ANA房顫指南解讀

會計學(xué)1ANA房顫指南解讀主要內(nèi)容1、前言2、血栓栓塞預(yù)防3、心率控制4、復(fù)律5、特定房顫患者第1頁/共54頁六個方面系統(tǒng)闡述房顫病理生理機(jī)制臨床評估血栓栓塞預(yù)防心率控制和復(fù)律特定患者房顫治療未來研究方向第2頁/共54頁抗凝治療基于風(fēng)險評估的抗凝治療推薦抗凝藥物的選擇抗凝治療的中斷與橋接非藥物治療的卒中預(yù)防第3頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第4頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第5頁/共54頁1、房顫的分類與定義陣發(fā)性自然的持續(xù)時間少于7天持續(xù)性持續(xù)時間超過7天長程持續(xù)性持續(xù)時間超過12月永久性房顫已為患者及醫(yī)師接受，不再考慮節(jié)律控制策略的類型；一旦決定采取節(jié)律控制策略則將重新定義為長程持續(xù)性房顫非瓣膜病相關(guān)指排外風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜修補(bǔ)術(shù)后的房顫患者第6頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第7頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第8頁/共54頁

CHA2DS2-VASc取代CHADS2CHA2DS2-VASc評分積1分充血性心力衰竭（CHF）高血壓糖尿病血管病變MI、周圍血管病和動脈斑塊年齡65-74歲女性積2分年齡≥75歲TIA/血栓栓塞第9頁/共54頁

CHA2DS2-VASc取代CHADS2CHA2DS2-VASc評分分?jǐn)?shù)范圍更廣0-9分包含了更多的危險因素女性、年齡65-74歲和血管病變有助于更好的評估風(fēng)險尤其是在低危人群第10頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第11頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第12頁/共54頁血栓栓塞預(yù)防推薦推薦等級證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險IB第13頁/共54頁

對抗栓藥物的推薦的關(guān)鍵變化第14頁/共54頁新型抗凝藥對比華法林有優(yōu)勢第15頁/共54頁三大抗凝新藥的有效性和安全性第16頁/共54頁新指南引用Meta分析：

對比華法林與ASA在腦卒中預(yù)防中的療效和安全性2007年發(fā)表的Meta分析第17頁/共54頁Meta分析

華法林在房顫卒中預(yù)防中優(yōu)于抗血小板藥物華法林更優(yōu)抗血小板藥物更優(yōu)調(diào)整劑量的華法林對比抗血小板藥物相對風(fēng)險降低（95%CL）

Meta分析顯示：調(diào)整劑量的華法林優(yōu)于抗血小板藥物第18頁/共54頁Meta分析

抗血小板藥物在房顫卒中預(yù)防中并無獲益除SPAF-1外，研究均未證實ASA有獲益Meta分析顯示，ASA對降低腦卒中無實際作用抗血小板藥物對比安慰劑相對風(fēng)險降低（95%CL）

