武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科病歷模板

...wd......wd......wd...武漢大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科臨床病例報(bào)告模板設(shè)計(jì)者：蔣滔高金霞王天豐感謝：黃璟、周穎、騰方君、劉川子同學(xué)的友情幫助。希望大家在以后的實(shí)踐中提供更好的意見、建議，共勉！日期：2014-4-18病歷報(bào)告病歷編號(hào)醫(yī)生姓名：患者姓名：日月年至日月年病歷概述〔用不多于一百字對(duì)病歷做一簡(jiǎn)單描述〕1.病人信息紀(jì)錄：1.1姓名：1.2性別：1.3出生日期：日月年1.4初次就診年齡：1.5病人主訴：〔時(shí)間、部位、病癥〕1.6系統(tǒng)病史：〔如果有那么在相應(yīng)方框打勾〕心臟病肝炎高血壓是否長期應(yīng)用抗凝血的藥物血液病〔造血系統(tǒng)疾病：如貧血、白血病等〕激素治療〔是否長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素〕糖尿病腫瘤甲狀腺功能亢進(jìn)急性感染期腎臟疾病月經(jīng)史〔女：是否處于月經(jīng)期〕神經(jīng)精神疾患妊娠(女：是否處于妊娠期)癲癇梅毒藥物過敏史〔假設(shè)有請(qǐng)注明〕艾滋病其他醫(yī)用材料過敏史〔詳細(xì)說明〕其他〔詳細(xì)說明〕1.7牙科病史：〔如果有那么在相應(yīng)方框打勾〕牙周病史正畸治療史修復(fù)治療史口腔外科治療史牙體牙髓治療史顳下頜關(guān)節(jié)治療史磨牙癥口腔黏膜治療史其他〔詳細(xì)說明〕1.8個(gè)人社會(huì)史：吸煙職業(yè)注明飲酒其他注明2.臨床檢查：2.1口外檢查：2.1.1頜面部檢查：〔相應(yīng)括號(hào)內(nèi)打勾〕面部對(duì)稱性是〔〕否〔〕面部比例協(xié)調(diào)性是〔〕否〔〕面部輪廓直面形〔〕凸面形〔〕凹面形〔〕笑線上下低位〔〕中位〔〕高位〔〕面部膚色、營養(yǎng)狀態(tài)差〔〕一般〔〕好〔〕2.1.2顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查：〔根據(jù)左邊條目，在右欄中進(jìn)展標(biāo)注〕顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度〔對(duì)稱性；有無疼痛〕關(guān)節(jié)彈響〔有或無；性質(zhì)；出現(xiàn)時(shí)間段；〕開口型〔有無偏斜〕開口度〔cm〕外耳道前壁檢查下頜側(cè)頜運(yùn)動(dòng)檢查〔cm〕咀嚼肌檢查〔有無壓痛、強(qiáng)度、對(duì)稱性〕2.2口內(nèi)檢查：2.2.1軟組織檢查：舌、口底、前庭溝、系帶、唇頰、軟硬腭、腺體有無異常；姓名日期2.2.2牙列檢查：〔根據(jù)檢查結(jié)果，在以下相應(yīng)的方框內(nèi)打勾〕2.2.3牙周檢查：菌斑%BOP%咬合關(guān)系：錯(cuò)合擁擠深覆牙合深覆蓋對(duì)刃牙合反牙合其他：診斷：檢查者簽名：紀(jì)錄者簽名：2.2.4口內(nèi)一般情況檢查：〔如果有那么在相應(yīng)方框打勾〕口內(nèi)一般情況菌斑〔〕；結(jié)石〔〕；口臭〔〕；潰瘍/紅腫/膿腫〔〕2.2.5咬合特征檢查：〔根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容在〔〕內(nèi)打勾，上填寫相關(guān)內(nèi)容〕牙合型正常牙合〔〕；錯(cuò)牙合〔〕錯(cuò)牙合分類〔如果有〕前牙牙合型：深覆牙合〔〕；深覆蓋〔〕；對(duì)刃牙合〔〕；反牙合〔〕；開牙合〔〕；其他〔〕；后牙牙合型：反牙合〔〕；鎖牙合〔〕；對(duì)刃牙合〔〕；其他〔〕。