體溫管控的重要與方案1

體溫管理的重要性和物理方案高朝暉回想：體溫對(duì)于危重患者的意義呼吸(R)R:成人16～20次/分，兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長(zhǎng)而減少接近成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。體溫(T)脈搏(P)T：腋下36--37°CP：嬰幼兒130～150次/分，兒童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分，新生兒可快至120～140次/分。血壓(BP)BP)理想血壓為120/80mmhg正常成人收縮壓為12～18.7kPa(90～140mmH)，舒張壓8～12kPa(60～90mmHg)。新生兒收縮壓為6.7～8.0kPa(50～60mmHg)，舒張壓4～5.3kPa(30～40mmHg。在40歲以后，收縮壓可隨年齡增長(zhǎng)而升高。39歲以下收縮壓＜18.7kPa(140mmHg),40～49歲＜20kPa(150mmHg),50～59歲＜21kPa(160mmHg)，60歲以上＜22.6kPa(170mmHg)。四大生命體征之一反應(yīng)病情變化體現(xiàn)病情嚴(yán)重程度發(fā)熱≥37.3℃發(fā)熱感染（感染性休克，死亡率高）術(shù)后發(fā)熱（一般指術(shù)后四天內(nèi)，無(wú)其他感染）腦卒中（死亡率高）利：發(fā)熱是機(jī)體的自我保護(hù)》調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)》抵抗疾病弊：發(fā)熱使機(jī)體消耗能量《蛋白質(zhì)分解《病情加重低體溫癥是體溫變化的另一種變現(xiàn)象≤36℃感染性患者居多（大多是年齡偏大、免疫力低下。感染性休克死亡率高）創(chuàng)傷患者(嚴(yán)重多發(fā)傷)術(shù)后（CPR心肺復(fù)蘇常見(jiàn)）其他(如中毒洗胃、溺水)弊：凝血機(jī)制破壞、血液粘稠、缺血、缺氧、酸中毒利：（人為控制）保護(hù)重要臟器、降低氧耗低體溫低體溫癥死亡率高于發(fā)熱患者低體溫原因呼吸系統(tǒng)血液循環(huán)神經(jīng)中樞（死亡率高）泌尿系統(tǒng)發(fā)熱原因呼吸系統(tǒng)血液循環(huán)消化系統(tǒng)神經(jīng)中樞（死亡率高）＞40℃死亡率高影響溫度生命體征干預(yù)和預(yù)防應(yīng)重視常見(jiàn)菌種：革蘭染色陽(yáng)菌、真菌（死亡率高）針對(duì)措施方向——管源性感染：血液循環(huán)、泌尿系統(tǒng)呼吸機(jī)、院內(nèi)感染：呼吸系統(tǒng)感染患者易受影響：方案1：內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）方案2：物理管理低體溫物理管理

發(fā)熱物理管理相關(guān)術(shù)語(yǔ)核心體溫低體溫：核心體溫小于36°C高體溫：核心體溫大于39°C

四種散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)低體溫原因暴露在空氣中機(jī)械通氣使用干冷的氣體：如氣體未經(jīng)加溫濕化處理。補(bǔ)液：通常液體溫度低于體溫。麻醉誘導(dǎo)：體溫再分布術(shù)中沖洗低體溫危害低體溫帶來(lái)的危害(4個(gè)C)Cardiacdifficulties心臟困難Coagulationeffected凝血影響Comfortofpatient安撫患者Costtohospital醫(yī)院成本干預(yù)效果維持正常的核心體溫縮短了麻醉蘇醒的時(shí)間，降低了監(jiān)護(hù)費(fèi)用。-LenhardtR.,MarkerE.,GoliV.,etal.Anesthsiology.December1997;87:1318-1323.有心臟風(fēng)險(xiǎn)因素的病人進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)，在圍手術(shù)期保持正常的核心體溫，可以減少因心臟事件造成的死亡及室性心律不齊的發(fā)生。-FrankSM,FleisherLA,BreslowMJ,etal.JAMA.April8,1997;1127-1134.行結(jié)直腸切除術(shù)的病人，在術(shù)中保持正常的體溫可以減少感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。-KurzA,SesslerDI,LenhardtR,etal.NewEnglandJournalofMedicine.May9,1996;335:1209-1215.在髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中，保持正常的體溫可減少術(shù)中出血和異源血的需求。-SchmiedH,KurzA,SesslerDI,etal.Lancet.February3,1996;347:289-292.治療低體溫的方法1、棉毯2、紅外線加熱膜3、提高室溫4、熱毯5、水毯(CSZ)6、輸液加溫儀(LEVEL1)7、加溫氣毯(SnuggleWarm)8、人工鼻過(guò)濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）發(fā)熱的原因感染異常高代謝率

