2019年心血管內(nèi)科學(xué)正高歷年真題精選

2019年心血管內(nèi)科學(xué)（正高）歷年真題精選［多項(xiàng)選擇題］1、下列哪幾項(xiàng)符合肥厚型梗阻性心肌病聽診特點(diǎn)A.亞硝酸異戊酯可使雜音減弱b.胸骨左下緣ni級(jí)粗糙收縮期雜音c.第二心音逆分裂D.主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱￡心尖區(qū)收縮期雜音參考答案：B,C,E［材料題］2、患者女，43歲，以〃發(fā)作性心悸5年，再發(fā)1d〃就診。5年前無明顯誘因突發(fā)心悸，約30min自行緩解。其后類似癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作無規(guī)律，發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，每年發(fā)作1?3次，隨時(shí)間推移，發(fā)作漸頻繁。曾在發(fā)作時(shí)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心電圖檢查示〃陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速〃。1d前再次發(fā)作心悸.持續(xù)不緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查仍為〃陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速〃，心室率188次/分，靜脈注射普羅帕酮（心律平）70mg緩解。為進(jìn)一步診治，門診以心律失常、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速收住院。自發(fā)病來無胸痛、暈厥及夜間陣發(fā)性呼吸困難，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無高血壓、糖尿病病史。查體：T36.5℃,P76次/分，R18次/分，BP124/78mmHg;發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，自動(dòng)體位；皮膚黏膜未見發(fā)紺、出血點(diǎn)，眼球不突出，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)未見隆起及異常搏動(dòng)，未觸及震顫，心界不大，HR76次/分，律齊，S,無減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部未見明顯陽性體征；下肢無水腫，各關(guān)節(jié)未見腫大，活動(dòng)自如；生理反射對(duì)稱存在，病理反射未引出。ECG：竇性心律，72次/分，電軸不偏，大致正常心電圖。超聲心動(dòng)圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，心功能正常。［案例分析］1.體表心電圖對(duì)窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷要點(diǎn)包括（）A.刺激迷走神經(jīng)或用三磷酸腺昔可使房室傳導(dǎo)比例改變，有助于房性心動(dòng)過速的診斷B.P波形態(tài)，接近竇性P波形態(tài)可排除AVRT或AVNRTC.II、in、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立可基本排除不典型AVNRTD.V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波或n、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波多提示AVRTE.有房室結(jié)跳躍性傳導(dǎo)者不一定是AVNRTF.有預(yù)激綜合征者多是AVRT參考答案：A,B,C,E,F［案例分析］2.（提示：患者經(jīng)食管心房調(diào)搏證實(shí)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。）AVNRT的臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)為（）A.男性略多于女性B.多見于年輕人C.多沒有器質(zhì)性心臟病D.多不會(huì)誘發(fā)心肌病E.不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)F.通常不會(huì)合并心房顫動(dòng)參考答案：B,C,D,E,F［案例分析］3.慢-快型AVNRT的腔內(nèi)電生理檢查特征包括（）A.房室傳導(dǎo)呈跳躍現(xiàn)象B.最早的逆行心房激動(dòng)位于希氏束附近二心動(dòng)過速時(shí)HA間期在希氏束電圖上小于70ms上心動(dòng)過速時(shí)希氏束電圖上的A波提前于體表心電圖QRS波￡心動(dòng)過速時(shí)于希氏束不應(yīng)期內(nèi)引入室性期前刺激，心房不被激動(dòng)件心動(dòng)過速時(shí)房室可呈2:1或文氏型傳導(dǎo)參考答案：A,B,C,D,E,F［案例分析］4.終止AVNRT急性發(fā)作的藥物有（）A.毛花昔CB.艾司洛爾C.腺昔D.維拉帕米E.美西律F.間羥胺參考答案：A,B,C,D,F［案例分析］5.導(dǎo)管射頻消融的適應(yīng)證包括（）A.預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率B.反復(fù)發(fā)作的AVNRTC.反復(fù)發(fā)作的AVRTD.發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型心房撲動(dòng)E.發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型心房撲動(dòng)F.不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速合并心動(dòng)過速心肌病參考答案：A,B,C,D,E,F參考解析：3.房室結(jié)雙徑路這一生理現(xiàn)象是房室結(jié)折返發(fā)生的基礎(chǔ)。