第十四章-心功能不全

心功能不全Cardiacinsufficiency內(nèi)容概要及要求：1.心力衰竭的概念、病因、誘因和分類。2.心力衰竭的發(fā)生機(jī)制。3.心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)。4.心力衰竭的臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。5.心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)。每年全世界有1000萬人心臟病發(fā)作，死亡人數(shù)約720萬人。2002年中國因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬人，每15秒鐘就有一位中國人因心血管疾病死亡；每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力。Clinicalexample病史：患風(fēng)濕性心臟病10余年。近3月來出現(xiàn)心慌、氣短,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查：重病容,半臥位,頸靜脈怒張,呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/分,血壓(110/80mmHg)。心尖部可聞IV級收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。

Questions1.試分析患者發(fā)生了什么疾病？出現(xiàn)了哪些病理生理變化？2.針對這些變化應(yīng)該采取哪些治療措施？復(fù)習(xí)心臟的解剖結(jié)構(gòu)概述

心功能不全（cardiac

insufficiency）心臟泵血功能下降從代償至失代償?shù)恼麄€過程。心力衰竭(heartfailure)心功能不全的失代償階段，患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。循環(huán)衰竭(circulatoryfailure)心肌原發(fā)或繼發(fā)收縮和/(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機(jī)體代謝需要(Conceptofheartfailure)第一節(jié)心力衰竭的原因、誘因和分類一、心衰的原因(Causes)

：直接損傷心肌細(xì)胞加大心肌工作量？？1.心肌損害——原發(fā)性心肌損害心肌結(jié)構(gòu)損害和心肌代謝障礙見于心肌炎、心肌缺血、缺氧、維生素B1缺乏等

2.心臟負(fù)荷過重——繼發(fā)性心肌損害（1）壓力負(fù)荷過重（pressureoverload)（2）容量負(fù)荷過重（volumeoverload）

二、心衰的誘因1.感染尤其呼吸道感染是心衰的重要誘因。

感染→發(fā)熱→交感系統(tǒng)興奮→心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快→耗氧增加、舒張期過短→心肌供血供氧不足其它：勞累、緊張、激動、貧血、過多過快輸液、洋地黃中毒、甲亢等。2.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂

(1)酸中毒

(2)高鉀血癥3.心律失常心率過快或過慢均影響心輸出量4.妊娠與分娩三、心衰分類（一）按病情嚴(yán)重程度分類心功能一級心臟功能處于代償階段，可不出現(xiàn)心衰癥狀心功能二級輕度心衰重體力活動受限心功能三級中度心衰輕體力活動即出現(xiàn)心衰癥狀心功能四級重度心衰安靜狀態(tài)也有心衰癥狀（二）按發(fā)生速度分類

急性心衰(acuteheartfailure)

慢性心衰(chronicheartfailure)1、急性：見于急性心梗、急性心肌炎等。2、慢性：見于高血壓、瓣膜病、肺動脈高壓等。（三）按心輸出量高低分類1.低輸出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)

多數(shù)病例屬于這種類型如冠心病、高心病、心肌病等2.高輸出量性心力衰竭(high-outputheartfailure)

指心衰發(fā)生后心輸出量低于發(fā)病前，但仍屬于正?；蚋哂谡Ｋ?。見于甲亢、貧血等代謝性疾病。低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量（四）按發(fā)生部位分類左心衰右心衰全心衰第三節(jié)心衰的發(fā)生機(jī)制★★★問題：1.心肌細(xì)胞發(fā)揮收縮和舒張功能的基本結(jié)構(gòu)？2.心肌細(xì)胞收縮和舒張的基本過程？3.心肌細(xì)胞正常收縮和舒張的基本條件？

心肌蛋白組成：

粗肌絲——肌球蛋白

細(xì)肌絲——肌動蛋白，肌鈣蛋白，向肌球蛋白。向肌球蛋白肌動蛋白肌鈣蛋白肌球蛋白舒張收縮心肌興奮，肌膜去極化→胞外Ca2+內(nèi)流；肌漿網(wǎng)釋放Ca2+→肌漿中[Ca2+]上升

→

Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合；ATP酶活性↑

→肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合，心肌收縮

肌膜復(fù)極化→

Ca2+泵活化

→

Ca2+轉(zhuǎn)出胞外或進(jìn)入肌漿網(wǎng)

