/3/109調(diào)脂治療危險(xiǎn)等級(jí)藥物治療開始值治療目標(biāo)值

[mmol/L(mg/dl)][mmol/L(mg/dl)]中危：伴其它危險(xiǎn)≥1項(xiàng)TC≥6.2(240)TC＜5.2(200)LDL-C≥4.1(160)LDL-C＜5.2(200)高危：CHD或CHD等危癥TC≥4.1(160)TC＜4.1（160）

等LDL-C≥2.6(100)LDL-C＜2.6(100)很高危：急性冠脈綜合癥，TC≥4.1(160)TC＜3.1（120）

或缺血性心血管病合LDL-C≥2.1(80)LDL-C＜2.1(80)并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：總膽固醇，LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇。2021/3/10102010年中國(guó)高血壓指南的特點(diǎn)

——與2005年指南比較的差別2021/3/1011對(duì)高血壓伴冠心病心絞痛，心動(dòng)過速者首選受體阻滯劑對(duì)妊娠高血壓，必要時(shí)使用小劑量受體阻滯劑，血管擴(kuò)張劑等對(duì)老年收縮期高血壓，建議對(duì)DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者進(jìn)行謹(jǐn)慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療對(duì)難治性高血壓，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或α阻滯劑聯(lián)合治療2010年中國(guó)高血壓指南的特點(diǎn)

——與2005年指南比較的差別2021/3/10122010年中國(guó)高血壓指南的特點(diǎn)

——與2005年指南比較的差別2021/3/10132010年中國(guó)高血壓防治指南：

進(jìn)一步肯定了β受體阻滯劑一線降壓地位中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）2021/3/10142009年ESC/ESH高血壓指南再評(píng)價(jià)：

五大類降壓藥均適用于高血壓的初始和維持治療五類主要的降壓藥：β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療大規(guī)模薈萃分析結(jié)果證實(shí)，五大類主要降壓藥，即利尿劑、ACEI、CCB、ARB、

β受體阻滯劑，在降壓療效方面無顯著差異。ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.2021/3/1015不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出

β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群2021/3/10162010中國(guó)高血壓防治指南：

β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥β受體阻滯劑快速性心律失常+冠心病心絞痛+慢性心力衰竭+交感神經(jīng)活性增高+高動(dòng)力狀態(tài)+中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）2021/3/1017伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者2021/3/1018β受體阻滯劑治療冠心病進(jìn)展的重要機(jī)制CruickshankJM.IntJCardiol.2007;120:10-27.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.：阻滯2021/3/1019β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴冠心病患者四年死亡率HaimM,etal.AmJCardiol.1998;81:1455-1460.n=534n=691P<0.01四年死亡率2021/3/1020

β受體阻滯劑顯著降低

心梗后高血壓患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)

美國(guó)心血管協(xié)作計(jì)劃：心梗后患者（n=201,752）患者特征隨訪2年時(shí)的死亡危險(xiǎn)（%）相對(duì)危險(xiǎn)（95%可信區(qū)間）用阻滯劑未用阻滯劑年齡<70歲11.318.7

70~79歲15.324.0≥80歲22.633.1收縮壓<100mmHg16.928.1

100~139mmHg10.417.2≥140mmHg9.814.8GottliebSS,etal.NEnglJMed.1998,339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.662021/3/1021比索洛爾降低

冠心病患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20%20%35%15%5%10%0%P=0.025非致死性心梗心源性死亡25%30%比索洛爾標(biāo)準(zhǔn)治療發(fā)生心臟事件的患者百分比心臟事件：心源性死亡和非致死性心梗PoldermansD,etal.EurHeartJ.2001;22:1353-1358.2021/3/1022伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者2021/3/1023β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機(jī)制心臟損傷交感神經(jīng)激活疾病進(jìn)展比索洛爾布新洛爾卡維地洛β2受體β1受體α1受體2021/3/1024β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者的全因死亡率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.β受體阻滯劑(n=741)安慰劑(n=876)

39%S隨訪時(shí)間（月）全因死亡率（%）2021/3/1025β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者猝死率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.安慰劑(n=876)β受體阻滯劑(n=741)

49%猝死率（%）S隨訪時(shí)間（月）2021/3/1026伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者2021/3/1027β受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨(dú)特機(jī)制

