意識(shí)狀態(tài)改變

意識(shí)狀態(tài)改變(Alteredmentalstatus)

的急診處理決策ACEP指南意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的協(xié)調(diào)的反應(yīng)能力（意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）這種協(xié)調(diào)反應(yīng)能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。意識(shí)由兩部分內(nèi)容組成：一、開關(guān)系統(tǒng)意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。維持覺(jué)醒狀態(tài)，覺(jué)醒狀態(tài)是指人腦的一種生理過(guò)程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能二、意識(shí)內(nèi)容指人們的知覺(jué)、思維、情緒、記憶、意志活動(dòng)等心理過(guò)程(精神活動(dòng))，還有通過(guò)言語(yǔ)、聽覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。意識(shí)清楚基本條件對(duì)外界環(huán)境的認(rèn)知功能：即定向力，對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的認(rèn)知，在此前提下，才能進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等思維過(guò)程；對(duì)自身的認(rèn)知功能：即自知力，對(duì)自己的姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)等項(xiàng)目的確認(rèn)。覺(jué)醒障礙分為：1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激過(guò)去后很快又再次入睡。2.昏睡（stupor）：一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識(shí)障礙?；杷瘯r(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。昏睡時(shí)可見到運(yùn)動(dòng)性震顫、肌肉粗大抽動(dòng)、不寧或刻板的動(dòng)作、強(qiáng)握和吸吮反射。。3.淺昏迷：僅對(duì)劇痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對(duì)光反射)，呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)明顯改變。4.深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、血壓、脈搏已有變化。重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不原則，血壓下降。定量評(píng)價(jià)——GSC評(píng)分意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊：對(duì)周圍事物反應(yīng)遲鈍。輕度：易被忽略，臨床表現(xiàn)為講話不太流利，用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠確切中度：表現(xiàn)為只能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題，回答問(wèn)題不連貫，定向力差。嚴(yán)重：表現(xiàn)為只能講簡(jiǎn)單的字或詞，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心。精神錯(cuò)亂（confusion）：對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。譫妄狀態(tài)（delirium）：覺(jué)醒障礙同時(shí)伴有精神激動(dòng)或躁動(dòng)。煩躁不安，感覺(jué)錯(cuò)亂，定向力喪失語(yǔ)無(wú)倫次，可有幻覺(jué)。意識(shí)狀態(tài)改變(Alteredmentalstatus)是對(duì)各種急慢性意識(shí)障礙的一種非特異性統(tǒng)稱。這種障礙可以包括認(rèn)知功能，注意力、思維活動(dòng)及意識(shí)清醒程度的損害。這種障礙可能是短暫的，或持久的，呈波動(dòng)性的或進(jìn)行性加重的。