→

胞質(zhì)內(nèi)[Ca2+]下降→肌球蛋白與肌動蛋白解離，心肌舒張心肌舒縮活動的必要條件：？？？

完整的結(jié)構(gòu)充足的能量適當(dāng)?shù)拟}離子心肌收縮性減弱的機(jī)制：？？？

完整的結(jié)構(gòu)——結(jié)構(gòu)破壞充足的能量——能量供應(yīng)或利用障礙適當(dāng)?shù)拟}離子——鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存、釋放、結(jié)合障礙一、心肌收縮性減弱1.心肌收縮相關(guān)蛋白破壞（結(jié)構(gòu)破壞）（1）心肌細(xì)胞壞死

急性大面積心肌梗死是心肌細(xì)胞壞死的最常見原因缺血缺氧、感染、中毒等原因使心肌細(xì)胞變性壞死→溶酶體破裂→溶酶釋放溶解細(xì)胞蛋白（2）心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）

應(yīng)激、缺血缺氧、細(xì)胞因子等誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡途徑2.心肌能量代謝紊亂——能量生成減少和能量利用障礙

（1）能量生成障礙①

缺血缺氧等使心肌供氧不足或有氧氧化障礙→ATP生成減少②VitB1缺乏→焦磷酸硫胺素生成減少→丙酮酸脫羧障礙→ATP生成減少能量缺乏,可從以下幾方面影響心肌收縮:●收縮性減弱肌球蛋白頭部水解ATP減少→化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能減少●Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常

ATP減少→鈣與肌鈣蛋白結(jié)合,解離異?！?xì)胞內(nèi)鈣超載●線粒體功能異常鈉泵功能下降→鈉水向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移影響線粒體功能●結(jié)構(gòu)蛋白更新合成減少(2）能量利用障礙ATP酶同工酶類型:

V1型?

?——活性最高V2型??

V3型??——活性最低心功能不全早期，以V1型為主心功能衰竭時，以V3型為主心衰時,肌球蛋白頭部ATP酶活性降低胞外Ca2＋內(nèi)流減少3.心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙肌漿網(wǎng)Ca2＋處理障礙肌鈣蛋白與Ca2＋結(jié)合障礙1）肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙包括肌漿網(wǎng)攝取、儲存和釋放鈣能力下降

●心肌缺血缺氧→ATP生成不足→肌漿網(wǎng)鈣泵活性降低→攝鈣減少

●心衰時心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲鈣減少，而線粒體儲鈣相應(yīng)增多。

●心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲鈣蛋白與鈣結(jié)合緊密，不易釋放；

線粒體攝鈣增加而釋放減少→心肌收縮時鈣離子濃度不足2）細(xì)胞外鈣內(nèi)流障礙心衰時：●心肌肥大→心肌膜表面?受體密度相對下降，心肌內(nèi)NE不足→鈣內(nèi)流受阻●酸中毒→H+降低?受體對NE的敏感性●伴發(fā)高鉀血癥→阻止鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流途徑：電壓依賴性鈣通道受體依賴性鈣通道鈉鈣交換體3）肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙

心肌內(nèi)缺血缺氧→酸中毒→H+占據(jù)鈣與肌鈣蛋白的位點(diǎn)→鈣與肌鈣蛋白結(jié)合障礙肥大心肌功能衰竭的機(jī)制：●心肌體積的增加超過心臟交感神經(jīng)軸突的生長●心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加●肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良，供氧不足●肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙●肥大心肌的肌漿網(wǎng)鈣釋放和細(xì)胞外鈣內(nèi)流減少4.心肌肥大的不平衡生長二、心肌舒張功能障礙1.Ca2+復(fù)位延緩ATP不足→心肌膜鈣-鎂ATP酶和肌漿網(wǎng)上的鈣泵活性降低

→胞漿內(nèi)鈣不能及時降低→鈣與肌鈣蛋白解離障礙

→心肌舒張障礙2.肌動蛋白-肌球蛋白復(fù)合體解離障礙心肌缺血缺氧→ATP生成不足

→肌球蛋頭部的肌球蛋白-ADP復(fù)合體不能解離

→心肌舒張不全3.心室舒張勢能減少心室舒張勢能來自心室收縮，收縮力越大，舒張勢能越大

●心室收縮力下降→舒張勢能減少●冠脈粥樣硬化或血栓形成→冠脈充盈不足

→舒張勢能減少4.心室順應(yīng)性降低心肌肥大、心肌炎等→心室壁增厚，心室順應(yīng)性降低心室擴(kuò)張充盈受限——心輸出量減少三、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(diào)心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)第三節(jié)心力衰竭時機(jī)體的代償反應(yīng)

