心絞痛怎么治療

心絞痛怎么治療心絞痛是由于一過性心肌缺血（非梗死）導(dǎo)致心前區(qū)不適或壓迫感的一類臨床綜合征。典型的心絞痛由勞累或情緒應(yīng)激所誘發(fā)，通過休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。依據(jù)癥狀、ECG和心臟影像學(xué)進(jìn)行診斷。治療手段包括抗血小板藥物、硝酸酯類、beta受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、他汀類，以及冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。治療心絞痛?危險(xiǎn)因素的改變（吸煙、血壓、血脂）?抗血小板藥物（阿司匹林和氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛）?beta受體阻滯劑?硝酸酯類和鈣通道阻滯劑用以控制癥狀?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑和他汀類藥物?如藥物治療癥狀持續(xù)存在則血運(yùn)重建盡可能改變可逆性的危險(xiǎn)因素。吸煙者應(yīng)戒煙；戒煙≥2年者的心梗危險(xiǎn)可降至從不吸煙者水平。高血壓(冠心病患者的血壓為>130/80)要認(rèn)真治療，因?yàn)榧词故禽p度高血壓也會(huì)增加心臟負(fù)荷。單純減輕體重常可減輕心絞痛嚴(yán)重程度。有時(shí)治療輕度左心衰竭可顯著減少心絞痛發(fā)作。不同的是，洋地黃可加重心絞痛，可能是因?yàn)檠蟮攸S增強(qiáng)心肌收縮力增加心肌需氧量或增加動(dòng)脈張力或二者兼而有之。強(qiáng)化降低總膽固醇和LDL膽固醇（通過飲食治療，加用他汀類藥物）可延緩冠心病的進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)某些病變，改善內(nèi)皮功能，從而改善血管對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性。一份強(qiáng)調(diào)步行的運(yùn)動(dòng)方案?？商岣咝腋８?，降低急性缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)耐量。心絞痛藥物主要目的是?緩解急性癥狀；?預(yù)防或減輕缺血；?預(yù)防未來的缺血事件為了在急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀，舌下硝酸甘油是最有效的藥物。根據(jù)《默沙東診療手冊(cè)》的表述，硝酸甘油是一種強(qiáng)效的平滑肌松弛劑和血管擴(kuò)張劑。其主要作用位點(diǎn)是外周血管樹，特別是靜脈或容量血管系統(tǒng)以及冠脈血管，甚至嚴(yán)重粥樣硬化血管的非粥樣硬化區(qū)亦可發(fā)揮作用。硝酸甘油可降低收縮壓，擴(kuò)張靜脈，從而降低心室壁張力（決定心肌需氧量）。舌下含服硝酸甘油用于心絞痛急性發(fā)作或用力活動(dòng)前預(yù)防心絞痛。通常1.5-3分鐘內(nèi)顯著緩解，大約5分鐘完全緩解，作用持續(xù)30分鐘。如果緩解不完全，可于4-5分鐘后重復(fù)該劑量，最多重復(fù)3次?；颊咴谌魏螘r(shí)間都應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片劑或氣霧劑，以便在心絞痛發(fā)作時(shí)能立即使用。應(yīng)把該藥存放在密閉、避光的玻璃容器中，以免失效。由于藥物保質(zhì)期短，應(yīng)經(jīng)常、少量地加以補(bǔ)充。預(yù)防缺血，使用了幾類藥物：?抗血小板藥物：所有診斷冠心病的患者或冠心病高?；颊?beta受體阻滯劑：適用于大多數(shù)患者，除非有禁忌癥或不耐受?長效硝酸鹽：如果需要?鈣通道阻滯劑：如果需要抗血小板藥可抑制血小板聚集。阿司匹林與血小板不可逆性結(jié)合，抑制環(huán)氧化酶和血小板聚集。其他抗血小板藥物（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）可阻斷二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。這些藥物均能降低缺血事件（心肌梗死、猝死）風(fēng)險(xiǎn)，兩者合用時(shí)更有效。不能耐受一種抗血小板藥物的患者應(yīng)接受另一種抗血小板藥物治療。beta阻滯劑在減輕癥狀、預(yù)防心梗和猝死方面優(yōu)于其他藥物。beta阻滯劑可阻斷心臟的交感刺激，降低收縮壓，減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心輸血量，從而降低心肌需氧量、提高運(yùn)動(dòng)耐量。beta阻滯劑還能提高室顫閾值。絕大多數(shù)患者均能很好地耐受這些藥物。許多有效的beta阻滯劑可供選擇。藥物劑量根據(jù)需要增加直至出現(xiàn)心動(dòng)過緩或不良反應(yīng)。