典型的AVNRT（慢一快型）占AVNRT的90%，折返環(huán)經(jīng)慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?，其最早心房激?dòng)點(diǎn)通常在科赫三角小。插triangle）的尖部。發(fā)生AVNRT時(shí)，心房和心室激動(dòng)幾乎同時(shí)發(fā)生，AH間期相對(duì)較長而HA間期相對(duì)較短（低于70ms）,因而產(chǎn)生短RP心動(dòng)過速。AVNRT發(fā)作或終止時(shí)，AV關(guān)系可發(fā)生變異，可能是下部共同通道的遞減傳導(dǎo)所致。在誘導(dǎo)AVNRT發(fā)病時(shí)反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)2:1的AV傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約10%。同理，由于上部共同通道的阻滯可產(chǎn)生VA阻滯，但很罕見。4.AVNRT急性發(fā)作時(shí)刺激迷走神經(jīng)無效可考慮藥物中止，首選藥物為腺昔與鈣通道阻滯藥。目前洋地黃類藥物已較少應(yīng)用，但對(duì)伴有心功能不全者仍作為首選。合并低血壓者可選用間羥胺升壓，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止室上性心動(dòng)過速。短效B受體阻滯藥艾司洛爾也能有效終止室上性心動(dòng)過速。而美西律為16類抗心律失常藥，主要針對(duì)室性快速心律失常。［材料題］3、患者男，35歲，因〃咳嗽、咳痰、胸悶、氣促伴盜汗、乏力2周〃就診。查體：頸靜脈怒張；心界向左右擴(kuò)大，HR112次/分，心音減弱，未聞及病理性雜音。［案例分析］1.患者應(yīng)考慮的診斷是（）A.急性心包炎B.右側(cè)心力衰竭C.消化道腫瘤D.肝硬化E.結(jié)核性腹膜炎F.胸膜炎G.肺部感染H.支氣管炎參考答案：A,B［案例分析］2.應(yīng)進(jìn)一步檢查（）A.超聲心動(dòng)圖B.右心導(dǎo)管C.核素心肌掃描D.血電解質(zhì)￡.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)F.胸部X線片G.冠狀動(dòng)脈造影比心電圖參考答案：A,F,H［案例分析］3.以下屬于心包積液重要體征的是（）A.毛細(xì)血管搏動(dòng)征B.QuinckesignC.點(diǎn)頭征D.交替脈E.水沖脈F.奇脈G.短細(xì)脈H.槍擊音參考答案：F［案例分析］4.以下不符合心包積液體征的有（）兒心音遙遠(yuǎn)8.肝大二心界擴(kuò)大D.呼吸困難￡.心尖搏動(dòng)明顯件心尖搏動(dòng)減弱G.交替脈H.頸靜脈怒張參考答案：E,G［案例分析］5.心包積液可靠的體征有()兒心界擴(kuò)大，坐位、臥位有變化8.心界擴(kuò)大，與體位無關(guān)二心尖搏動(dòng)摸不到D.脈壓減少￡.心音低鈍F.奇脈G.交替脈H.水沖脈參考答案：A,F［案例分析］6.大量心包積液時(shí)不會(huì)出現(xiàn)的體征有()A.庫斯莫爾征(Kussmaulsign)B.尤爾特征(Ewartsign)二心包摩擦音D.肝大及壓痛E.奇脈F.交替脈G.第2心音逆分裂比心尖搏動(dòng)減弱參考答案：C,F,G［案例分析］7.（提示：患者超聲心動(dòng)圖：右心室前壁和左心室后壁可見液性暗區(qū)2.0cm。）此時(shí)首選的治療方法是（）A.激素靜脈注射B.抗結(jié)核治療二心包切除術(shù)上心包穿刺抽液E.抗生素F.血管擴(kuò)張藥G.倍他樂克H.ACEI參考答案：B,D［案例分析］8.患者心包抽液應(yīng)注意（）A.術(shù)前做好解釋，消除患者焦慮B.術(shù)前可肌內(nèi)注射地西泮C.麻醉應(yīng)完全，以防神經(jīng)源性暈厥D.抽液量第1次不超過200mlE.抽液量第1次不超過300mlF.抽液量第1次不超過500mlG.術(shù)中、術(shù)后明確觀察生命體征H.穿刺時(shí)應(yīng)深呼吸參考答案：A,B,C,D,G參考解析：.結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與體征，符合右側(cè)心力衰竭的診斷。關(guān)于具體病因，考慮到患者為青年男性，病程2周，有盜汗、乏力的臨床表現(xiàn)，由結(jié)核引起心包病變的可能性較大。5.心包積液時(shí)，心臟濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)，且會(huì)隨體位改變。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。雖然心包積液時(shí)有可能摸不到心尖搏動(dòng)、出現(xiàn)脈壓變小、心音低而遙遠(yuǎn)，但這并不是心包積液的特異性體征，故予以排除。交替脈是指脈律正常而脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的一種病理現(xiàn)象，以坐位時(shí)明顯。與心室的收縮力強(qiáng)弱交替有關(guān)，往往提示左心功能不全。水沖脈是周圍血管征的一種，脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。6.呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，患者呈端坐呼吸，身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發(fā)紺。縮窄性心包炎或大量心包積液時(shí)，心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使心排血量下降。吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多但心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，引起吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張，稱為庫斯莫爾征。在有大量心包積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱尤爾特征（Ewart$18口）。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。