椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定教學(xué)查房

關(guān)于椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的護(hù)理查房一、目標(biāo)1、熟悉椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)體位、術(shù)中配合、圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)。2、通過(guò)此次護(hù)理查房讓我們進(jìn)一步熟悉和掌握椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的配合要點(diǎn)。查房目標(biāo)及流程二、流程收集資料----評(píng)估病人----提出問(wèn)題-----制定方法----重點(diǎn)討論----總結(jié)查房體會(huì)1、由于胸腰椎段位于相對(duì)固定的胸椎與活動(dòng)度大的腰椎之間，從功能上作為運(yùn)動(dòng)應(yīng)力支點(diǎn)而更易于損傷。臨床上占所有脊柱骨折、脫位的90%以上，其中70%以上發(fā)生于胸、腰段(以第12胸椎、第1腰椎為最多)。除了骨結(jié)構(gòu)損傷外，胸腰椎骨折經(jīng)常伴有脊髓，圓錐，馬尾的損傷，引起截癱甚至死亡，并可嚴(yán)重影響內(nèi)臟的解剖和生理變化。病因分析2、壓縮性骨折，主要是來(lái)自頭、足方向的傳達(dá)暴力使脊柱驟然過(guò)度屈曲所形成，由于脊柱的屈曲位受傷，外力集中到一個(gè)椎體前部，同時(shí)又受到上、下椎體的擠壓，故該椎體被壓縮而呈楔形，并向后移位，損傷脊髓或馬尾神經(jīng)。若影響到皮質(zhì)脊髓側(cè)束或前束時(shí)，則出現(xiàn)痙攣性截癱;影響到脊髓前角細(xì)胞或馬尾神經(jīng)時(shí)，則產(chǎn)生弛緩性截癱。下肢感覺(jué)均消失。若有其他嚴(yán)重復(fù)合傷，應(yīng)積極治療，搶救傷員生命。然后根據(jù)脊柱的穩(wěn)定程度可采用保守治療和手術(shù)治療。1.保守治療適用于單純壓縮骨折，高度>50%，單純棘突或橫突骨折，穩(wěn)定性骨折無(wú)神經(jīng)損傷者。治療方法2.手術(shù)治療目的是解除脊髓神經(jīng)壓迫，糾正畸形并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。適用于對(duì)不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過(guò)1/2以上、畸形角大于20°。方法有后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)、前路經(jīng)腹手術(shù)、脊髓神經(jīng)減壓手術(shù)。近年也有學(xué)者采用經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。以腰1骨折切開(kāi)復(fù)位、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)為例?；颊咝彰菏YXX性別：男年齡：53歲體重：62kg身高：170kg診斷：腰1椎體壓縮性骨折病例介紹簡(jiǎn)要病史：患者1天前不慎從高處跌落出現(xiàn)腰背部疼痛，咳嗽、如廁時(shí)疼痛加重，無(wú)畏寒、發(fā)熱，送當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院檢查，拍腰部CT片提示：1.L1椎體壓縮性骨折；2.腰椎退行性變。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，立即由家人送患者到我院就診。患者來(lái)時(shí)神志清醒，由平車送入病房。既往史無(wú)特殊；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史無(wú)特殊。正常竇性心電圖胸片無(wú)異常輸血前四項(xiàng)均為陰性Hb:120mg凝血功能正常血型"A"型，RH陽(yáng)性術(shù)前輔助檢查手術(shù)切口清潔等級(jí)：一類手術(shù)切口（無(wú)菌手術(shù)）。麻醉分級(jí)：三級(jí)。手術(shù)類別：三級(jí)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間：3小時(shí)左右。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體溫：36.5度脈搏：77次每分鐘呼吸：19次每分鐘血壓：128\80術(shù)前生命體征：疼痛睡眠欠佳焦慮、擔(dān)憂緊張、無(wú)法放松活動(dòng)受限食欲減退病人心理狀態(tài)評(píng)估1、疼痛：與疾病有關(guān)。2、軀體移動(dòng)障礙：與腰椎骨折有關(guān)。3、焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及愈后有關(guān)。4、有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5、有壓瘡的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。護(hù)理評(píng)估及診斷1、針對(duì)病人心理狀態(tài)，我們應(yīng)該如何進(jìn)行疏導(dǎo)。2、如何與麻醉醫(yī)師更流暢的配合病人手術(shù)麻醉。3、病人擺置手術(shù)體位及擺放體位時(shí)的注意事項(xiàng)。護(hù)理問(wèn)題4、術(shù)中如何注意體溫的護(hù)理和皮膚的護(hù)理。5、手術(shù)操作過(guò)程如何和手術(shù)醫(yī)師更好的配合。6、術(shù)后將患者由手術(shù)床轉(zhuǎn)移至平車的注意事項(xiàng)。腰椎骨折導(dǎo)致人體軀干負(fù)重功能部分或全部喪失，且病程較長(zhǎng)。合并神經(jīng)損傷者，可致下肢不全甚至完全癱瘓，必須臥床，生活不能自理，給患者帶來(lái)巨大的心理壓力。此類患者，多伴有緊張、焦慮、擔(dān)憂疾病預(yù)后，缺乏自信心等心理問(wèn)題，因此術(shù)前一定要做好心理護(hù)理。一、心理護(hù)理1、術(shù)前一日探視患者，了解患者的一般情況，向病人及家屬講解手術(shù)治療的必要性及注意事項(xiàng)，消除緊張，增強(qiáng)康復(fù)信心，爭(zhēng)取積極配合。用一些簡(jiǎn)單的圖片介紹麻醉的配合及手術(shù)時(shí)的體位，再介紹手術(shù)時(shí)的基本步驟，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有一定的了解。2、介紹手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師的情況，取得患者和家屬的配合。3、入手術(shù)室后我們應(yīng)該態(tài)度和藹、熱情接待，用通俗易懂的語(yǔ)言來(lái)耐心解答病人提出的問(wèn)題。更可以給與適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，通過(guò)交談來(lái)分散病人焦慮的心理。如遇特別緊張的患者，可給予鎮(zhèn)靜劑緩解術(shù)前緊張情緒。