急性意識(shí)狀態(tài)改變是急診科的一個(gè)普遍的主訴同時(shí)也是夾雜在其他諸多主訴中的一種非常常見的病征，可見他不是一個(gè)獨(dú)立的診斷而是多種疾病的一個(gè)共同基本的表現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變的概念意識(shí)狀態(tài)改變的發(fā)病情況各年齡段均可能發(fā)生急性意識(shí)狀態(tài)改變，而老年人尤其常見。除了年齡因素以外，其它的一些主要發(fā)病危險(xiǎn)因素包括即往認(rèn)知的障礙，慢性的基礎(chǔ)疾病，以及全身系統(tǒng)的感染。一項(xiàng)關(guān)于急診病人的研究表明，40%的急性意識(shí)狀態(tài)改變病人都是70歲以上的老人。其中大約又有25%的病人有意識(shí)水平的降低，25%的病人有精神錯(cuò)亂，50%的病人有認(rèn)識(shí)功能的障礙而無(wú)精神錯(cuò)亂流行病學(xué)意識(shí)狀態(tài)改變的重要病因意識(shí)狀態(tài)改變心血管疾病腫瘤感染藥物代謝紊亂創(chuàng)傷各年齡組的病因相似對(duì)各個(gè)年齡段的人來(lái)說(shuō)，急性意識(shí)障礙都可能是潛在的、威脅生命的疾病的一種征兆意識(shí)狀態(tài)改變的臨床表現(xiàn)急性意識(shí)障礙嗜睡伴有情緒低落和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的活動(dòng)（振顫）神清和警醒，但通常對(duì)外部刺激做出不協(xié)調(diào)的反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。精神亢進(jìn)和活動(dòng)過(guò)多。在慢性智力障礙、記憶障礙、判斷力障礙或精神運(yùn)動(dòng)障礙的基礎(chǔ)上合并急性意識(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)改變的急診評(píng)估病史采集準(zhǔn)確而全面的病史采集是病人資料中的一個(gè)重要部分，應(yīng)在病人至少還能提供病史的時(shí)候立即收集。存在認(rèn)知障礙的病人，其主訴不能做為醫(yī)生最初評(píng)估的依據(jù)，而應(yīng)向患者的家人，護(hù)理人采集病史。對(duì)意識(shí)水平下降的患者來(lái)說(shuō)，詢問(wèn)EMS人員，家庭成員或其他護(hù)理人員以及回顧過(guò)去的病歷資料則是非常重要的，因?yàn)椴v可能是過(guò)去和當(dāng)前病史的唯一可靠的資料來(lái)源。對(duì)于許多意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)，往往不可能及時(shí)地取得病史。由于缺乏對(duì)病史的了解，我們只能假定患者處于不同于正常狀況下的急性發(fā)病狀態(tài)。全面的病史，還要加上查體及輔助檢查才能大致確定一個(gè)診斷病史采集和查體的要點(diǎn)詢問(wèn)和記錄病史應(yīng)包括：

嘗試從病人或他人那里了解病史。

現(xiàn)病史

病史應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：

發(fā)作的時(shí)間和程度：包括跌傷在內(nèi)的創(chuàng)傷，癥狀的波動(dòng)情況，完整的發(fā)作過(guò)程，藥物或酒精的服用情況，是否暴露于致病環(huán)境（如，一氧化碳）。

伴隨癥狀：頭痛、發(fā)熱、抽搐、幻覺(jué)，運(yùn)動(dòng)的異常，包括步態(tài)和平衡的障礙，語(yǔ)言的內(nèi)容和形式的改變，易驚，睡眠的障礙，視覺(jué)的障礙，失癔，胃腸功能的障礙，暈厥，惡心與嘔吐，感覺(jué)異常，行為異常。

過(guò)去史：類似的疾病發(fā)作，基礎(chǔ)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，HIV攜帶，過(guò)去及現(xiàn)在的內(nèi)科疾病，頭痛史，腫瘤史，既往的普外或神外手術(shù)史，精神病史，以前的CT檢查結(jié)果，以往的中風(fēng)、抽搐史，變態(tài)反應(yīng)性疾病，藥物過(guò)敏，職業(yè)或環(huán)境的暴露。

家族史：與神志障礙相關(guān)的家族史（如精神和內(nèi)分泌疾?。?/p>

近期的藥物使用情況特別的藥物治療，劑量；近期用藥的改變：劑量或依從性（例如：水楊酸，抗凝血?jiǎng)⒔堤撬?，抗癲癇藥，抗抑郁藥，阿片類，抗交感藥，安定類，皮質(zhì)類固醇類，非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛/催眠藥）?？s瞳劑，擴(kuò)瞳劑等。

社會(huì)史：HIV危險(xiǎn)因素，藥物或酒精的使用習(xí)慣，應(yīng)激狀態(tài)，近起的物理環(huán)境的改變。病史采集和查體的要點(diǎn)體格檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容：

基礎(chǔ)生命體征

TPRBp

意識(shí)狀態(tài)

體檢時(shí)應(yīng)注意以下方面：

脈搏是否整齊，血氧飽和度，呼吸的方式，直腸溫度外觀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是否有脫水，汗的多少，紫紺神志（意識(shí)的水平）：對(duì)語(yǔ)言和觸覺(jué)刺激的反應(yīng)，興奮性，意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)知覺(jué)（思想的內(nèi)容）：注意力下降，認(rèn)知功能（定向力、記憶力、計(jì)算力），判斷力，情感，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，自殺念頭，殺人傾向