大量滲液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液及下肢水腫等。8.心包穿刺可通過檢測(cè)心包腔中的液體了解心包積液的性質(zhì)，并根據(jù)心包積液的性質(zhì)來查明心包炎的病因。此外，當(dāng)心包有大量積液時(shí)，患者的血液循環(huán)受到嚴(yán)重干擾，靜脈血不能順利回到心臟，心臟的排血功能發(fā)生障礙，心包穿刺放出大量積液便可使患者癥狀減輕，甚至消失。心包穿刺前，要與患者做好充分的溝通，使患者消除顧慮，避免咳嗽和深呼吸，術(shù)前可口服地西泮（安定）和可待因。抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽液300?500ml,避免抽液過多導(dǎo)致心臟急性擴(kuò)張。助手應(yīng)注意隨時(shí)夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入心包腔。術(shù)中密切觀察患者的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應(yīng)立即停止穿刺，將患者置于平臥位，并給予適當(dāng)處理。［材料題］4、患者男，65歲，因〃胸痛、胸悶、氣短1d,加重14h〃就診?；颊?d前睡眠中無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后悶痛、胸悶、氣短，同時(shí)伴有乏力、全身大汗、心悸，持續(xù)30min不緩解，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳），癥狀略有改善。14h前上述癥狀再次發(fā)作，伴有全身大汗、頭暈、四肢厥冷，故轉(zhuǎn)院就診。高血壓病史5年，血壓最高180/110mmHg,平時(shí)不規(guī)律服藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。吸煙史30支/dX30十年，飲酒少量，否認(rèn)藥物過敏史。父親60歲猝死，病因不詳；母親有冠心病病史。查體：T35.4℃,P118次/分，R22次/分，BP80/50mmHg;痛苦面容，意識(shí)清楚，精神差，皮膚、鞏膜無黃染，脈搏細(xì)速，頸靜脈無充盈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)較弱；雙肺可聞及明顯濕啰音，心音低鈍；雙下肢無水腫。ECG:竇性心動(dòng)過速，V2?V呂導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05?0.2mV,大Q波，T波倒置。［案例分析］1.應(yīng)該考慮的疾病有（）A.急性冠狀動(dòng)脈綜合征8.心源性休克C.主動(dòng)脈瓣狹窄D.肥厚型心肌病E.急性肺栓塞F.主動(dòng)脈夾層G.急性心包炎參考答案：A,B,C,D［案例分析］2.為明確診斷，指導(dǎo)下一步治療，應(yīng)檢查（）A.血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、血糖、血脂等檢查8.心肌血清標(biāo)志物，心功能指標(biāo)：cTnT、CK、CK-MB、BNP等C.復(fù)查ECG動(dòng)態(tài)變化D.主動(dòng)脈CTAE.冠狀動(dòng)脈造影及介入治療F.超聲心動(dòng)圖參考答案：B,C,E,F［案例分析］3.（提示：心肌酶：cTnT明顯升高。）下面應(yīng)采取的治療措施有（）A.抗血小板B.抗凝C.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊D.利尿藥E.溶栓F.升壓藥物G.急診PCIH.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)參考答案：A,B,C,F,G,H［案例分析］4.對(duì)患者進(jìn)行TIMI評(píng)分，應(yīng)考慮的方面有（）A.年齡＞65歲B.3個(gè)或3個(gè)以上冠心病危險(xiǎn)因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）C.已知有冠心病病史口.心電圖ST段改變＞0.05mVE.近24h內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作F.近7d內(nèi)有口服阿司匹林史6.心肌損傷標(biāo)志物（cTnl或cTnT）升高參考答案：A,B,C,D,E,F,G參考解析：.患者老年男性，既往高血壓病史；本次睡眠中突發(fā)胸骨后疼痛、胸悶、氣短伴乏力、大汗，持續(xù)30min不緩解；ECG示竇性心動(dòng)過速，V2?VB導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；故考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合征，但須進(jìn)一步查心肌酶，并監(jiān)測(cè)心電圖動(dòng)態(tài)變化以明確診斷。呼吸116次/分，血壓80/50mmHg,脈搏細(xì)速，雙肺濕啰音，心音低鈍，考慮存在心源性休克及心功能不全。主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚型心肌病也可引起胸痛，并有ST-T改變，心臟彩色超聲可鑒別診斷。肺栓塞多有手術(shù)、外傷、長期臥床、深靜脈血栓形成等易患因素；可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克；心電圖可無特異性表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)「」；肺血管CT可明確診斷。主動(dòng)脈夾層時(shí)胸痛一開始即達(dá)高峰，X線、CT或MRI有助于診斷。急性心包炎胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，全身癥狀較輕；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。3.根據(jù)患者病史推測(cè)發(fā)生心肌梗死超過12h,但仍然是急診PCI的適應(yīng)證。IABP對(duì)于維持血壓，維持冠狀動(dòng)脈灌注有益。