ASA更優(yōu)安慰劑更優(yōu)第19頁/共54頁抗凝藥物的選擇：指南華法林IA達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB華法林抗凝，初始每周監(jiān)測INR，穩(wěn)定后每月一次IA無法維持INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑IC治療間期重新評估是否需要抗凝治療IC停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機(jī)械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險IC平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者停用華法林后繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒中和出血風(fēng)險IC第20頁/共54頁抗凝藥物的選擇：指南直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療前評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次IB房撲抗栓治療推薦和AF一致IC非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc＝0，可不抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評分≥2且慢性腎臟病達(dá)終末期（CrCl<15mL/min）或接受透析，可用華法林抗凝IIaB非瓣膜性且CHA2DS2-VASc＝1，可考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中、重CKD且CHA2DS2-VASc≥2，減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbC第21頁/共54頁抗凝藥物的選擇：指南PCI術(shù)中植入金屬裸支架最短化雙聯(lián)抗血小板治療時間IIbC血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASc評分≥2，建議氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林IIbB不推薦并終末期CKD或透析患者用達(dá)比加群和利伐沙班III：無獲益C植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者不能服用達(dá)比加群III：有害B第22頁/共54頁抗凝治療中斷與橋接問題房顫患者發(fā)生出血事件或需行外科或介入治療常需中斷抗凝治療中斷時間和重新啟動時機(jī)需根據(jù)血栓及出血風(fēng)險及手術(shù)嚴(yán)重程度口服抗凝藥橋接劑量調(diào)整的肝素或低分子肝素的證據(jù)仍不豐富第23頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第24頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第25頁/共54頁左心耳封堵及切除LAA占房顫血栓來源的的90%左心耳封堵WATCHMAN1558例患者臨床研究：非劣于華法林1代裝置外科手術(shù)率較高Amplatzer封堵器需大樣本數(shù)RCT證實外科LAA切除經(jīng)心臟手術(shù)的患者外科切除LAA是可以考慮的IIbB第26頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第27頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第28頁/共54頁3、心率控制用β阻劑或非二氫CCB控制室率（陣發(fā)、持續(xù)或永久性房顫）IB靜脈用β阻劑或非二氫吡啶CCB控制減慢急性房顫室率，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，即行電復(fù)律IB運(yùn)動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀者，評估運(yùn)動時心率控制水平，必要時調(diào)整藥物劑量，控制心率在生理水平IC有癥狀房顫，靜息心率控制80次/分以下IIaB無房顫病史患者病情嚴(yán)重時可以靜脈使用胺碘酮IIaB第29頁/共54頁3、心率控制永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理想可以采用房室結(jié)消融術(shù)IIaB有癥狀房顫且射血分?jǐn)?shù)保留者心率控制可以適當(dāng)放寬（平靜心率<110次/分）IIbB其他治療無效或禁忌時，可以口服胺碘酮控制心室率IIbC未行藥物治療之前不能行房室結(jié)消融術(shù)IIIC非二氫吡啶類CCB不能用于失代償性心力衰竭IIIC房顫并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫吡啶CCB或iv胺碘酮IIIB決奈達(dá)隆不能用于控制永久性房顫心室率治療IIIB第30頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第31頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第32頁/共54頁1、復(fù)律房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長期抗凝IC房顫或房撲≥48h或持續(xù)時間不明確者華法林抗凝：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周IB需緊急復(fù)律：盡快啟動抗凝并至少持續(xù)4周IC高危者：復(fù)律前或后即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療IC第33頁/共54頁1、復(fù)律房顫或房撲≥48h或持續(xù)時間不明確者，或復(fù)律前3周未行抗凝治療，復(fù)律復(fù)律前行經(jīng)食道超聲，若左房無血栓可行復(fù)律，另外，抗凝在TEE前開始，且至少持續(xù)至復(fù)律后4周IIaB前3周和后4周可用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班IIaC并低危栓塞風(fēng)險者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素、新型口服抗凝藥或不抗栓治療IIbC第34頁/共54頁直流電復(fù)律推薦直流電復(fù)律用于房顫或房撲患者恢復(fù)竇性心律，如果不成功，可多次電復(fù)律IB藥物復(fù)律無反應(yīng)的房顫或房撲合并快心室率者推薦直流電復(fù)律IC房顫或房撲并預(yù)激且血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下推薦直流電復(fù)律IC1、復(fù)律：電復(fù)律第35頁/共54頁1、復(fù)律：藥物復(fù)律藥物復(fù)律無禁忌的條件下，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈用伊布利特可用于房顫或房撲復(fù)律IA胺碘酮可用于房顫藥物復(fù)律IIaA有監(jiān)測條件且安全性得到保障的情況下，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用終止房顫發(fā)作IIaB院外不可以使用多非利特藥物復(fù)律III：有害B第36頁/共54頁2、預(yù)防房顫和維持竇律藥物啟動抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因CI根據(jù)心臟疾病和合并癥，選用以下抗心律失常藥物維持竇性心律：胺碘酮、多菲萊德、決奈達(dá)龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾AI啟動抗心律失常藥藥物之前考慮包括促心律失常作用等用藥風(fēng)險CI由于胺碘酮潛在毒副作用，只有在評估風(fēng)險之后且其他抗心律失常藥無效或存在禁忌時方可使用CI房顫患者可使用節(jié)律控制藥物治療心動過速引起的心肌病CIIa對非頻發(fā)、可耐受的復(fù)發(fā)房顫，藥物在減少復(fù)發(fā)頻率和癥狀的情況下可以繼續(xù)使用抗心律失常藥物CIIb房顫轉(zhuǎn)為永久性之后不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇律CIII紐約心功能分級III及IV級HF患者不應(yīng)使用決奈達(dá)隆BIII第37頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第38頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第39頁/共54頁在維持竇性節(jié)律方面導(dǎo)管射頻消融術(shù)優(yōu)于抗心律失常藥物年輕、無結(jié)構(gòu)心臟病的陣發(fā)性房顫效果最好癥狀明顯的患者可作為主要治療方法對癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，可作為一個合理的初始心律控制策略導(dǎo)管消融地位更突出第40頁/共54頁房顫心律控制策略第41頁/共54頁房顫經(jīng)導(dǎo)管消融對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可行消融IA行導(dǎo)管消融術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險和臨床轉(zhuǎn)歸IC對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀的持續(xù)性房顫，可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融IIaA對于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸之后，優(yōu)先考慮經(jīng)導(dǎo)管消融IIaB對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀且持續(xù)時間長（>12個月）的房顫，可以考慮消融IIbB對于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物IIbC對于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)IIIC僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律IIIC第42頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第43頁/共54頁房顫新指南主要內(nèi)容及亮點1、房顫分類及定義2、房顫血栓風(fēng)險評估3、房顫抗凝藥物選擇4、非藥物腦卒中預(yù)防7、房顫導(dǎo)管消融推薦8、房顫的特殊情況5、房顫的心率控制6、房顫的心律控制第44頁/共54頁特定房顫患者：HCM啟動抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評分IB抗心律失常藥物對HCM復(fù)發(fā)性房顫有效，可以胺碘酮或達(dá)舒平與β阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯(lián)用IIaC抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以采用經(jīng)導(dǎo)管消融IIaB索他洛爾、多非利特、決奈達(dá)龍或許可以作為HCM房顫節(jié)律控制藥物IIbC第45頁/共54頁因ACS新發(fā)房顫且血流動力學(xué)復(fù)雜、持續(xù)缺血或心率控制不當(dāng)情況下，推薦緊急復(fù)律ICACS患者無心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或