姿勢(shì)：去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直顱神經(jīng)：注意Ⅱ到Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)，瞳孔檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)/肌力：力量，協(xié)調(diào)性（僵直、萎縮及顫動(dòng)）感覺(jué)器官：敏感/遲鈍。反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰鹽水/玩偶頭實(shí)驗(yàn)頭、眼、耳、鼻、喉：外傷的征象，呼出的氣味，眼底鏡檢查，黃疸，鼓膜的情況，黏膜水腫，既往的開顱手術(shù)體征頸部：腦膜刺激征，頸強(qiáng)直，甲狀腺、頸動(dòng)脈雜音心肺檢查：脈搏是否整齊，呼吸音的情況腹部檢查：肝大，腫塊，腹水直腸盆腔檢查：包塊、出血皮膚檢查：淤點(diǎn)，針眼神經(jīng)系統(tǒng)查體意識(shí)狀態(tài)改變的急診評(píng)估正確選擇快捷、特異的輔助檢查最初的病史和體格檢查是關(guān)鍵通過(guò)病史和查體的提示來(lái)有針對(duì)性地安排快捷、特異的輔助檢查例如，急性頭痛發(fā)作，快速的神經(jīng)功能減退，偏癱，潛在可能的創(chuàng)傷，或持久的抽搐發(fā)作病人可能需要急診頭顱CT檢查。再如，對(duì)于發(fā)熱，頸強(qiáng)直或免疫缺陷的病人，在取得進(jìn)一步的病史及體格檢查之前可以立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的抗生素治療和急診腰穿。

在對(duì)意識(shí)障礙病人的緊急評(píng)估中，普通的非增強(qiáng)CT檢查是最常用的影像學(xué)手段。在這種情況下，頭顱平片幾乎無(wú)用。MRI在急診診斷中的作用目前還沒(méi)有完全闡明，在許多急診科，MRI不是一個(gè)可以立即進(jìn)行的檢查，而且MRI不允許對(duì)病人進(jìn)行近距離的心電監(jiān)護(hù)和觀察意識(shí)狀態(tài)改變的急診評(píng)估威脅生命問(wèn)題的處理對(duì)于意識(shí)狀態(tài)改變的病人而言，首先應(yīng)該考慮的是：氣道及通氣。血壓、血容量嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的紊亂頸椎損傷的可能血糖測(cè)定血氧飽和度測(cè)定快速的血?dú)夥治?。。。。常?guī)使用“昏迷合劑”（VitB1，葡萄糖，納絡(luò)酮）由存在很大爭(zhēng)議。葡萄糖的使用對(duì)于腦缺血可能是有害的，葡萄糖的常規(guī)使用應(yīng)該以病人的臨床狀況和快速血糖檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)。當(dāng)我們有充分的理由懷疑阿片類過(guò)量或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，分別使用鈉絡(luò)酮和VitB1則明顯利大于弊。意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策制定該決策的必要性急性意識(shí)障礙是急診科的一個(gè)普通的主訴，因?yàn)樗皇且粋€(gè)獨(dú)立的診斷而是多種疾病的一個(gè)共同基本的表現(xiàn)，所以急診醫(yī)生對(duì)此面臨巨大的挑戰(zhàn)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提供了對(duì)特定意識(shí)障礙進(jìn)行診斷和治療的一些非常好的文章，但是缺乏對(duì)急診科最初就診的，非特異性的，找不到確切病因的意識(shí)障礙進(jìn)行診治的文章。本決策就是要指導(dǎo)如何識(shí)別和處理那些有著較高發(fā)病率和死亡率的，初到急診科的急性意識(shí)障礙的患者。這類患者的快速鑒別有賴于準(zhǔn)確的病史提供，體檢及正確地選擇輔助檢查。在急診科，許多病人都可能一時(shí)找不到確切的原因，所以，本決策包括了對(duì)他們?nèi)绾巫鞒龊线m的分流和隨訪觀察。ACEP制定急性意識(shí)障礙策略的價(jià)值就在于對(duì)病人的最初的處理制有了一個(gè)基于文獻(xiàn)和專家一致觀點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)

意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策適用范圍適用范圍：精神或意識(shí)發(fā)生急性障礙的患者，并且威脅生命的急病已經(jīng)得到治療或控制的患者