［多項(xiàng)選擇題］5、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入能給穩(wěn)定型心絞痛患者帶來的治療效果有（）A.改善癥狀B.提高運(yùn)動(dòng)耐量C.改善預(yù)后，降低死亡率D.提高生活質(zhì)量E.對(duì)長期生存率無改變參考答案：A,B,D,E［材料題］6、患者，女性，70歲，陳舊性前壁心肌梗死，散步后感氣急，休息后減輕。［案例分析］1.患者心功能為兒心功能I級(jí)8.心功能H級(jí)二心功能ni級(jí)口.心功能w級(jí)￡.心功能正常參考答案：C［案例分析］2.患者心功能繼續(xù)惡化，會(huì)出現(xiàn)A.端坐呼吸8.心律失常二心肌再梗死D.肺栓塞E.電解質(zhì)紊亂參考答案：A［多項(xiàng)選擇題］7、下列哪些可以使肥厚型心肌病患者的心臟雜音減輕A.B受體阻滯劑B.含服硝酸甘油C.體力運(yùn)動(dòng)D.下蹲位E.以上均正確參考答案：A,D［材料題］8、男，55歲，糖尿病史8年，反復(fù)頭暈近5年，2天來頭暈加重，伴有惡心、無嘔吐，送往急診，檢查神志清楚，血壓230/130mmHg,血糖10mmol/L,尿蛋白(++),尿糖(+),尿KET(-)。［案例分析］1.最可能的診斷是()A.糖尿病酮癥酸中毒B.高血壓危癥C.高血壓急癥D.腎性高血壓E.高血壓腦病參考答案：C［案例分析］2.該患者入院治療，此時(shí)控制血壓應(yīng)該（）A.在24h內(nèi)使血壓逐漸降至150?170/100?110mmHgB.在24h內(nèi)使血壓逐漸降至130?140/80?90mmHgC.在6h內(nèi)使血壓逐漸降至150?170/100?110mmHgD.在2h內(nèi)使血壓迅速降至150?170/100?110mmHgE.在72h內(nèi)使血壓逐漸降至150?170/100?110mmHg參考答案：A［案例分析］3.該患者治療平穩(wěn)后，長期血壓控制應(yīng)在（）A.150?160/90?100mmHg參考答案：C［材料題］9、一不穩(wěn)定型心絞痛患者，突感心悸、胸痛、出汗，BP80/50mmHg,脈搏觸不清，心音弱，無雜音。心電圖如圖示。［案例分析］1.該患者最可能的診斷是兒心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)B.4房撲動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)C.陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)D.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速E.竇性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)參考答案：D［案例分析］2.此時(shí)治療上述心律失常，應(yīng)首選A.利多卡因B.普羅帕酮C.普魯卡因胺D.腺昔E.胺碘酮參考答案：A［案例分析］3.如藥物治療無效而采用電復(fù)律，下列正確的是A.同步直流電復(fù)律，功率300JB.同步直流電復(fù)律，功率150JC.同步直流電復(fù)律，功率50JD.非同步直流電復(fù)律，功率150JE.非同步直流電復(fù)律，功率100J參考答案：D［多項(xiàng)選擇題］10、治療慢性心力衰竭時(shí)，哪種藥物可能引發(fā)高血鉀A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B.螺內(nèi)酯C.B受體阻滯劑D.利尿劑E.洋地黃參考答案：A,B［多項(xiàng)選擇題］11、妊娠高血壓患者可以選擇的降壓藥物有（）A.酚妥拉明B.硝苯地平C.拉貝洛爾D.替米沙坦E.甲基多巴參考答案：A,B,C,E［多項(xiàng)選擇題］12、肥厚性心肌?。üＷ栊停?，能增強(qiáng)其收縮期噴射性雜音的因素是A.吸入亞硝酸異戊酯或口含硝酸甘油B.增強(qiáng)心肌收縮力，增大壓力階差，如服用洋地黃C.減少靜脈回心血量，如站立位、呼氣動(dòng)作D.B受體阻滯劑E.合心爽參考答案：A,B,C參考解析：凡能加重左心室流出道梗阻程度，加大心室腔與主動(dòng)脈之間的壓力階差的任何因素都能增強(qiáng)肥厚性梗阻型心肌病的收縮期雜音。吸入亞硝酸異戊酯或口含硝酸甘油可使左心室舒張期容量減小，導(dǎo)致收縮期時(shí)流出道梗阻加重，使雜音增強(qiáng)（A項(xiàng)）。使用洋地黃類制劑，使心肌收縮力增強(qiáng)，尤其是室間隔收縮加強(qiáng)，導(dǎo)致收縮期室間隔高度增厚，致使流出道進(jìn)一步狹窄，可使雜音增強(qiáng)。但如流出道過分狹窄，使血流量過少，反可使雜音減弱（B項(xiàng)）。減少靜脈回心量，也可使左心室舒張期容量減小，導(dǎo)致收縮期時(shí)流出道梗阻加重，使雜音增強(qiáng)，如臨床上用以作鑒別的Valsalva動(dòng)作（C項(xiàng)）。B受體阻滯劑、鈣拮抗劑（合心爽）等藥物可抑制心肌的收縮力，減輕流出道的梗阻，故可減輕雜音。［多項(xiàng)選擇題］13、多源性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)A.P波起源于竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)B.同一導(dǎo)聯(lián)至少有3種不同形態(tài)的房性P波C.P-P之間等電位線消失D.缺少心房主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)￡.心房率100?250次/min參考答案：B,D,E［材料題］14、患者男性，68歲。有較長時(shí)間反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促的癥狀，5年前曾經(jīng)就診行心臟超聲檢查提示有心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣輕，中度狹窄，后間斷服用利尿劑等藥物，最近輕微活動(dòng)就可出現(xiàn)氣促癥狀，同時(shí)伴有胸前區(qū)疼痛。［案例分析］1.如果5年前的診斷成立，關(guān)于主動(dòng)脈瓣狹窄，下列敘述正確的有A.最常見的病因是先天性主動(dòng)脈瓣畸形B.