不能耐受beta阻滯劑的患者可予具有負(fù)性變時(shí)作用的鈣通道阻滯劑（如地爾硫?、維拉帕米）。beta阻滯劑不耐受高危人群（如哮喘患者）可嘗試心臟選擇性beta阻滯劑（如比索洛爾），也可在服藥前后測(cè)定肺功能以明確是否存在藥物誘導(dǎo)的支氣管痙攣。長效硝酸酯類藥物（口服或經(jīng)皮給藥）用于beta阻滯劑滴定至最大劑量仍有癥狀的患者。如果心絞痛發(fā)作時(shí)間可預(yù)測(cè)，硝酸酯類藥物給藥應(yīng)覆蓋這些時(shí)間?？诜跛狨ヮ惏ǘ跛岙惿嚼骢ズ蛦蜗跛岙惿嚼骢ィǘ跛犷惖幕钚源x產(chǎn)物）。它們?cè)?-2小時(shí)內(nèi)起效，作用持續(xù)4-6小時(shí)。緩釋單硝酸異山梨酯全天均有效。至于經(jīng)皮給藥模式，硝酸甘油皮膚貼片已經(jīng)大部分取代了硝酸甘油膏劑，因?yàn)楦鄤┖懿环奖愣乙着K衣服。貼片通過緩慢釋放藥物提供持久作用；使用貼片4小時(shí)可改善患者運(yùn)動(dòng)能力，但在18-24小時(shí)內(nèi)作用減弱。硝酸酯類可產(chǎn)生耐藥性，尤其在血藥濃度保持穩(wěn)定時(shí)。由于清晨心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)最高，下午或傍晚期間停用硝酸酯類是合理的，除非患者在此時(shí)間段內(nèi)常常有心絞痛發(fā)作。對(duì)于硝酸甘油，停用8-10小時(shí)就足夠了；而異山梨酯可能需要停用12小時(shí)。如果每天給藥一次，單硝酸異山梨酯緩釋劑似乎不易產(chǎn)生耐藥性。鈣通道阻滯劑可用于使用硝酸酯類癥狀持續(xù)或硝酸酯類不耐受的患者。特別適用于合并高血壓或冠狀動(dòng)脈痙攣的患者。不同類型鈣通道阻滯劑具有不同作用。二氫吡啶類（如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）不具有變時(shí)作用，其負(fù)性變力作用也各不相同。短效二氫吡啶類可產(chǎn)生反射性心動(dòng)過速，增加冠心病患者死亡率，因此不單獨(dú)應(yīng)用于穩(wěn)定型心絞痛。長效二氫吡啶類很少引起心動(dòng)過速；最常與beta阻滯劑合用。在長效二氫吡啶類中，氨氯地平的負(fù)性變力作用最弱，可用于左心收縮功能不全的患者。地爾硫?、維拉帕米以及其他類型的鈣通道阻滯劑具有負(fù)性變時(shí)和變力作用，僅用于beta阻滯劑不耐受或哮喘和左心收縮功能正常的患者，但有可能增加左心收縮功能不全患者的心血管死亡率。雷諾嗪（Ranolazine）是一種鈉通道阻斷劑可用于治療慢性心絞痛。雷諾嗪可延長QTc間期，用于其他抗心絞痛藥物無效的患者。雷諾嗪對(duì)女性不如對(duì)男性有效。頭暈、頭痛、便秘、惡心是最常見的不良反應(yīng)。伊伐布雷定是一種竇房結(jié)抑制劑抑制竇房結(jié)細(xì)胞中某個(gè)門控通道（有趣或“f”通道）中的鈉/鉀電流，從而在不降低收縮力的情況下減慢心率。可用于不能服用β受體阻滯劑或不能服用β受體阻滯劑的竇性心律正?；颊叩穆苑€(wěn)定型心絞痛的對(duì)癥治療。對(duì)于使用beta阻滯劑心率仍大于60次/分的患者，與beta阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用血運(yùn)重建如果藥物治療時(shí)心絞痛持續(xù)存在、生活質(zhì)量惡化或解剖病變（血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)）增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮血運(yùn)重建（PCI如血管成形術(shù)、支架植入，或CABG）。PCI與CABG之間的選擇取決于解剖病變的嚴(yán)重程度和部位、外科醫(yī)師和醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)，在某種程度上還取決于病人的選擇。PCI通常更適合于具有合適解剖病變的單支或二支血管病變患者，近來越來越多應(yīng)用于三支病變。長病變或分叉病變通常不適合行PCI。但隨著支架技術(shù)的進(jìn)步，PCI被用于越來越多的復(fù)雜病變。CABG對(duì)某些特定的心絞痛患者是非常有效的。合并糖尿病及多支血管病變患者，CABG優(yōu)于PCI。理想的CABG患者包括嚴(yán)重心絞痛和局部病變或糖尿病患者。大約85％患者術(shù)后癥狀完全消失或顯著減輕。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)顯示橋血管通暢程度與運(yùn)動(dòng)耐量的改善呈正相關(guān)，但有時(shí)盡管橋血管已經(jīng)閉塞運(yùn)動(dòng)耐量仍有改善。CABG能改善左主干病變、三支血管病變和左心室功能降低以及部分兩支血管病變者的生存率。然而，對(duì)于輕中度心絞痛（CCS1級(jí)或2級(jí)）或三支血管病變而左心室功能正常者，CABG對(duì)生存率改善不顯著。PCI被越來越多地應(yīng)用于無保護(hù)左主干病變（指不存在前降支或回旋