不能用于：會(huì)說(shuō)話前的兒童和顯而易見的創(chuàng)傷患者，生命體征不平穩(wěn)的患者。

如果病人生命體征不平穩(wěn)，必須優(yōu)先進(jìn)行復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策原則（Rule）：在大多數(shù)實(shí)踐中都被證明是正確的處理原則，也可能存在不需要或者不能使用些原則的情形，在這些情形下，違背本文中被認(rèn)為是正確的原則則是明智的。客觀上沒(méi)有能力遵循這些原則應(yīng)歸入制度的問(wèn)題。

指南（Guideline）：是指可能考慮了患者、環(huán)境或其他因素的實(shí)際情況后才采取的一項(xiàng)措施。因此，通常不必要遵循指南而作出處理，也并不意味著背離指南是不正確的。意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南病史現(xiàn)病史藥物或毒物攝入CO中毒，有意或無(wú)意的藥物或毒物攝入，藥物的相互作用參照ACEP的毒物的食入或皮膚接觸處理指南潛在的CO中毒CO中毒100%純氧治療（Ⅱ），碳氧血紅蛋白水平（Ⅱ）創(chuàng)傷顱內(nèi)出血（如慢性硬膜下血腫）頭顱CT伴隨癥狀頭痛毒理學(xué)病因，如水楊酸類，CO）碳氧血紅蛋白水平，水楊酸濃度顱內(nèi)出血CNS感染顱內(nèi)占位頭顱CT，若CT（-）或無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南抽搐非癲癇性驚厥，癲癇，藥物中毒，中風(fēng)，CNS感染，戒斷綜合征按ACEP之急性抽搐發(fā)作指南進(jìn)行處理過(guò)去史HIV陽(yáng)性/免疫抑制CNS感染顱內(nèi)占位性損害血氧飽和度測(cè)定/氧療，MRIORCT（HIV陽(yáng)性患者增強(qiáng)與否都可以），腰穿（CSF分析，包括梅毒、真菌及分枝桿菌檢測(cè)）抽搐非癲癇性驚厥癲癇抗癲癇藥物過(guò)量抗癲癇藥物濃度測(cè)定腦電圖神經(jīng)科會(huì)診意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南近期的藥物使用情況抗凝劑顱內(nèi)出血PT/APTT（Ⅱ）INR頭顱CT阿片類阿片類中毒納絡(luò)酮抗癲癇藥物抗癲癇藥物中毒癲癇發(fā)作抗癲癇藥物濃度測(cè)定社會(huì)史慢性酒精食入戒斷綜合征Wernicke氏腦病硬膜下出血肝性腦病感染/敗血癥敗血癥的相關(guān)檢查血氨濃度CBC頭顱CTVITB1的使用長(zhǎng)期用藥史戒斷綜合征戒斷綜合征的藥物治療病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查明顯不易喚醒（完全昏迷或不省人事）顱內(nèi)出血非出血性中風(fēng)占位性疾病CNS感染/敗血癥非癲癇性驚厥癲癇的持續(xù)狀態(tài)代謝性疾?。ɡ纾喝毖?，高碳酸血癥，低血糖，電解質(zhì)紊亂，高鈣血癥，Wernicke氏腦病，尿毒癥，肝性腦?。┲卸荆ㄈ缡橙牖蚪佑|，藥物或乙醇的戒斷，藥物的相互作用，5-HT綜合征，抗意識(shí)病藥惡性綜合征）內(nèi)分泌?。p低/亢進(jìn)）腦的低灌注（如血容量下降、貧血、低心排）IVACCESS心電監(jiān)護(hù)氣道的評(píng)估血氧飽和度測(cè)定/氧療快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（Ⅱ）顱內(nèi)高壓的評(píng)估降溫電解質(zhì)血清鈣水平BUN/CREA甲狀腺掃描敗血癥的相關(guān)檢查CBCEEG按ACEP中毒指南進(jìn)行處理VITB1的使用納絡(luò)酮頸椎的固定意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查意識(shí)水平降低（包括昏睡）同上面的完全昏迷快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（Ⅱ）精神錯(cuò)亂的評(píng)估血氧飽和度測(cè)定/氧療電解質(zhì)血清鈣水平BUN/CREA甲狀腺掃描CBC頭顱CTECGEEGVITB1的使用Mini—MentalState（CAMexamination）意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查過(guò)度警覺(jué)/興奮中毒學(xué)病因——藥物或毒物的食入/接觸，藥物或乙醇的戒斷精神病學(xué)原因甲亢低氧血癥低血糖快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（Ⅱ）防止患者的暴力傷害必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物或保護(hù)性約束