單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄居多，少數(shù)并二尖瓣病變C.患者出現(xiàn)氣促癥狀多與活動(dòng)相關(guān)上心臟瓣膜病進(jìn)展可導(dǎo)致胸痛癥狀E.體循環(huán)栓塞以腦栓塞最常見F.終末期右心衰多見參考答案：C,D,E［案例分析］2.［問診結(jié)果］患者既往身體健康，無心血管疾病史。10年前開始常于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促癥狀，休息后能逐漸緩解，未出現(xiàn)過暈厥，夜間一直能平臥入睡，無端坐呼吸，雙下肢水腫等其他心衰癥狀。病初癥狀較輕未介意，5年前，由于體力活動(dòng)稍受限，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣輕一中度狹窄，間斷服用過利尿劑，B受體阻滯劑等藥物，癥狀緩解不明顯，后自行停服。一周前輕微活動(dòng)時(shí)就可出現(xiàn)氣促不適，癥狀較前加重，并且伴有胸痛，為行進(jìn)一步診治來我院住院治療。［體檢結(jié)果］T36.8℃,P88次/分，R20次/分，BP130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，端坐位?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈充盈，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底聽診可聞及少量濕啰音。心界擴(kuò)大，律齊，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。根據(jù)問診和體檢結(jié)果，進(jìn)一步的輔助檢查應(yīng)選擇兒心電圖B.BNPC.ESR、ASO、CRP口.心臟超聲E.胸部X線片F(xiàn).冠脈造影參考答案：A,B,C,D,E,F［案例分析］3.［輔助檢查結(jié)果］①血常規(guī)：N77%t。②BNP850pg/ml。③尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心肌酶+Tnl、ESR、ASO、CRP均在正常范圍。④心臟超聲：主動(dòng)脈瓣瓣緣回聲增強(qiáng)、瓣葉變形、僵硬，瓣葉開放明顯受限，左室增大，室壁增厚。⑤胸部影像學(xué)：雙肺輕度淤血，左心增大。⑥冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈未見異常。根據(jù)目前的信息，應(yīng)采取的臨時(shí)急癥處理措施包括A.無需特殊治療B.避免劇烈運(yùn)動(dòng)C.小劑量利尿劑D.小劑量硝酸甘油E.大劑量B受體阻滯劑F.小動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑參考答案：B,C,D參考解析：.主動(dòng)脈瓣狹窄最常見的病因是風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性主動(dòng)脈瓣畸形和老年性主動(dòng)脈瓣鈣化，我國以風(fēng)濕性多見。單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄極少見，多合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變。主動(dòng)脈瓣狹窄患者出現(xiàn)氣促癥狀多與活動(dòng)相關(guān)，勞累、情緒激動(dòng)、感冒等亦可誘發(fā)。主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)會(huì)引起冠脈血流灌注不足，從而導(dǎo)致心肌缺血，引起胸痛癥狀。體循環(huán)栓塞以腦栓塞最常見。50%?70%的患者死于充血性心力衰竭。左心衰后自然病程明顯縮短，因此終末期右心衰少見。2.通過問診可明確，患者既往無心血管其他疾病，本次發(fā)病氣促伴胸痛，符合主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病的特點(diǎn)。肺部少量濕啰音，心界擴(kuò)大，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音，均支持心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷。無發(fā)熱，肺部未聞及干啰音，不支持肺源性疾病診斷，根據(jù)雜音的性質(zhì)考慮主動(dòng)脈瓣狹窄的可能性最大。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的主要目的是明確瓣膜病變性質(zhì)、并判斷病情，以為治療方案提供依據(jù)。①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖：一般的常規(guī)檢查，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)狀況，篩查合并其他疾病的危險(xiǎn)因素。②BNP：可以評(píng)價(jià)患者有無心衰及心衰的嚴(yán)重程度。③心肌酶+Tnl、心電圖：判斷有無冠心病相關(guān)依據(jù)。④凝血功能、血型、輸血前檢查：為心臟瓣膜病擬行心外科手術(shù)治療做準(zhǔn)備。⑤ESR、ASO、CRP：判斷瓣膜病是否由風(fēng)濕引起，以及風(fēng)濕是否處于活動(dòng)期。⑥心臟超聲：是判斷有無主動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣瓣葉情況及其狹窄嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。⑦胸部X線片：觀察心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變及有無肺淤血，了解有無心衰及其程度。3.重要的檢查結(jié)果有以下幾項(xiàng)：①BNP升高，提示患者心功能受損；②心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣葉開放明顯受限；③ESR、ASO、CRP正常說明非風(fēng)濕所致或風(fēng)濕處于非活動(dòng)期。④冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果正常。