郭繼鴻.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志.2005;19:331-334.β受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+內(nèi)流↓K+外流↓Ca++內(nèi)流↓↓↓類似IV類藥類似I類藥類似III類藥β受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)2021/3/1028β受體阻滯劑有效控制快速性心律失?；颊甙俜直龋?）n=80例冠心病合并快速性心律失?；颊唢@效：心率降至80/min以下，或降低40/min以上，或轉(zhuǎn)為竇性；有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。金志麗,等.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2008;6:1214-1215.2021/3/1029β受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎蔏ennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.0016隨訪時(shí)間（年）安慰劑,BB安慰劑,無BB抗心律失常藥,BB抗心律失常藥,無BB

275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88)592(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)40(70)N存活率全因死亡的存活率2021/3/1030β受體阻滯劑顯著降低心梗后

心律失?；颊咝穆墒СＫ劳雎始靶呐K驟停死亡率KennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.004安慰劑,BB安慰劑,無BB

抗心律失常藥,BB

抗心律失常藥,無BB275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)592(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)241(100)186(96)121(96)59(92)27(88)13(88)627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)心律失常死亡或心臟驟停死亡的存活率隨訪時(shí)間（年）N存活率2021/3/1031伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者2021/3/1032哪些高血壓患者存在交感活性亢進(jìn)？2021/3/1033β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.2021/3/1034β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.2021/3/1035STRONG研究：

中青年高血壓患者特點(diǎn)是心輸出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心輸出量(ml/min)正常血壓

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血壓

(SBP>140)正常血壓

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血壓

(SBP>140)DrukteinisJS,etal.Circulation.2007;115:221-227.2021/3/1036

比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓

16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰劑賴諾普利芐氟噻嗪比索洛爾血壓(mmHg)心率(bpm)DearyAJ,etal.JHypertens.2002;20:771-777.2021/3/1037β受體阻滯劑更有效預(yù)防

中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生MiallWF.Greenberg.Cambridge:CambridgeUniversityPress;1987.78–94.入組時(shí)35-64歲n=17,354心梗發(fā)生率%P<0.00012021/3/1038β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.2021/3/1039

伴2型糖尿?。―M2）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高

HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.交感活性（Impulses/100beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原發(fā)性高血壓NT：血壓正常2021/3/1040bs/100hbMSNAP<0.01減肥前n=10Pg/ml減肥16周后n=10NEP<0.05肥胖者交感神經(jīng)活性顯著升高GuidoGrassi,etal.Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉交感神經(jīng)活性NE：去甲腎上腺素減肥前n=10減肥16周后n=102021/3/1041伴代謝綜合征（MS）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.n=69例交感活性（Impulses/100beats）無MS和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原發(fā)性高血壓2021/3/1042判斷交感活性亢進(jìn)的指標(biāo)

——心率是交感神經(jīng)張力變化的“窗口”朱大年主編.生理學(xué)（第7版）,人民衛(wèi)生出版社.2021/3/10432003年美國(guó)JNC7指南2010年《中國(guó)高血壓防治指南》ChobanianAV,etal.JAMA.2003;289:2560-2572.中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）2021/3/1044β受體阻滯劑對(duì)糖尿病患者

全因死亡率的影響優(yōu)于ACEIHolmanRR,etal.NEnglJMed.

2008;359:1565-1576.n=592例ACEIβ受體阻滯劑——UKPDS研究20年隨訪全因死亡率2021/3/1045β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.2021/3/1046麻醉手術(shù)創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激狀態(tài)交感活性亢進(jìn)β受體激活氧耗兒茶酚胺水平心率心肌收縮力血壓圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生DevereauxPJ,etal.CMAJ.2005;173:627-634.圍手術(shù)期患者交感活性亢進(jìn)出血2021/3/1047比索洛爾降低圍手術(shù)期心臟事件*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)90%手術(shù)后天數(shù)28*心臟事件：心源性死亡和非致命性心梗71421標(biāo)準(zhǔn)治療40%30%20%10%0%p<0.001比索洛爾發(fā)生心臟事件的患者百分比存在風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)治療53