1.嚴(yán)格執(zhí)行三方核查。2.常規(guī)在左上肢建立一條靜脈通道。3.麻醉誘導(dǎo)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)在麻醉醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)復(fù)述一遍，再次核對(duì)后再執(zhí)行。二、麻醉配合4.配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管并妥善固定，將用做牙墊的5ml注射器活塞尾端剪平空筒，以免俯臥位時(shí)因牙墊過(guò)長(zhǎng)抵住患者口腔對(duì)口腔造成損傷。配合動(dòng)靜脈穿刺。三、體位擺放1、手術(shù)床準(zhǔn)備：調(diào)整手術(shù)床至最低，置俯臥位架于手術(shù)床中上段（根據(jù)手術(shù)需求及醫(yī)生喜好選擇俯臥位架），將床罩鋪于俯臥位架上，床頭床尾各放一軟枕，頭側(cè)枕頭上再放一啫喱缺口頭圈。另備兩個(gè)愛(ài)立敷墊于膝蓋處，兩個(gè)擋手板放置雙手，兩塊棉墊裹手保暖。2、病人準(zhǔn)備：貼眼貼于病人雙眼，于病人下頜、雙眼眉弓外側(cè)貼愛(ài)立敷，防止壓瘡。將尿管和尿袋放于病人兩腿中間，輸液管道整理順暢。3、病人俯臥于手術(shù)床時(shí)：

