糖尿病病人的護(hù)理

糖尿病

DiabetesMellitus1一、概念

定義：糖尿病是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。

長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?流行病學(xué)全世界人口約70億糖尿病病人2.3億中國人口約13億中國糖尿病患者約4千萬印度中國美國3二、糖尿病的分類

1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病4病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣5臨床表現(xiàn)6典型癥狀1、典型癥狀可以概括為“三多一少”：即多尿、多飲、多食，體重減少。目前2型糖尿病患者有上述癥狀的較少，而以肥胖居多，約有半數(shù)的糖尿病患者無任何癥狀。2、除上述典型癥狀外，很多患者還會出現(xiàn)以下并發(fā)癥狀：皮膚瘙癢、四肢皮膚感覺異常（發(fā)麻、針刺樣感、蟻?zhàn)吒校┚筒颓摆s到心慌、手抖、視力模糊不清等。7多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿8糖尿病的并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥9酮癥酸中毒

1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代謝性酸中毒而稱之。

(特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒)

2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。

3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。急性并發(fā)癥10酮癥酸中毒(DKA)：

中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá)30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽性。晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.1）此外，由感染所誘發(fā)或伴有并發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或并發(fā)癥的不同而定。4、化驗血：血糖16.7～33.3mmol/L

血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）

PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）急性并發(fā)癥11高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見于50～70歲。誘因：

感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)：

嚴(yán)重高血糖脫水血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實驗室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）

血鈉可在155mmol/L

血漿滲透壓可達(dá)330～460mmol/L

急性并發(fā)癥12感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。急性并發(fā)癥13大血管病變

冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損慢性并發(fā)癥14微血管病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變

腎臟病變糖尿病心肌病：心肌內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死。慢性并發(fā)癥15（2）周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變（1）中樞神經(jīng)病變16糖尿病足概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。分類：神經(jīng)性、缺血性、混合型

慢性并發(fā)癥170級:有危險因素，無潰瘍1級：淺潰瘍，無感染2級：深潰瘍＋感染3級：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫4級：局限性壞疽5級：全足壞疽Wagner（瓦格納）分級18糖尿病的治療

原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化五架馬車健康教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療血糖監(jiān)測19糖尿病病人的護(hù)理20護(hù)理評估1、病史家族史病因病毒感染誘發(fā)因素發(fā)病時間，主要癥狀特點(diǎn)，有無并發(fā)癥，檢查，診療經(jīng)過212、身體評估①一般狀況：神志、面色、步態(tài)、生命體征②營養(yǎng)狀態(tài)：消瘦、肥胖③皮膚粘膜：有無排汗異常，皮下出血、潰瘍、壞疽④有無眼底視網(wǎng)膜出血、白內(nèi)障、青光眼、視力減退⑤心血管系統(tǒng)：高血壓、心率、節(jié)律、有無心衰⑥泌尿系統(tǒng)：有無水腫、尿路刺激癥狀、尿失禁、尿潴留⑦神經(jīng)肌肉：有無肢端感覺異常、麻木疼痛、肌力↓

22常用護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)低于/高于機(jī)體需要量2.有感染的危險3.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒4.無能為力23營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)

病人多飲、多尿、多食的癥狀緩解，體重增加，血糖正常或趨于正常水平護(hù)理措施

1)飲食護(hù)理

2)休息與運(yùn)動

3)口服降糖藥物護(hù)理

4)胰島素治療的護(hù)理

24飲食護(hù)理原則合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進(jìn)餐定時定量進(jìn)餐，避免進(jìn)食時間延遲或提早，避免吃糖。避免飲酒及酒精飲料，避免食用高膽固醇、高脂肪的食物。25宜多用的食物（1）粗雜糧：蕎麥面，燕麥面、玉米，富含礦物質(zhì)、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白質(zhì)和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜26忌（少）用的食物1、精制糖：白糖、紅塘、甜點(diǎn)心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當(dāng)出現(xiàn)低血糖時例外）。2、高碳水化合物低蛋白質(zhì)的食物：馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時應(yīng)減少主食量3、動物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應(yīng)限量，且應(yīng)減少相應(yīng)主食量。5、酒27飲食應(yīng)注意的問題：飲食中的主副食數(shù)量應(yīng)基本固定，避免隨意增減。如發(fā)生低血糖，可立即給予果汁、糖水等，如果經(jīng)常出現(xiàn)低血糖要及時就診，調(diào)整飲食及用藥量。嚴(yán)格限制食用各種糖果、酒類，體重過重者忌吃油炸食物，少鹽、低膽固醇飲食病人不宜空腹體育鍛煉，如果勞動強(qiáng)度增大，適當(dāng)增加飲食如果生活不規(guī)律，要隨身攜帶食品，盡量定時定量，不暴飲暴食每周測體重嚴(yán)格限制飲食：將計劃飲食吃完，否則當(dāng)天補(bǔ)足未用完食物；定時進(jìn)食，延緩易引起低血糖發(fā)生28休息與運(yùn)動促進(jìn)血液循環(huán)減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血糖規(guī)律運(yùn)動的益處29運(yùn)動方式有氧運(yùn)動如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等30運(yùn)動量選擇強(qiáng)度：合適的運(yùn)動強(qiáng)度是病人的心率應(yīng)達(dá)到個體６０％的最大耗氧量．

