林鑫跌倒魚骨圖(2)-副本

急救中心心血管科心內(nèi)科跌倒事件分析報告不良事件

事件經(jīng)過：

患者，男，87歲，入院診斷；1、高血壓?。?級，極高危）2、多發(fā)性腦梗死3、腦萎縮4、腰椎退行性病變，5、腰3椎體骨折經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，要求其出院，但因患者有腰3椎體陳舊性骨折，家屬要求繼續(xù)住院治療，拒絕出院，請護(hù)工24小時陪護(hù)。患者于201患者于2015年8月3日20:40自行下床解手時不慎摔倒在地，自感右側(cè)髖部疼痛，活動受限，無短暫性意識喪失，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即查看患者傷情，測量生命體征，觀察神志，通知大夫，請骨科會診后查骨盆正位片提示：右側(cè)股骨頸骨折，骨科建議局部制動，轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。解析（魚骨圖）——跌倒原因分析跌倒魚骨圖分析認(rèn)知因素病人因素行為因素其他因素藥物因素降壓藥病理因素心血管疾病骨科系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病生理因素骨骼肌肉系統(tǒng)能力下降步態(tài)及平衡能力下降感覺系統(tǒng)能力降低風(fēng)險意識差家屬重視不夠醫(yī)護(hù)人員重視不夠自我評價過高預(yù)防措施不到位生活照顧不到位部分職責(zé)未落實(shí)護(hù)理人員對防跌倒宣教效果評價不到位缺少風(fēng)險管理培訓(xùn)督導(dǎo)檢查不到位防范設(shè)施不到位P計(jì)劃：1、科室組織學(xué)習(xí)患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。2、病人跌倒危險因素評估率100%3、制定預(yù)防患者跌倒、墜床告知書。4、病人跌倒預(yù)防知識知曉率100%.D實(shí)施2.1.護(hù)士長組織病區(qū)護(hù)士針對此事件進(jìn)行分析與安全教育學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)及考核患者跌倒的防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士對病人的跌倒風(fēng)險進(jìn)行正確評分，評估率100%

1）加強(qiáng)病陪人預(yù)防跌倒的知識宣教，啟用預(yù)防患者跌倒、墜床告知書，對易致跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時段進(jìn)行重點(diǎn)講解和提示，對病陪人，防跌倒知識的掌握情況進(jìn)行效果評價，請患者及家屬在告知書簽名以示理解和配合。2）告知患者有護(hù)士、家屬或陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動，有需要請及時呼叫護(hù)士3）加強(qiáng)對高危跌倒患者的監(jiān)控，床頭懸掛警示標(biāo)識，重點(diǎn)交班，重點(diǎn)巡視。

4）對陪護(hù)人員再次進(jìn)行跌倒預(yù)防知識培訓(xùn)，提高陪護(hù)人員對跌倒的風(fēng)險評估能力與照顧意識，加強(qiáng)責(zé)任心。

3.加強(qiáng)宣教工作C檢查1、護(hù)士長檢查責(zé)任護(hù)士對該患者防跌倒防范措施的落實(shí)情況。2、護(hù)士長考核責(zé)任護(hù)士對患者跌倒評分是否正確3、護(hù)士長檢查陪護(hù)對跌倒預(yù)防知識的掌握情況A處理護(hù)士長定期組織分析討論，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕跌倒的發(fā)生。10例跌倒因素分析護(hù)士健康宣教不到位家屬照顧不周跌倒評估不全面安全意識不強(qiáng)患者年齡疾病藥物影響人環(huán)境照明不足地面濕滑警示標(biāo)示不清方法設(shè)備未進(jìn)行全員培訓(xùn)培訓(xùn)方法單一風(fēng)險評估不全面跌倒應(yīng)急預(yù)案不熟練床離地面太高呼叫器不方便衛(wèi)生間無扶手10例根本原因：組織系統(tǒng)缺陷8例跌倒事件是多因素影響的結(jié)果，其中3例評估不足占；4例缺乏防跌倒知識占；2例護(hù)士巡視不到位占；1例地面濕滑占；

因此關(guān)鍵因素包括以下4方面制度流程執(zhí)行不到位教育培訓(xùn)不到位人員不足環(huán)境安全不到

改進(jìn)措施

建立跌倒風(fēng)險等級評估，對患者進(jìn)行全面評估，按評估得分分為3個等級，低、中、高，同時根據(jù)不同等級，采取不同的護(hù)理措施。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，熟練掌握跌倒預(yù)案做好防跌倒流程宣教1、完善制度和流程2、加強(qiáng)培訓(xùn)教育指導(dǎo)患者防跌倒訓(xùn)練內(nèi)容，建立良好健康行為，穿合適衣褲、防滑鞋，改變體位要慢，遵循“三部曲”即三個30s，即醒后30s再起床，起床30s后再站立，站立30s再行走。全科護(hù)理人員進(jìn)行防跌倒培訓(xùn)，提高護(hù)士對患者的評估能力和宣教能力。加強(qiáng)高發(fā)時段巡視，提醒患者注意將患者常用物品放在床邊，保證安全。完善病房跌倒防護(hù)措施，保證環(huán)境設(shè)施安全總結(jié)

通過RCA分析發(fā)現(xiàn)，組織系統(tǒng)缺陷居各要素的首位。因此，應(yīng)加強(qiáng)組織管理，建立完善的患者跌倒風(fēng)險評估制度和預(yù)防跌倒流程，實(shí)行跌倒風(fēng)險等級護(hù)理。對患者的跌倒風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)的評估，從眾多的患者中篩查出不同等級跌倒風(fēng)險的患者，可促使護(hù)士預(yù)見性地做好重點(diǎn)防范工作，提高護(hù)士對跌倒的評估能力及安全服務(wù)意