兒科病史體檢教案

兒科病史體檢教案

201（2）/201（3）學(xué)年第（2）學(xué)期《兒科學(xué)臨床教學(xué)實習(xí)》課程課程編碼：32027 .總學(xué)時/周學(xué)時： 36學(xué)時/4學(xué)時 開課時間：2013年開課時間：2013年2月25日第1至第18授課年級、專業(yè)、班級：10級醫(yī)學(xué)臨床本科1班使用教材：沈曉明王衛(wèi)平主編.《兒科學(xué)》，第7版.授課教師： 汪祝萍 _. .開課學(xué)院：臺州學(xué)院臨床學(xué)院本課程教學(xué)目的與要求 .知識目標(biāo)掌握兒科學(xué)常見疾病的基本概念、基本原理和基本方法。.技能目標(biāo)①具備兒科學(xué)各種常見疾病的診斷與處理的能力；②具有較強(qiáng)的臨床思維、溝通交流能力和理論聯(lián)系臨床實踐能力，③具備采集兒科學(xué)病史、體格檢查及書寫病歷的能力；④具備兒科學(xué)臨床診療技能操作的能力；⑤具備自學(xué)的能力。.職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)樹立科學(xué)的人生觀、價值觀，具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任。樹立依法行醫(yī)的法律觀念。具有嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)態(tài)度。講授內(nèi)容以授課為主，充分利用PPT、PBL等講授內(nèi)容以授課為主，充分利用PPT、PBL等教學(xué)手段，開展啟發(fā)式教學(xué)，注重理論聯(lián)系實際，以常見病防治為重點，適當(dāng)介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)容要求學(xué)生自學(xué)，不再予以講授，學(xué)生應(yīng)在自學(xué)時根據(jù)不同要求認(rèn)真學(xué)習(xí)，而不是不需要學(xué)習(xí)。展、新成就，以反映現(xiàn)代兒科學(xué)水平。對要求“重點”的內(nèi)容，教師應(yīng)講深、講透。實踐教學(xué)環(huán)節(jié)（實驗、實訓(xùn)、見習(xí)、實習(xí)等），要突出理論與實踐相結(jié)合，充分利用動物開展實驗。充分利用臨床典型病例進(jìn)行床邊教學(xué)，參觀或訓(xùn)練各種兒科學(xué)診療技能，開展PBL等教學(xué)形式，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、臨床思維能力及實際動手能力。對某些教學(xué)內(nèi)