Mini—MentalState精神錯(cuò)亂的評(píng)估檢查（見附錄B）氧飽和度監(jiān)測(cè)/給氧甲狀腺掃描直接的毒物學(xué)檢測(cè)VITB1的使用病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查急性的認(rèn)知功能障礙，包括：定向障礙、語(yǔ)言障礙、學(xué)習(xí)或記憶障礙中毒學(xué)病因——藥物或毒物的食入/接觸，藥物或乙醇的戒斷精神病學(xué)原因

CNS感染/敗血癥中風(fēng)顱內(nèi)占位快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（Ⅱ）Mini—MentalState精神錯(cuò)亂CAM的評(píng)估檢查（見附錄B）電解質(zhì)BUN/CREA直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢CBC頭顱CTECGEEGVITB1的使用意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南生命體征顯著的高血壓高血壓腦病顱內(nèi)高壓中毒（如擬交感藥物，5-HT綜合征）甲亢顱內(nèi)出血妊高癥血壓監(jiān)測(cè)眼底鏡檢查靶器官損害的評(píng)估妊高癥的評(píng)估甲狀腺掃描直接的毒物學(xué)檢測(cè)頭顱CT若CT（-）或無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿控制血壓心動(dòng)過(guò)緩中毒（如β阻滯劑，鈣通道阻滯劑）顱內(nèi)壓增高甲減AVB心電監(jiān)護(hù)顱內(nèi)高壓的評(píng)估直接的毒物學(xué)檢測(cè)甲狀腺掃描ECG控制心動(dòng)過(guò)緩意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南生命體征心動(dòng)過(guò)速中毒（如三環(huán)類抗抑郁藥，擬交感藥物，抗膽堿藥物）敗血癥甲亢低心輸出量戒斷綜合征低氧血癥低血糖癥血氧飽和度測(cè)定/氧療心電監(jiān)護(hù)電介質(zhì)甲狀腺掃描直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查Crystalloid-ChallengeCBCECG戒斷綜合征的藥物治療顯著的通氣不足中毒（如阿片，巴比妥類）中風(fēng)顱內(nèi)壓增高評(píng)估氣道氧療顱內(nèi)高壓的評(píng)估直接的毒物學(xué)檢測(cè)ABG頭顱CT納絡(luò)酮意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南生命體征發(fā)熱/高熱CNS感染/敗血癥抗精神病藥惡性綜合征5-HT綜合征中毒（如抗膽堿藥物，擬交感藥物）高熱驚厥、甲亢危象戒斷綜合征日射病查找原因：直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查環(huán)境暴露情況甲狀腺掃描CBC降溫抗生素體溫過(guò)低敗血癥中毒（如乙醇、巴比妥類）甲減危象環(huán)境暴露（低溫）低血糖癥凍傷復(fù)溫找原因：直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查環(huán)境暴露情況甲狀腺掃描CBC抗生素病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南一般外觀存在軀干及四肢的創(chuàng)傷證據(jù)顱內(nèi)出血繼發(fā)于軀干或四肢的創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛X-RAY

頭顱CT運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)或顱神經(jīng)局灶性的運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)功能障礙中風(fēng)占位性病變低血糖癥Todd氏癱瘓Wernicke氏腦病快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（Ⅱ）血小板計(jì)數(shù)頭顱CTVITB1的使用撲翼樣震顫肝衰尿毒癥其他代謝紊亂胃腸出血的評(píng)估ABG電介質(zhì)BUN/CREA肝功血氨檢測(cè)PT強(qiáng)直抗精神病藥惡性綜合征直腸溫度肌酸激酶（CK）意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南瞳孔新發(fā)生的瞳孔固定或不對(duì)稱中風(fēng)占為性病變頭顱CT腰穿雙瞳孔對(duì)稱性縮小中毒（如阿片類、可樂(lè)寧、有機(jī)磷酸酯類）腦橋出血頭顱CT納絡(luò)酮雙瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大中毒（擬交感藥物，抗膽堿藥物，致幻劑）