咬合對(duì)稱性對(duì)稱〔〕；不對(duì)稱〔〕磨耗情況0度B/L/O/IC外表釉質(zhì)形態(tài)特征未喪失；頸部形態(tài)完好；〔〕1度B/L/O/IC外表釉質(zhì)形態(tài)特征喪失；牙頸部外形少量喪失；〔〕2度B/L/OIC釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)小于牙面的1/3；切緣釉質(zhì)喪失累及牙本質(zhì)；頸部缺損小于1mm;〔〕3度B/L/OIC釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)達(dá)牙面的1/3以上；切緣釉質(zhì)和牙本質(zhì)喪失；頸部缺損深達(dá)1~2mm;〔〕4度B/L/OIC釉面完全喪失，繼發(fā)性牙本質(zhì)與牙髓暴露；切端牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；頸部缺損深達(dá)2mm以上，牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；〔〕咬合接觸位正中咬合：穩(wěn)定〔〕；不穩(wěn)定〔〕側(cè)向咬合：工作側(cè)接觸部位；非工作側(cè)是否有咬合接觸〔側(cè)向牙合干擾〕：是〔〕；接觸部位：否〔〕；前伸咬合：前牙接觸部位；后牙是否有咬合接觸〔前伸牙合干擾〕：是〔〕；接觸部位：否〔〕；后退接觸位〔RCP〕與牙尖交織位〔ICP〕關(guān)系一位：ICP與RCP為同一位置〔〕；二位：ICP與RCP為不同位置〔〕雙側(cè)接觸〔〕；單側(cè)接觸〔〕接觸部位對(duì)稱〔〕；接觸部位不對(duì)稱〔〕肌位〔MCP〕與牙位〔ICP〕關(guān)系一致〔〕；不一致〔〕合干擾前伸牙合干擾〔〕；側(cè)向牙合干擾〔〕；后退牙合干擾〔〕注：B:buccal;L:lingual;O:occlusal;I:incisal;C:cervical.SmithandKnighttoothwearindex2.3術(shù)前口內(nèi)/外照：2.3.1術(shù)前五張：〔必須〕2.3.2術(shù)前九張：〔視情況而定〕2.3.3術(shù)前十二張：〔視情況而定〕2.3.4術(shù)前十四張：〔視情況而定〕2.3.5術(shù)前口外照片：〔必須〕2.3.6術(shù)前近距離口外照片：〔視情況而定〕口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像左側(cè)微笑影像右側(cè)微笑影像2.4術(shù)前X線片：2.4.1術(shù)前X線片結(jié)果牙周膜：；根尖周：；齲損；；牙槽骨吸收：；其他：。2.4.2術(shù)前X線片〔粘貼〕2.5其他特殊檢查：〔可視情況而定，非必須〕2.5.1石膏模型檢查：〔照片同術(shù)前五張或其他〕2.5.2咀嚼功能檢查：牙合力檢查：咀嚼效能檢查：下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查：肌電圖檢查；3.診斷：3.1診斷概述：3.2診斷內(nèi)容：3.2.13.2.23.2.33.2.4……4.治療目標(biāo)：4.1美觀提升：4.2功能改善：4.3控制疾病，維持長期療效：5.治療方案：5.1方案一：5.1.1即刻處理或根基治療：5.1.2過渡處理；5.1.3修復(fù)重建處理：5.1.4后期維護(hù)：5.1.4.1定期復(fù)查：5.1.4.2復(fù)查內(nèi)容：5.2方案二：同上；5.3方案三：……6.治療：6.1治療內(nèi)容簡(jiǎn)介：6.1.16.1.26.1.36.1.4……6.2治療過程：〔根據(jù)不同的治療過程，記錄相關(guān)的重要內(nèi)容，如有必要并隨附相應(yīng)照片；以下內(nèi)容供參考?！?.2修復(fù)前口腔一般處理：6.2.1處理急性病癥：如：急性牙髓炎、牙槽膿腫、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。