結(jié)合患者的病史和體格檢查結(jié)果，進(jìn)一步支持心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣重度狹窄的診斷。主動(dòng)脈瓣重度狹窄，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，由于嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心排出量減少，冠狀動(dòng)脈供血不足而引起胸痛癥狀。進(jìn)一步的處理以保護(hù)心功能，盡早安排外科手術(shù)治療為主。主動(dòng)脈瓣輕度狹窄患者無癥狀時(shí)無需特殊治療，中重度狹窄應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生暈厥、心絞痛及心臟猝死。由于患者為重度狹窄，且出現(xiàn)氣促和胸痛癥狀，可以使用小劑量利尿劑及靜脈硝酸甘油小劑量維持，同時(shí)密切注意血壓情況。維護(hù)心功能應(yīng)避免使用小動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，利尿劑劑量也不宜過大，以避免左心室舒張末壓減低，進(jìn)一步造成心排血量減少而加重心衰和心絞痛。該患者長期使用小劑量B受體阻滯劑主要是用于控制心室率，增加每搏心排出量及冠脈灌注，不宜大劑量使用，以避免加重心力衰竭。硝酸酯類藥物主要是為緩解心絞痛的發(fā)作。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓，并積極與心外科聯(lián)系盡早行換瓣手術(shù)治療。［材料題］15、患者男，24歲，因〃體檢發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大1周〃就診?；颊?周前體檢時(shí)胸部X線透視提示心臟擴(kuò)大，平時(shí)無明顯胸悶、氣促，幼時(shí)無蹲踞現(xiàn)象。查體：心界稍向右擴(kuò)大，胸骨右緣可聞及2?3/6級(jí)收縮期雜音，第2心音固定分裂。［案例分析］1.患者需要進(jìn)一步檢查（）A.血常規(guī)B.全胸部X線片二心臟超聲口.心電圖E.血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)F.動(dòng)態(tài)心電圖G.甲狀腺功能H.尿常規(guī)I.肝功能J.凝血功能參考答案：，A,B,C,D,H,I,J［案例分析］2.（提示：心臟超聲：右心房、右心室增大，心房水平見左向右分流（22mm）,根據(jù)右房室瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈壓力54mmHg。）由此可知患者診斷為（）A.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉B.房間隔缺損C.室間隔缺損D.輕度肺動(dòng)脈高壓E.中度肺動(dòng)脈高壓F.重度肺動(dòng)脈高壓參考答案：B,E［案例分析］3.房間隔缺損常見類型有（）A.中央型B.邊緣型C.上腔型D.下腔型E.混合型F.原發(fā)孔型G.靜脈竇型參考答案：A,C,D,E,F［案例分析］4.（提示：患者入院后行房間隔缺損封堵術(shù)。）該手術(shù)的適應(yīng)證包括（）A.年齡三3歲B.缺損直徑5?36mmC.缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈距離三5mm,至房室瓣三7mmD.房間隔直徑》所選用封堵器左心房側(cè)盤的直徑E.不合并必需外科手術(shù)的其他心臟畸形F.外科術(shù)后殘余分流G.肺靜脈異位引流參考答案：A,B,C,D,E,F?參考解析:3.房間隔缺損共分5型：中央型、上腔型、下腔型、混合型、原發(fā)孔型。前4型統(tǒng)稱為繼發(fā)孔型房間隔缺損。4.肺靜脈異位引流必須通過外科手術(shù)矯正，不能采用房間隔封堵術(shù)治療。［多項(xiàng)選擇題］16、完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于A.是否建立了心室自主節(jié)律B.自主心室率的快慢C.竇性心率快慢上心肌的基本情況E.完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展的快慢參考答案：A,B,D,E［材料題］17、患者女，27歲，因〃勞力后心悸、氣促、下肢水腫3個(gè)月，夜間不能平臥1周〃就診。無胸痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛。曾在外院診斷為心臟病予以治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。查體：T36.1℃，P85次/分，R20次/分，BP100/60mmHg;發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺未聞及干、濕啰音；HR105次/分，律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，左房室瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)，右房室瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張晚期吹風(fēng)樣雜音，P2亢進(jìn)；腹平軟，肝、脾未觸及；雙下肢中度水腫。［案例分析］1.該患者應(yīng)該考慮的疾病有（）A.風(fēng)濕性心臟病B.左房室瓣脫垂C.惠普爾?。╓hippledisease）D.類癌綜合征E.馬方綜合征F.埃布斯坦綜合征（Ebsteinsyndrome）G.房間隔缺損H.系統(tǒng)性紅斑狼瘡參考答案：A,B,D,F,H［案例分析］2.根據(jù)目前病史特點(diǎn)初步檢查包括（）A.血常規(guī)8.肝、腎功能C.紅細(xì)胞沉降率D.抗鏈球菌溶血素〃0〃試驗(yàn)E.抗核抗體F.C反應(yīng)蛋白伍心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片H.左右心導(dǎo)管檢查I.動(dòng)態(tài)心電圖參考答案：A,B,C,D,E,F,G［案例分析］3.