支氣管痙攣情況下，推薦靜脈用β阻滯劑減慢反應(yīng)性心動過速ICACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評分≥2，推薦華法林抗凝(除非存在禁忌)ICACS合并房顫且左室重度功能不全、心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢反應(yīng)性心動過速IIbC無明顯心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下，ACS合并房顫可以考慮使用非二氫吡啶類CCBIIbC房顫合并急性冠脈綜合癥第46頁/共54頁甲亢及肺部疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)推薦使用β阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率（除非禁忌）IC不能使用β阻滯劑的情況下，推薦非二氫吡啶類CCB控制房顫合并甲亢患者心室率IC肺部疾病推薦非二氫吡啶類CCB控制COPD合并房顫患者心室率IC第47頁/共54頁預(yù)激綜合癥推薦血流動力學(xué)復(fù)雜并預(yù)激和反應(yīng)性心動過速房顫進(jìn)行復(fù)律IC推薦血流動力學(xué)不復(fù)雜的預(yù)激房顫患者靜脈用普魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室律IC推薦經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激房顫IC預(yù)激房顫，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氫吡啶CCB可能有害IIIB第48頁/共54頁心衰對于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫患者，推薦β阻滯劑或非二氫吡啶類CCBIB無預(yù)激情況下，推薦β阻滯劑用于房顫急性期減慢心室律，但需注意低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心衰等IB無預(yù)激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率IB評估運(yùn)動時心率，調(diào)整運(yùn)動時出現(xiàn)癥狀患者的藥物治療IC地高辛有效控制HFrEF患者平靜心率IC地高辛和β阻滯劑聯(lián)用（在HFpEF中非二氫吡啶類CCB）可以控制房顫休息和運(yùn)動狀態(tài)下的心率IIaB藥