38373735

比索洛爾59

58575757DECREASEIPoldermansD,etal.NEnglJMed.1999;341:1789-1794.2021/3/1048伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者2021/3/1049甲亢患者交感活性較正常人顯著升高兩者差異的95%CIP<0.05n=14n=14尿中去甲腎上腺素含量（mmol/24h）BurggraafJ,etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2001;281:E190-195.2021/3/1050甲亢患者多伴有心律失常心電圖異常率P<0.001n=60n=60孟華,等.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2010;8:164.心電圖改變以竇性心動(dòng)過速，房顫為主2021/3/1051高選擇性β受體阻滯劑

更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次/分）P<0.05P<0.05P<0.05王芳,等.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2009;23:26–28.2021/3/1052β受體阻滯劑既能有效降壓

又能保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)2021/3/1053高選擇性β受體阻滯劑可保護(hù)靶器官2010年中國(guó)高血壓防治指南明確指出：對(duì)β1受體有較高選擇性的β受體阻滯劑“既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)”中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）2021/3/1054

β受體阻滯劑降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

與其他類降壓藥相當(dāng)

——BPLTTC研究結(jié)果InstituteforInternationalHealth55TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.2021/3/1055RR(95%CI)0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓差異(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.310.920.22β受體阻滯劑減少主要心血管事件與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng)2021/3/1056RR(95%CI)0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓差異(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.360.330.56β受體阻滯劑減少心血管死亡與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng)2021/3/1057β受體阻滯劑可減少卒中RR(95%CI)0.51.02.01.09(1.00,1.18)ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑0.93(0.86,1.01)CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑1.12(1.01,1.25)ACEIvs.CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)血壓差異(mmHg)P0.130.670.20TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.2021/3/1058β受體阻滯劑具有突出的心臟保護(hù)作用

——2009年ESC/ESH高血壓指南再評(píng)價(jià)明確指出

ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.2021/3/1059交感活性亢進(jìn)貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程抑制亢進(jìn)的交感活性是保護(hù)心臟的關(guān)鍵DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121(4Pt1):1244-1263.交感激活貫穿心血管事件鏈郭繼鴻，醫(yī)師報(bào)，2010危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死心室重塑LVD充血性心力衰竭終末期心臟病死亡心室擴(kuò)張一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防2021/3/1060

β受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進(jìn)

GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.612021/3/1061β受體阻滯劑通過阻滯β1受體保護(hù)心臟β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.β受體β1受體β2受體心臟血壓：阻滯心率心肌耗氧量心肌收縮力去甲腎上腺素交感活性亢進(jìn)心臟毒性2021/3/1062長(zhǎng)效制劑更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生2010年中國(guó)高血壓防治指南“降壓藥物應(yīng)用的基本原則”中明確指出：盡可能使用一天1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）2021/3/1063康忻?是目前國(guó)內(nèi)β1選擇性最高的β受體阻滯劑無選擇性β1選擇性β2選擇性1:351:751.8:1普萘洛爾阿替洛爾

康忻?1:20美托洛爾WellsteinAetal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40.WellsteinAetal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3–8.2021/3/1064康忻?一日一次給藥可24小時(shí)平穩(wěn)降壓康忻?血壓控制谷峰比為78%KeimHJ.Therapiewoche.1988;47:3507-3513.2021/3/1065康忻?連續(xù)3年長(zhǎng)期用藥，平穩(wěn)控制血壓和心率85%的輕至中度高血壓患者，每日一次康忻?5-10mg，可長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血壓和心率GieeseckeHG,etal.JCardiovascPhoarrnacol.1990;16:175.舒張壓(mmHg)2021/3/1066比索洛爾10mgo.d(n=111)基線基線緩釋硝苯吡啶20mgb.i.d(n=112)比索洛爾有效改善24小時(shí)缺血發(fā)作節(jié)律VonArnim,etal.JACC.1995;25:231-238.814121620240.000.150.300.45一天中的時(shí)間發(fā)作次數(shù)/人/小時(shí)2021/3/1067比索洛爾更有效減少冠心病終點(diǎn)事件*終點(diǎn)事件包括死亡、心梗和住院1.00.60.5050100150時(shí)間（天）無事件*生存率200250300350400比索洛爾(n=154)硝苯地平緩釋片(n=163)p=0.0197vonArnim,etal.JAAC.1996;28:20-24.2021/3/1068比索洛爾降低心衰患者全因死亡率達(dá)34%1.00.80.600200400600800用藥后時(shí)間(天)全因死亡率比索洛爾:156例死亡