6.2.2保證良好口腔衛(wèi)生：如：常規(guī)潔牙等；6.2.3撤除不良修復(fù)體：6.2.4齲病、牙周病治療；6.2.5余留牙的保存與拔除：6.2.5.1松動(dòng)牙：：6.2.5.2殘根：6.2.5.3根分叉病變：6.2.6修復(fù)前正畸治療：6.2.7咬合調(diào)整與選磨：6.2.7.1牙合墊應(yīng)用：6.2.7.2診斷性調(diào)牙合6.2.7.3臨床調(diào)牙合6.2.7.4重度伸長牙的處理：6.2.7.5不均勻磨耗的局部選磨：6.2.8臨床牙冠延長：6.2.9口腔粘膜疾患治療：6.2.10修復(fù)前的外科處理：6.2.10.1唇、舌系帶矯正術(shù)：6.2.10.2牙槽嵴修整術(shù)：6.2.10.3骨性隆突修整術(shù)：6.2.10.4前庭溝加深術(shù)：6.3修復(fù)處理：7.術(shù)后照：7.1術(shù)后X線片：〔如果有〕7.2術(shù)后口內(nèi)照：〔同術(shù)前〕7.3術(shù)后口外照片：〔同術(shù)前〕8.口腔宣教：9.術(shù)后復(fù)查或隨訪：〔如有照片更好〕9.1復(fù)查方式：如：、郵件、約病人到醫(yī)院等；9.2復(fù)查內(nèi)容：醫(yī)生評(píng)估：病人反響：9.3隨訪時(shí)間：一周、三個(gè)月、半年、一年等；附：10、美學(xué)修復(fù)檢查記錄10.1術(shù)前照片：〔術(shù)前口外照+術(shù)前近距離口外照+口內(nèi)照〕〔參前〕10.2美學(xué)修復(fù)患者術(shù)前特殊資料：10.2.1患者美觀自評(píng)10.2.2患者要求及期待10.2.3患者更傾向于〔相應(yīng)方框打勾〕白且排列規(guī)那么的牙齒輕度排列不規(guī)那么的牙齒10.2.4既往資料〔相應(yīng)括號(hào)打勾〕微笑照片〔〕有；〔〕無研究模型〔〕有；〔〕無X線片〔〕有；〔〕無10.3面局部析〔相應(yīng)括號(hào)打勾；橫線中填寫〕瞳孔連線與水平方向〔〕平行；〔〕左傾斜；〔〕右傾斜角連線與水平方向〔〕平行；〔〕左偏斜；〔〕右偏斜面中線與垂直方向〔〕平行；〔〕左偏斜；〔〕右偏斜側(cè)面像〔〕正常；〔〕凸面型；〔〕凹面型唇〔〕中等；〔〕厚；〔〕薄E-線上頜mm；下頜mm10.4唇齒分析：10.4.1息止牙合位時(shí)牙齒暴露：()A()B()C上頜mm;下頜mm10.4.2切緣曲線與下唇關(guān)系()圓凸型()平坦型()反切緣凸度()接觸型()不接觸型()覆蓋型()右側(cè)()右側(cè)mm()右側(cè)mm()左側(cè)()左側(cè)mm()左側(cè)mm10.4.3微笑時(shí)露齦量〔笑線〕()中位()低位()高位牙齦暴露量()右側(cè)mm()左側(cè)mm10.4.4微笑寬度〔牙齒暴露量〕()6-8()10()12-1410.4.5唇廊()正常()寬()缺失()右側(cè)mm()左側(cè)mm10.4.6上中切牙中間線與面中線的關(guān)系()居中相符()右偏mm()左偏mm10.4.7牙合平面與口角連線的關(guān)系()平行()右偏斜()左偏斜10.5牙齒分析10.5.1上頜與下頜切牙中間線的關(guān)系()居中相符()右偏mm()左偏mm10.5.2牙齒類型()卵圓型()尖圓型()方圓型10.5.3外表構(gòu)造:宏觀構(gòu)造()無()輕微()明顯微觀構(gòu)造()無()輕微()明顯10.5.4上頜中切牙：形狀、輪廓、比例正面像11寬長比例%側(cè)面像11()正常()頰傾()舌傾21寬長比例%21()正常()頰傾()舌傾備注：10.6齒齦分析上頜下頜牙齒形態(tài)〔〕正常；〔〕異?！病痴＃弧病钞惓Ｑ例X比例〔〕正常；〔〕異常〔〕正常；〔〕異常切牙間角〔〕正常；〔〕異?！病痴?；〔〕異