（提示：血常規(guī)、肝、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素〃0〃試驗(yàn)、抗核抗體、C反應(yīng)蛋白均正常。ECG：心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果見圖86、87以及圖10、11。）根據(jù)目前檢查患者可能的診斷為（）6MN65COMP6MN65COMP?0圖87S4ie?309OCT1399；5。困8PROC^e/E/FAHRINftHPROVINCEHOSPITALEF彩圖11" ■.?一一T8l.S/3.ti?/REfl'""FT髓占唱vrjHAINANPf;CJHCE用口肝IT血釬⑶也FM1.日/工自量艇A”~^WirrTT^LHAjUWlPfi：6u；H廣Eh|05P[TflLA.風(fēng)濕性心臟病B.左房室瓣脫垂C.惠普爾病(Whippledisease)D.類癌綜合征E.馬方綜合征F.埃布斯坦綜合征(Ebsteinsyndrome)G.房間隔缺損H.系統(tǒng)性紅斑狼瘡參考答案：B［案例分析］4.(提示：心臟測(cè)值：主動(dòng)脈瓣環(huán)根部內(nèi)徑22mm,升主動(dòng)脈內(nèi)徑31mm,左心房前后徑63mm,右心室前后徑23mm,肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑29mm;舒張期左心室前后徑60mm,收縮期左心室前后徑45mm,室間隔厚10mm,左心室后壁厚9mm;LVEF=40%。瓣口峰速(m/s)：肺動(dòng)脈瓣0.69(0.7?1.2),右房室瓣0.81(0.5?0.8),左房室瓣2.05(0.6?1.1),主動(dòng)脈瓣1.06(0.8?1.4)。彩色及頻譜多普勒特征：左房室瓣口收縮期反流面積43.2scm,右房室瓣口收縮期反流面積21.7scm,峰速3.93m/s,跨瓣壓差62mmHg。)根據(jù)目前檢查，患者治療措施應(yīng)該包括()A.限制鈉鹽攝入B.地高辛C.利尿藥D.硝酸酯類藥物E.他汀類藥物F.氯毗格雷G.左房室瓣瓣膜置換術(shù)H.右房室瓣瓣環(huán)成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)參考答案：A,B,C,D,G,H參考解析：1.惠普爾病可出現(xiàn)于右房室瓣狹窄，患者消化道及關(guān)節(jié)癥狀不明顯故排除C;馬方綜合征不導(dǎo)致右房室瓣改變故排除E;房間隔缺損不出現(xiàn)左房室瓣雜音故排除G。3.C?H均為明顯錯(cuò)誤選項(xiàng)，因?yàn)槌曁崾咀蠓渴野晟栽龊瘢芈暽詮?qiáng)，后瓣關(guān)閉時(shí)脫向左心房，關(guān)閉不攏，左房室瓣口收縮期見大量反流，為左房室瓣重度脫垂表現(xiàn)。同時(shí)可見右房室瓣口收縮期重度反流。［材料題］18、患者男性，14歲，心悸、氣短10天?；颊咴?周前發(fā)熱、咽痛病史，體格檢查心界向左下擴(kuò)大，心音低鈍；心電圖是竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性早搏［案例分析］1.首先應(yīng)考慮的診斷是A.擴(kuò)張型心肌病B.風(fēng)濕性心肌炎C.病毒性心肌炎D.感染性心內(nèi)膜炎￡.心包積液參考答案：C?參考解析：考點(diǎn)定位：內(nèi)科學(xué)P283心肌炎的診斷。題眼解析：心肌炎最常見的病因?yàn)椴《靖腥?，多?shù)患者發(fā)病之前1-3周有病毒感染前趨癥狀，如發(fā)熱、肌肉酸痛等，查體有心律失常。結(jié)合題干，患者3周前有感染病史，查體心界向左下擴(kuò)大，心臟聽診心音低鈍，心電圖有異常表現(xiàn)，診斷為病毒性心肌炎，C對(duì)。知識(shí)拓展：柯薩奇B組病毒是心肌炎最為常見的致病原因，約占30%?50%。［案例分析］2.應(yīng)首選下列哪項(xiàng)檢查兒心肌標(biāo)記物8.心肌活檢C.血清病毒中和抗體D.X線檢查E.血沉參考答案：A?參考解析：考點(diǎn)定位：內(nèi)科學(xué)P283心肌炎的診斷。?題眼解析：心肌標(biāo)志物檢查可提示心肌損傷證據(jù)，結(jié)合前驅(qū)感染史，臨床表現(xiàn)可考慮診斷，且費(fèi)用減低，操作簡單，應(yīng)作為首選，A對(duì)。心肌活檢為有創(chuàng)檢查，一般不常規(guī)檢查，B錯(cuò)。X線檢查心影增大無特異性，D錯(cuò)。血沉為非特性炎癥指標(biāo)，E錯(cuò)。?知識(shí)拓展：病毒性心肌炎的確診有賴于心內(nèi)膜活檢(EMB)。?［案例分析］3.下列病毒中哪種病毒不是該病的常見病因A.風(fēng)疹病毒B.柯薩奇B組病毒C.?？刹《綝.柯薩奇A組病毒E.脊髓灰質(zhì)炎參考答案：A?參考解析:考點(diǎn)定位：內(nèi)科學(xué)P2824肌炎的病因。題眼解析：多種病毒都可能引起心肌炎，柯薩奇B組病毒，Echo病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見病毒，另外風(fēng)疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等都能引起心肌炎，柯薩奇病毒A型感染多表現(xiàn)為上呼吸道感染，故應(yīng)選D。知識(shí)拓展：柯薩奇病毒是一種腸病毒?？滤_奇病毒A型感染表現(xiàn)為上呼吸道感染起病急，流涕、咳嗽、咽痛、發(fā)熱，全身不適?？滤_奇病毒B型感染引起特征性傳染性胸肋痛，可合并腦膜腦炎、心肌炎、發(fā)熱、肝炎、溶血性貧血和肺炎。［多項(xiàng)選擇題］19、關(guān)于心房撲動(dòng)說法正確的是A.令患者運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率成倍數(shù)加速B.房撲時(shí)心室率極不規(guī)則C.房撲具有不穩(wěn)定傾向D.房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者E.按摩頸動(dòng)脈竇可終止心房撲動(dòng)參考答案：A,C,D［材料題］20、男性，50歲，發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，近半年來勞力性心悸，氣短收入院。