暴露在熱環(huán)境中丘腦損傷藥物過(guò)敏

溶血麻醉藥物反應(yīng)

高體溫的危害心輸出量增加新陳代謝增加意識(shí)障礙損傷腦中暑致死治療方法降溫毯(水/空氣)腋窩和腹股溝冰塊降溫冷水浸泡酒精插浴冰水洗胃Dantrolene?等退熱藥物直腸降溫（控污管帶、防止交叉感染）工欲善其事必先利其器

選擇合適的工具是解決問(wèn)題的開(kāi)始水毯(CSZ)BlanketrolII機(jī)器是目前流速最高的升降溫機(jī)，可以迅速升溫和降溫流速為121.1升／小時(shí)（比同類(lèi)產(chǎn)品快1／3）800瓦加熱器帶有預(yù)熱和預(yù)冷系統(tǒng)3種工作模式自動(dòng)控制病人體溫（30－43.5C范圍）手工調(diào)節(jié)水溫（4－42C度范圍）單純監(jiān)測(cè)病人體溫?zé)峤粨Q面積最大化，可以迅速開(kāi)始體溫調(diào)節(jié)輸液加溫儀(LEVEL1)

HOTLINE?常規(guī)流速：50~5000ml/hr將病人的輸液管路置于被加熱的循環(huán)水中，使輸入到病人體內(nèi)的液體為37oC-41oC。接液體端循環(huán)水經(jīng)過(guò)的管路肝素帽端接病人端水循環(huán)路徑無(wú)菌靜脈管路加溫氣毯(SnuggleWarm)出風(fēng)口過(guò)濾器能濾除0.2微米的微塵。進(jìn)風(fēng)口過(guò)濾器，能濾除5微米的顆粒。人工鼻過(guò)濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）相對(duì)濕度溫度較低的空氣相對(duì)濕度溫度仍較低的空氣在英國(guó)，大約有16%的病人會(huì)院內(nèi)感染，雖然大多數(shù)并不嚴(yán)重四種院內(nèi)普通感染的相關(guān)因素：外科

--手術(shù)部位特別是下消化道尿道--膀胱皮膚--褥瘡、潰瘍呼吸道--特別是下呼吸道呼吸道細(xì)菌病毒正常呼吸空氣15m3/24小時(shí)在室內(nèi)正常情況下，肺內(nèi)的空氣濕度是飽和的（37度下100%）這就意味著氣道溫暖濕潤(rùn)著空氣使在37度下達(dá)到100%的相對(duì)濕度。37度下絕對(duì)濕度時(shí)44gH2O/m3到達(dá)肺部的水總量是15X44=660g在24小時(shí)內(nèi)相對(duì)濕度、溫度較低的空氣相對(duì)濕度、溫度較高的空氣人工鼻過(guò)濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）1膜過(guò)濾器2纖維型過(guò)濾器

A阻擋過(guò)濾（straining）直徑大于3微米

B慣性碰撞（inertia）直徑大于1微米

C攔截效應(yīng)（interception）直徑0.1--3微米

D擴(kuò)散效應(yīng)（Diffusion）布朗運(yùn)動(dòng)范得華力集水杯呼吸機(jī)H2O傳統(tǒng)型人工鼻

過(guò)濾器呼吸機(jī)HEPA（HighEfficiencyParticulateAir）五個(gè)等級(jí)10-14人工鼻過(guò)濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）相對(duì)濕度溫度較低的空氣相對(duì)濕度溫度仍較低的空氣在英國(guó)，大約有16%的病人會(huì)院內(nèi)感染，雖然大多數(shù)并不嚴(yán)重四種院內(nèi)普通感染的相關(guān)因素：外科