1.心率加快

壓力感受器容量感受器交感神經(jīng)興奮心率↑有利：在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑不利：心率過快(>150次/分)對機(jī)體不利增加心肌耗氧量心臟舒張期過短、冠脈血流過少；心室充盈不足，每搏量少。一.心臟自身的代償反應(yīng)★★★機(jī)制:啟動快，見效迅速，能力有限不經(jīng)濟(jì)2.心臟擴(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心功能不全代償期心腔容量增大心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加肌源性擴(kuò)張心功能不全失代償期心腔容量增大心肌拉長不伴心肌收縮力增強(qiáng)和心輸出量增加3.心肌肥大◆表現(xiàn)為心肌纖維直徑、長度增大；

心室壁厚度增加，心臟體積增大，重量增加?！羰锹孕墓δ懿蝗囊环N有效、持久的代償方式。向心性心肌肥大離心性心肌肥大離心性心肌肥大

心腔擴(kuò)大，室壁也增厚正常心臟橫切面

向心性心肌肥大

室壁增厚，心腔縮小

原因向心性肥大離心性肥大后負(fù)荷↑前負(fù)荷↑肌節(jié)增生形式直徑↑，并聯(lián)復(fù)制長度↑，串聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心壁明顯增厚心腔無明顯增大心壁基本正常心腔明顯擴(kuò)大意義克服增加的后負(fù)荷減輕前負(fù)荷二、心臟以外的代償反應(yīng)（一）血容量增加

途徑：降低腎小球?yàn)V過率；增加腎小管對水鈉重吸收

有利：回心血量增加，心輸出量增加，維持動脈血壓

不利：水鈉潴留，易發(fā)生心源性水腫，尤其肺水腫腎小球?yàn)V過率降低機(jī)制:

心輸出量減少→腎血液灌流減少

血壓下降→交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎血管收縮→腎血流減少

腎血流減少→球旁細(xì)胞分泌腎素→激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)→腎血管強(qiáng)烈收縮

腎缺血→腎內(nèi)前列腺素E合成減少→擴(kuò)血管作用消失→加重腎缺血（二）血流重分布機(jī)制：心輸出量減少→外周血壓下降

→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→血流重分布有利：保障重要器官血液供應(yīng)不利：皮膚粘膜和內(nèi)臟器官供血不足→肝腎功能不全；外周血管因缺氧而收縮，阻力加大，加重心臟后負(fù)荷（三）紅細(xì)胞增多

機(jī)制：缺血、缺氧→腎和骨髓造血功能增強(qiáng)→紅細(xì)胞生成增加

有利：紅細(xì)胞增多攜氧能力增強(qiáng)

不利：血粘度加大，心臟后負(fù)荷增加（四）組織細(xì)胞用氧能力加強(qiáng)缺氧→組織細(xì)胞線粒體增多，肌肉的肌紅蛋白增多→用氧能力加強(qiáng)三、神經(jīng)體液的代償反應(yīng)交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活抗利尿激素等短期效應(yīng)：增強(qiáng)心肌收縮力增加血容量維持重要器官的血流灌注長期效應(yīng)：促進(jìn)心肌的肥大，心肌重構(gòu)第四節(jié)心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心衰的主要臨床表現(xiàn)：

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血心輸出量不足一、肺循環(huán)淤血是左心衰的主要表現(xiàn)特征：多種形式的呼吸困難和肺水腫病理生理基礎(chǔ)：左心室收縮功能下降左室負(fù)荷過重→左室舒張末壓增高左心順應(yīng)性下降→左房壓增高，肺回流受阻（一）呼吸困難

1.勞力性呼吸困難

左心衰的最早期表現(xiàn).2.端坐呼吸坐位愈高提示心衰愈嚴(yán)重

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難

4.心源性哮喘急慢性心衰的急性發(fā)作

是急性左心衰的嚴(yán)重表現(xiàn)機(jī)制：毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)（二）肺水腫左心衰引起的肺循環(huán)淤血

二、體循環(huán)淤血表現(xiàn)：體循環(huán)過度充盈，靜脈壓增高和內(nèi)臟器官充血水腫。

1.靜脈淤血，靜脈壓增高（頸靜脈怒張）

2.水腫

3.多器官淤血和功能障礙包括：肝淤血——肝臟腫大、肝功能