容要求學(xué)生自學(xué)，不再予以講授，學(xué)生應(yīng)在自學(xué)時根據(jù)不同要求認(rèn)真學(xué)習(xí)，而不是不需要學(xué)習(xí)。新精神和實踐能力培養(yǎng)方法實驗是學(xué)生由學(xué)習(xí)專業(yè)知識走向臨床實習(xí)的患兒的痛苦，安全診療，兒科基本診療技能盡量在實驗室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。而教學(xué)驗室R過實習(xí)。通3能須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行新精神和實踐能力培養(yǎng)方法實驗是學(xué)生由學(xué)習(xí)專業(yè)知識走向臨床實習(xí)的患兒的痛苦，安全診療，兒科基本診療技能盡量在實驗室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。而教學(xué)驗室R過實習(xí)。通3能須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行了實驗的主要過程與基本方法，訓(xùn)練了實驗技能。通過實習(xí)使學(xué)生初步學(xué)會理論與實踐相結(jié)合的基本方法，加深基本理論和基本知識的理解，并能夠運用所學(xué)理論知識來分析和解決實際問題，提高分析與解決問題的能力?？己朔绞奖菊n程考核方式:采用考試方式。成績評定辦法:包括課外作業(yè)、課堂檢查、實驗實習(xí)、實訓(xùn)報告、理論考試、實踐考核等方法。平時成績占考試的總成績10%,理論考試占考試的總成績60%,實踐考核占考試的總成績30%。教學(xué)參考資料推薦教材:.中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）.中華兒科雜志，2001,39（6）:379-383.沈曉明、王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社,2008.10.胡亞美、江載芳主編.實用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1140-1216章節(jié)目名稱第四章第一節(jié)兒科病史采集和體格檢查（4學(xué)時）學(xué)習(xí)書寫規(guī)范的兒科病歷。教學(xué)內(nèi)容提要兒科病史采集和記錄體格檢查內(nèi)容與方法每小組2?3人組成，挑選不同年齡分階段患兒，每小組分配1例，由同學(xué)進(jìn)行病史采集和體格檢查，教師巡視加以輔導(dǎo)和校正。由教師介紹不同年齡階段體檢程序，重點示教體檢方法如頭圍、前囟、皮下脂肪的測量、心肺的叩診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。選擇較有代表性的病例1份，進(jìn)行討論，由該小組見習(xí)生匯報病史和體檢，教師組織同學(xué)進(jìn)行討論和補充，老師根據(jù)小兒病史、體檢、見習(xí)要求，結(jié)合同學(xué)見習(xí)情況加以總結(jié)，指出優(yōu)點及存在問題，并說明要有完整的病史、細(xì)致的體檢，輔以正確的實驗數(shù)據(jù)，再經(jīng)全面、客觀和邏輯性的分析綜合，才能得出可靠的正確診斷、制訂有效的治療措施。1、說明正規(guī)詢問病史和體格檢查對兒科診療工作的重要性。2、詢問病史和體格檢查時應(yīng)密切結(jié)合小兒各年齡的生理解剖特點，運用特殊技能，采取合適的檢查順序。3、對待病兒必須態(tài)度和藹、語言溫和、動作輕快、使家長感覺到一切都是從病兒的利益出發(fā)，以取得其合作。4、兒科病史大部分依靠父母或保育人員等提供，其可靠程度與供史者同患兒接觸程度和觀察有關(guān)。5、應(yīng)耐心、仔細(xì)地聽取病兒和家長的陳述，切勿盲目懷疑其訴述，更不能用暗示的語氣去“啟發(fā)”其作出你所希望得到的回答。6、體檢時要注意隔離保護(hù)注意事項（一）遵守勞動紀(jì)律及病房門診各項規(guī)章制度，如消毒隔離制度，保護(hù)性醫(yī)療制度，如接觸患兒前應(yīng)洗手，對特殊保護(hù)的早產(chǎn)兒，新生兒、免疫缺陷兒等，工作人員應(yīng)戴口罩，穿著規(guī)定的衣帽鞋等。要注意病房安靜、整潔。要物歸原處。（二）培養(yǎng)愛心觀點，注意保護(hù)病兒，絕不可為了學(xué)習(xí)而給病兒帶來痛苦甚至加重病情。檢查完患兒要幫助穿好衣褲，包好包被、蓋好被子，發(fā)現(xiàn)有嘔吐或大、小便，要及時更換衣褲，換好尿布。（三）離開病床務(wù)必拉好床欄，以免患兒墜地而發(fā)生意外。重要知識點1、強(qiáng)調(diào)實足年齡在診斷、鑒別診斷及治療上的重要意義。2、主訴：簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出初步診斷。用一句話來說明本次就診的最主要癥狀、體征及持續(xù)時間。文句必須要點突出，時間的順序由遠(yuǎn)到近。3、現(xiàn)病史：環(huán)繞主訴（主要癥狀等特點及其發(fā)展變化情況），詢問誘因及發(fā)病情況，讓患兒和家長敘述疾病發(fā)展的概況，然后對主要問題進(jìn)行提問，補充某些細(xì)節(jié)，特別要了解病前健康狀況、其病緩急，與主訴有關(guān)的臨床表現(xiàn)。按癥狀出現(xiàn)的先后及發(fā)展順序依次記錄，一般不能僅記錄年、月、日，而以“入院前XE（X年義月XE）”來表示。詢問伴隨癥狀，還要提及各系統(tǒng)有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征。入院前診治經(jīng)過及結(jié)果，包括什么醫(yī)院、診斷、用藥、療效。最后記錄發(fā)病以來的一般情況，如精神、睡眠、食欲、大小便、體重等。4、過去史：①按系統(tǒng)（心腦血管、肺、肝、腎、