檢查病人耳廓、眼睛、是否受壓。

病人上臂外展避免超過(guò)90度，以免牽拉過(guò)度導(dǎo)致腋總神經(jīng)受損。

膝蓋墊愛(ài)立敷減壓

腳踝處枕頭墊高，自然屈曲，防止足背過(guò)伸引起足背神經(jīng)損傷以及腳趾受壓。注意：1、女性患者的雙乳頭要護(hù)送到體位墊的中空處，并展平胸下中單，使乳房不受任何擠壓。2、男性患者注意外生殖器的保護(hù)，使其不和體位墊接觸，避免陰莖受壓水腫。4、體位擺放不當(dāng)易造成的并發(fā)癥將手術(shù)間溫度控制在22-26攝氏度，術(shù)中觀察患者體溫，若患者體溫過(guò)低，可酌情升高手術(shù)間溫度，并給患者使用恒溫毯。術(shù)中每小時(shí)觀察尿量，若集尿袋過(guò)滿及時(shí)放除集尿袋內(nèi)尿液并及記錄尿量。四、術(shù)中護(hù)理術(shù)中每30分鐘將患者頭部輕微抬起，緩解患者頭部受壓部位血供。每2小時(shí)協(xié)同麻醉醫(yī)生將患者臉部換邊放置，避免一側(cè)臉部受壓時(shí)間過(guò)久引起壓瘡。備好雙極電凝。提前準(zhǔn)備好地塞米松和慶大霉素于手術(shù)間內(nèi)。手術(shù)開(kāi)始前放兩瓶500ml鹽水于冰箱內(nèi)備用。術(shù)中透視時(shí)注意無(wú)菌原則，防止污染。術(shù)中透視完畢，C-臂機(jī)放回待用位置時(shí)，檢查機(jī)臂是否擠壓到患者手肘，若有，及時(shí)調(diào)整C-臂機(jī)位置，妥善放置。五、術(shù)中配合檢查手肘是否受壓1、過(guò)床之前檢查各線路、管道是否理順，避免因牽扯導(dǎo)致各導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管、引流管、尿管、動(dòng)靜脈通道等）脫出對(duì)病人造成不必要的損傷。2、檢查病人身體受壓部位是否有壓紅、壓瘡，若有，及時(shí)給予恰當(dāng)處理，并與病房護(hù)士交接到位，做好術(shù)后回訪。六、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)脊柱解剖每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根，錐板，橫突，上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶，錐板之間有黃韌帶。腰椎椎體1、新鮮的椎體壓縮性、爆裂性骨折2、椎體滑脫3、椎間盤突出伴椎體不穩(wěn)4、多節(jié)段的椎體狹窄手術(shù)適應(yīng)癥1、陳舊性骨折2、重度骨質(zhì)疏松3、癌性骨轉(zhuǎn)移晚期手術(shù)禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備。器械：清創(chuàng)器

椎間盤特器闌尾敷料廠家器械一次性用物：15#23#刀片、1#、4#、7#線、清創(chuàng)套針、電刀、清潔片、雙極電凝、紗布、吸引管、c臂機(jī)套、20ml注射器、45*30雙袋貼膜、45*30垃圾袋、腦棉片、明膠海綿、骨蠟、引流管、引流袋、棉墊器械護(hù)士配合1、熟練掌握手術(shù)步驟，熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣。術(shù)前20分鐘洗手整理手術(shù)器械臺(tái)，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用品。2、常規(guī)消毒，鋪單。手術(shù)步驟3、根據(jù)術(shù)前x線片定位情況確定手術(shù)切口，切口應(yīng)包括固定的上下椎體的小關(guān)節(jié)在內(nèi)，切開(kāi)皮膚后，遞電刀切開(kāi)皮下組織，遞剝離器剝離椎旁肌肉，充分顯露上下各一椎體小關(guān)節(jié)，并用自動(dòng)撐開(kāi)器或羊角拉鉤撐開(kāi)，充分顯露視野，遞紗布填塞，壓迫止血，必要時(shí)使用雙極電凝止血。4、椎弓根釘植入：遞髓核鉗咬掉進(jìn)針點(diǎn)處皮質(zhì)，遞開(kāi)口器及開(kāi)路器準(zhǔn)備螺釘進(jìn)針點(diǎn)，遞探針檢查螺釘孔道在椎弓根內(nèi)是否完好。插入定位針，用c臂機(jī)透視確認(rèn)無(wú)誤，植入適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘位置及長(zhǎng)度。5、安置固定系統(tǒng)復(fù)位：遞持棒器將所需長(zhǎng)度及彎度適中的棒植入，然后遞壓棒器及旋棒器將釘棒調(diào)整至合適的位置，再將螺母臨時(shí)鎖緊，遞撐開(kāi)器在螺釘間適當(dāng)撐開(kāi)，再將螺母最終擰緊，以免松動(dòng)，最后植入橫向連接桿直至完全鎖緊棒。6、冰鹽水沖洗，止血。7、放