--手術(shù)部位特別是下消化道尿道--膀胱皮膚--褥瘡、潰瘍呼吸道--特別是下呼吸道呼吸道細(xì)菌病毒正常呼吸空氣15m3/24小時(shí)在室內(nèi)正常情況下，肺內(nèi)的空氣濕度是飽和的（37度下100%）這就意味著氣道溫暖濕潤(rùn)著空氣使在37度下達(dá)到100%的相對(duì)濕度。37度下絕對(duì)濕度時(shí)44gH2O/m3到達(dá)肺部的水總量是15X44=660g在24小時(shí)內(nèi)相對(duì)濕度、溫度較低的空氣相對(duì)濕度、溫度較高的空氣1膜過(guò)濾器2纖維型過(guò)濾器

A阻擋過(guò)濾（straining）直徑大于3微米

B慣性碰撞（inertia）直徑大于1微米

C攔截效應(yīng)（interception）直徑0.1--3微米

D擴(kuò)散效應(yīng)（Diffusion）布朗運(yùn)動(dòng)范得華力集水杯呼吸機(jī)H2O傳統(tǒng)型人工鼻

過(guò)濾器呼吸機(jī)HEPA（HighEfficiencyParticulateAir）五個(gè)等級(jí)10-14人工鼻過(guò)濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）合適的氣切（減少吸入性肺炎）VAP感染的原因50%以上使用呼吸機(jī)的病人延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間提高住院費(fèi)

提高死亡率密閉式吸痰管（減少痰積存、防止交叉感染）ARROW抗感染中心靜脈導(dǎo)管（降低CVC相關(guān)性感染）內(nèi)腔以分子形式結(jié)合的磺胺嘧啶銀和洗必泰，抗菌效果更持久、可靠1990年亞特蘭大第三屆國(guó)際院內(nèi)感染會(huì)議上，DennisMaki醫(yī)生指出，導(dǎo)管相關(guān)感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，腸球菌和念珠菌密閉式復(fù)用型腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（降低尿道感染）控污管帶（直腸降溫、控制感染源）低體溫的利用亞低溫治療核心體溫低于36°C下丘腦的主要作用是調(diào)節(jié)人體的溫度80%的溫度反應(yīng)來(lái)自于內(nèi)在的溫度感受器20%的溫度反應(yīng)來(lái)自于皮膚傳感器人體的核心體溫都維持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍36.4℃–37.5℃[97.5F–99.5F]當(dāng)腦部的這個(gè)區(qū)域受到壓迫或損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)的紊亂。體溫調(diào)節(jié)紊亂的原因顱內(nèi)壓升高（ICP）蛛網(wǎng)膜下出血（SAH）卒中（Stroke）顱腦外傷（TBI）深靜脈血栓（DVT）神經(jīng)性發(fā)熱（腦腫瘤、腦積水等）卒中每年卒中的病人有700,00085%的病人因腦動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡25%的病人由于血管破裂在24小時(shí)內(nèi)死亡顱腦外傷

(TBI)車(chē)禍、工傷......低溫治療核心溫度低于36℃低溫治療的分級(jí)：

輕度低溫(33～36℃)

中度低溫(28～32℃)深度低溫(17～27℃)超深度低溫(16℃以下)

低溫治療的作用降低顱腦損傷的致殘率與病死率降低腦組織耗氧量降低腦新陳代謝的速度（6%/1℃）降低顱內(nèi)壓保護(hù)血腦屏障保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷抑制神經(jīng)傳遞素的釋放國(guó)際推薦指引2007年ASA指引推薦，對(duì)自發(fā)性腦出血成年患者進(jìn)行低溫治療。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)推薦臨床低溫治療,中心體溫維持32－34℃。低溫治療的并發(fā)癥呼吸道感染心律失常凝血功能障礙高血糖電解質(zhì)紊亂低溫治療的適應(yīng)癥心腦復(fù)蘇后顱腦損傷/顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性期癲癇持續(xù)狀態(tài)急性卒中急性心肌梗死惡性頑固性高熱低溫治療的要點(diǎn)及早降溫足夠降溫平順降溫緩慢復(fù)溫藥物降溫：有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈物理降溫：

體表降溫：冰水浸浴、冰屑、降溫毯、冰袋、冰毯機(jī)

體腔降溫：用冷卻的無(wú)菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫

血液降溫：①靜脈輸液法②體外循環(huán)法是經(jīng)體外循環(huán)機(jī)中變溫器或體外膜肺ECMO進(jìn)行降溫③血管內(nèi)熱交換法是將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫低溫治療方法體溫控制裝置（ARCTI