腦死亡直接的毒物學(xué)檢測(cè)意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南HEENT隱蔽的頭外傷（如鼓室出血，視網(wǎng)膜出血，CFS鼻漏）顱內(nèi)出血

頭顱CT（Ⅱ）頸椎固定呼出的氣味：酮味酮酸中毒

酮癥的評(píng)估:ABG電解質(zhì)血糖測(cè)定血清酮檢測(cè)肝臭肝性腦病肝功血氨檢測(cè)PT/INR乙醇味乙醇或其他揮發(fā)性物質(zhì)中毒乙醇檢測(cè)其他揮發(fā)性物質(zhì)的評(píng)估眼黃疸肝性腦病血氨檢測(cè)肝功PT/INR意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南眼底視乳頭水腫占位性病變高血壓腦病頭顱CT（Ⅱ）視網(wǎng)膜（玻璃體下）出血蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT（Ⅱ）CT（-）可行腰穿CT無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿頸部不伴發(fā)熱的頸強(qiáng)直或其他腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜下腔出血CNS感染頭顱CT（Ⅱ）CT（-）則行腰穿（Ⅱ）懷疑細(xì)菌感染則用抗生素（Ⅱ）CT無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿伴有發(fā)熱的頸強(qiáng)直或其他腦膜刺激征CNS感染

蛛網(wǎng)膜下腔出血腰穿（Ⅱ）

抗生素（Ⅱ)血培養(yǎng)CT解熱鎮(zhèn)痛類藥意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南腹部腹水/肝大肝性腦病敗血癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎血氨檢測(cè)肝功敗血癥的相關(guān)檢查CBCPT/INR皮膚針眼狀斑點(diǎn)腸外藥物濫用CNS感染直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查CBC納絡(luò)酮淤斑/紫癜顱內(nèi)出血洛基山斑點(diǎn)熱CNS感染（包括洛基山斑點(diǎn)熱）/敗血癥敗血癥的相關(guān)檢查CBC血小板計(jì)數(shù)凝集試驗(yàn)抗生素意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理評(píng)估結(jié)果原則指南顱內(nèi)的病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫急性腦內(nèi)血腫急性小腦出血急性非出血性中風(fēng)反復(fù)再評(píng)估會(huì)診入院

根據(jù)特定的評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)木o急診斷和治療措施

慢性硬膜下血腫或占位性病變

會(huì)診/入院根據(jù)特定的評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)木o急診斷和治療措施抽搐發(fā)作后的意識(shí)障礙按ACEP抽搐處理指南進(jìn)行處理CNS感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫）會(huì)診入院及時(shí)的抗生素治療抗病毒藥物抗真菌藥物意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理評(píng)估結(jié)果原則指南顱外的病因：中毒按ACEP中毒指南進(jìn)行處理代謝方面的原因：高血糖、低血糖、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病、甲亢/甲減、腎上腺功能減退氣道的評(píng)估反復(fù)的再評(píng)估特定原發(fā)病的最初治療會(huì)診/入院其他系統(tǒng)的原因：高血壓腦病氣道的評(píng)估控制血壓入院靶器官損傷的評(píng)估，CT敗血癥靜脈推注抗生素（Ⅱ）及時(shí)再評(píng)估入院意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理評(píng)估結(jié)果原則指南潛在的殺人或自殺傾向會(huì)診/入院保護(hù)性觀察必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物或保護(hù)性約束精神錯(cuò)亂、躁狂靜脈通道維生素B1液體復(fù)蘇苯二氮卓類鎮(zhèn)靜入院硫酸鎂葡萄糖復(fù)合維生素、葉酸抗精神病藥惡性綜合征靜脈通道心電監(jiān)護(hù)降溫入院ABG電解質(zhì)血清鈣水