達(dá)到個體６０％的最大耗氧量時的心率＝１７０－年齡時間：運(yùn)動累計時間一般以20—30分鐘為宜頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運(yùn)動量較小，而身體條件又較好，每次運(yùn)動后均不覺疲勞的患者，運(yùn)動頻率可為每天1次運(yùn)動鍛煉不應(yīng)間斷，若運(yùn)動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱31運(yùn)動注意事項1.運(yùn)動前評估：血糖高于14mmol/L，不要運(yùn)動①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強(qiáng)時不運(yùn)動；③胰島素注射部位與運(yùn)動；④早飯前運(yùn)動：注意根據(jù)血糖調(diào)整進(jìn)食血糖>6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動；血糖6.0mmol/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15g碳水化合物再運(yùn)動；血糖<5.6mmol/L則需進(jìn)食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動然后再進(jìn)食。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。注意足部護(hù)理3.其他

佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情32口服降糖藥物護(hù)理

1、觀察藥物不良反應(yīng)

2、觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。

3、指導(dǎo)患者按時進(jìn)餐33胰島素治療的護(hù)理1、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑2、注射部位和方法3、觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)4、治療中檢測血糖和尿糖的變化5、教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應(yīng)及使用注意事項。34常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。

正面

反面

將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個注射區(qū)域內(nèi)注射部位35觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)副作用

1.低血糖反應(yīng)——與劑量過大、運(yùn)動過度、飲食失調(diào)有關(guān)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40～100ml，必要時可重復(fù)；或胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。2.局部過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀3.注射局部脂肪營養(yǎng)不良其它：少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊等36注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染兩種胰島素合用時應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法37有感染的危險護(hù)理措施1、飲食合理2、皮膚護(hù)理3、呼吸道、口鼻腔護(hù)理4、泌尿道護(hù)理5、糖尿病足的護(hù)理38常用護(hù)理措施①皮膚護(hù)理：勤洗澡、勤換衣服、保持皮膚清潔，防止化膿性感染每日清潔皮膚，并按摩促進(jìn)血液循環(huán)指導(dǎo)病人選擇質(zhì)地柔軟、寬松的衣服操作時嚴(yán)格無菌如有外傷或感染時，不可用刺激性藥物（碘等）39②呼吸道、口鼻腔護(hù)理保持口腔衛(wèi)生，早晚刷牙保持呼吸道通暢重癥病人給予口護(hù)③泌尿道護(hù)理每次小便后溫水清洗外陰尿潴留者盡量誘導(dǎo)排尿40糖尿病足的護(hù)理評估危險因素1.既往足有潰瘍史2.有神經(jīng)病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴(yán)重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6.個人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等41糖尿病足的護(hù)理觀察與檢查：每日檢查一次，感覺、足背動脈博動、皮膚顏色、溫度以早期發(fā)現(xiàn)感染及感覺的改變，重點(diǎn)：趾甲、趾間、足底促進(jìn)肢體血液循環(huán)：冬天注意足部保暖，每天進(jìn)行適度運(yùn)動；經(jīng)常按摩足部，按摩方向由趾端往上；戒煙選擇合適的鞋襪：柔軟、寬大，襪子彈性好，透氣棉質(zhì)，外出不可穿拖鞋，以免受傷42保持足部清潔，避免感染；每日用中性肥皂溫水清洗，水溫與體溫相近，柔軟毛巾輕輕擦干，皮膚干燥者可涂羊毛脂；趾甲不要剪太短，應(yīng)與腳趾平齊；預(yù)防足癬。如有紅、腫、熱、痛立即治療預(yù)防外傷：不赤腳走路，不用電毯、烤燈取暖，謹(jǐn)防