內(nèi)分泌等)詢問各年齡期常見癥狀或疾病，尤其是相關(guān)或類似疾病史：②由食物、藥物或血清引起的過敏史、血型和輸血史；③傳染病及其接觸史。如對過去疾病敘述不清楚，應(yīng)詢問當(dāng)時的臨床特點，以便確定其病名，未能肯定者可加引號。5、個人史：根據(jù)不同年齡階段的特點進(jìn)行詢問，新生兒病例可將其記錄于現(xiàn)病史中，可分5項：①母孕史；②生產(chǎn)史；③喂養(yǎng)史；④生長發(fā)育史；⑤預(yù)防接種史。6、家族史：父母親血緣關(guān)系，家庭成員年齡、職業(yè)和健康狀況，傳染病的接觸程度。如家人有死亡者，需要記錄死亡年齡和死因。并了解有否家族、遺傳性疾病。有時尚需要詢問社會史，如經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境等。附：姓名：高乂乂板橋村性別：男XX年齡：9附：姓名：高乂乂板橋村性別：男XX年齡：9月(2012.6.25)兒科住院病歷示例住址：椒江區(qū)洪家街道小單位：XXX,父名高電話號碼:XXXXXXXX籍貫:浙江椒江婚姻:未婚入院日期:2013.2.19.1XXX籍貫:浙江椒江婚姻:未婚提供病史者：患兒母親職業(yè)：無 可靠程度：基本可靠主訴：咳嗽五天，伴發(fā)熱、氣急二天?，F(xiàn)病史：患兒于五天前受涼后開始咳嗽，間斷性干咳、噴嚏、流水樣涕。翌日咳嗽變?yōu)殛嚢l(fā)性，咳劇伴嘔吐，有痰鳴，無雞鳴樣回聲。曾在洪家衛(wèi)生院擬“支氣管炎”予肌注“青霉素”、口服中藥等治療，癥狀未見改善。前天下午起咳嗽加劇，伴發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃（肛溫），以夜間為著，并出現(xiàn)呼吸急促，哭吵不安。為進(jìn)一步診治，進(jìn)來本院門診，擬“支氣管肺炎”收住。發(fā)病以來，神志清，精神萎靡，食欲下降，睡眠欠安，大便日解2?3次，溏薄，無粘液膿血，小便正常。既往史：平素體健，既往無咳嗽、氣急史，未患麻疹、百日咳等急性傳染病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等病及其接觸史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個人史：母妊娠史：母孕期體健，無感染病史及放射性物質(zhì)接觸史。出生史：G2P2,足月順產(chǎn)，新法接生，無產(chǎn)傷窒息史。喂養(yǎng)史：生后以母乳喂養(yǎng)至今，不規(guī)則添加輔食，母乳不足。生長發(fā)育史：2個月會抬頭，7個月會坐，現(xiàn)開始學(xué)站，生長發(fā)育同正常同齡兒。家族史：父母體健，非近親婚配。長兄5歲健在。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)家庭遺傳病史。體格檢查T39.5C（肛）P140次/分R68次/分，Wt6.5Kg身長66cm，頭圍44cm胸圍42cm一般情況：神志清，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，急性病容，呼吸急促，抱入病房，查體合作。皮膚粘膜：無黃染，無瘀點、瘀斑，無皮疹，無潰瘍和感染病灶，皮膚彈性好，腹壁皮下脂肪約0.6cm，眼瞼及下肢未見浮腫。淋巴結(jié)：耳后、枕部、頸淺、腋下及腹股溝等處淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭面部:頭顱：方顱，發(fā)黑而稀疏，前囟2cm義2cm,平坦，后囟已閉，顱縫無裂開，顱骨無缺損，無乒乓樣感。眼：眼球無突出或凹陷，活動正常。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，無結(jié)膜干燥斑(Bitot'sspot),角膜無混濁、瞳孔等大，約3mm,對光反射好。耳：外耳無畸形，外耳道無紅腫，未見分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻：外形正常，鼻翼扇動，鼻腔未見分泌物?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、口角靡爛，兩頰粘膜未見Koplik氏斑或潰瘍，乳牙2枚，無齲齒，齒齦無出血或溢膿，咽充血，未見皰疹和潰瘍，扁桃體I腫大，無滲出物，舌有黃薄苔，聲音無嘶啞。頸部：頸軟，頸靜脈不怒張，無腫塊及壓痛，甲狀腺不腫，氣管居中。胸部：無畸形，兩側(cè)對稱，擴(kuò)張均勻，有三凹征，肋間隙無飽滿，有肋串珠及赫氏溝。肺：望：呼吸運動對稱。觸：哭顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感。叩：清音，肝濁音界于右側(cè)鎖骨中線第五前肋間。聽：兩肺均聞及中細(xì)濕性啰音，尤以背部為明顯，

未聞及哮鳴音或胸膜摩擦音。心臟：望：心尖搏動位于第V肋間左鎖骨中線外1cm。觸：心尖搏動位置同上。未及震顫。叩：心界不擴(kuò)大、左界在左鎖骨中線外1cm，右界近右胸骨旁線。聽：心率140次分，律齊，心音響，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜志。P2>A2,未聞及心包摩擦音。腹部：望：平坦，腹壁靜脈無怒張，未見胃腸蠕動波。肝肋下1cm,無壓痛，脾未觸：無壓痛及肌衛(wèi)，未捫及腫塊，劍突下2cm,肝肋下1cm,無壓痛，脾未叩：呈鼓音，無移動性濁音。聽：腸鳴音存在，約4-5次/分肛門：未見異常。外生殖器：無畸形，陰囊無水腫,外生殖器：無畸形，陰囊無水腫,睪丸已下降。脊柱：無后突，側(cè)突畸形，無壓痛。四肢：活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀趾指，肌肉無萎縮，無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁、提睪反射正常，膝反射及跟腱反射未引出。Babinski's征（一）,Kerning's征（一）,

Brudzinsk's征（一）。專科檢查（略）實驗室及其他輔助檢查血液：血紅蛋白98g/L,紅細(xì)胞3.5X10HL,白細(xì)胞17.2X109/L,N0.71L0.29。大便常規(guī)：黃色，糊狀.胸片：兩肺紋理增粗，有大小不等斑片狀密度增高陰影。初步診斷:支氣管肺炎營養(yǎng)不良1°佝僂病營養(yǎng)性貧血（輕度）佝僂病簽名：劉江