查體：BP110/70mmHg,心界擴(kuò)大，心率132次/分，律不齊，S1強(qiáng)弱不等，脈短細(xì)，心尖01級(jí)全收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)，有輕度舒張期隆隆樣雜音，肺底濕啰音。［案例分析］1.此病人最確切的診斷是A.二尖瓣脫垂、反流8.二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全C.主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄D.肥厚型梗阻性心肌病E.室間隔缺損參考答案：B［案例分析］2.此病人經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后，如果同意手術(shù)治療，最必要的檢查是兒心電圖B.動(dòng)態(tài)心電圖C.活動(dòng)平板D.超聲心動(dòng)圖E.4臟核素檢查參考答案：D［材料題］21、男性，26歲。6小時(shí)前突起氣促、發(fā)紺，血壓從120/84mmHg(16.0/11.2kPa)下降至60/46mmHg(8.0/6.1kPa)，頸靜脈怒張，心音減弱，肺無啰音，若考慮為心包積液。［案例分析］1.下列何項(xiàng)發(fā)現(xiàn)有助診斷A.奇脈8.心界增大二心率絕對(duì)不齊D.端坐呼吸￡.肝大壓痛，肝頸靜脈回流征陽性參考答案：A［案例分析］2.該病人行心電圖檢查，可有何項(xiàng)改變A.除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高B.QRS電壓增高C.病理性Q波D.頻發(fā)期前收縮E.T波高尖參考答案：A［案例分析］3.該患者宜選用何項(xiàng)治療A.多巴胺B.毛花背CC.補(bǔ)充血容量口.心包穿刺E.臨時(shí)起搏器參考答案：D?參考解析：.奇脈對(duì)急性心臟壓塞有診斷價(jià)值。2.心包積液時(shí)心電圖可見除aVR以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中ST段弓背向下型抬高，QRS低電壓，大量積液時(shí)可見電交替。3.心包穿刺抽液可解除心臟壓塞癥狀。?［多項(xiàng)選擇題］22、下列有關(guān)預(yù)激綜合征的說法正確的是A.竇性心搏的PR間期短于0.12秒B.QRS波群起始部分粗鈍，終末部分正常C.A型預(yù)激QRS主波均向上D.B型預(yù)激QRS主波均向上E.B型預(yù)激在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，波群主波向下，V5、VE1導(dǎo)聯(lián)向上參考答案：A,B,C,E［多項(xiàng)選擇題］23、男性，37歲，風(fēng)心病伴發(fā)熱3周，血培養(yǎng)2次草綠色鏈球菌(+)，宜選下列哪些抗生素聯(lián)合治療A.萬古霉素B.頭抱菌素C.阿米卡星D.青霉素E.紅霉素參考答案：C,D［材料題］24、患者女，62歲。近3年感畏寒、乏力，動(dòng)作遲緩，記憶力減退，表情淡漠，體重增加，雙下肢非壓凹性水腫。使用鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)嗜睡；查體：T34.6℃，R12次/分，BP70/50mmHg;HR50次/分，四肢肌肉松弛，生理反射減弱。［案例分析］1.出現(xiàn)上述原因可能是()A.鎮(zhèn)靜藥物過量B.黏液性水腫昏迷C.低血壓休克D.酸中毒E.低血糖昏迷F.神經(jīng)系統(tǒng)疾病參考答案：B［案例分析］2.為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是（）A.血常規(guī)B.血清FT3、FT4、TSHC.血電解質(zhì)D.血?dú)夥治鯡.血糖件心電圖參考答案：B［案例分析］3.患者入院后，完善血生化及甲狀腺功能檢查，結(jié)果可能是（）A.低鈉血癥B.高鈉血癥C.呼吸性酸中毒D.低血糖E.TSH增高F.TSH降低G.T3、T4增高參考答案：A,C,D,E［案例分析］4.應(yīng)立即采取的治療措施是（）A.靜脈注射L-T4口服左旋甲狀腺片二保溫，供氧氣，保持呼吸道通暢D.根據(jù)需要補(bǔ)液E.靜脈應(yīng)用氫化可的松F.氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣參考答案：A,C,D,E,F?參考解析：.黏液性水腫昏迷是甲狀腺功能減退病情加重的嚴(yán)重狀態(tài)，常發(fā)生于老年女性，多為感染及使用鎮(zhèn)靜藥等誘發(fā)。其特點(diǎn)除有嚴(yán)重的甲狀腺功能低退表現(xiàn)外，尚有低體溫、昏迷，有時(shí)發(fā)生休克。2.原發(fā)性甲狀腺功能減退患者TT3、FT3、TT4、FT4降低，TSH增高，甲狀腺攝碘率測(cè)定明顯低于正常，同時(shí)多伴有貧血，血脂及肌酶明顯升高。血?dú)夥治鎏崾綜O2潴留、呼吸性酸中毒。但確診最有價(jià)值的檢查是血清FT3、FT4、TSH。.甲低患者總體鈉增高，而黏液性水腫昏迷時(shí)表現(xiàn)為低鈉血癥，總體水和尿鈉增加，而腎小球?yàn)V過率及腎血流量減少。利尿降低的原因可能由腎黏多糖類的沉積，尿滲透濃度增加，而血滲透濃度降低，細(xì)胞內(nèi)、外間隙平衡失調(diào)。腎稀釋功能受損，可能是低血鈉的原因。血漿容量減少而細(xì)胞外容量增加，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，漿液滲出，滲出液中蛋白質(zhì)含量高，水腫為非壓凹性。4.黏液性水腫昏迷應(yīng)積極替代治療：左旋甲狀腺素（L-T4）2ug/kg,5?10min內(nèi)慢速靜脈注射，以后靜脈注射100Hg/d,清醒后改為維持量口服。一般在用藥24h內(nèi)血壓、脈搏、體溫和精神狀態(tài)可明顯改善。保持體溫，但不宜加熱。必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。測(cè)定血糖和電解質(zhì)后適當(dāng)補(bǔ)液，注意觀察水潴留情況。氫化可的松靜脈滴注100?200mg/d。另外去除誘因，如感染。［材料題］25、患者女，78歲，因〃反復(fù)心悸20+年，加重1個(gè)月〃就診。近1個(gè)月，活動(dòng)量明顯受限。高血壓病史30年，平時(shí)血壓控制良好，血脂異常3年，腦梗死5年，無糖尿病病史。查體：BP86/50mmHg;身高173cm，體重80kg;意識(shí)清楚；雙肺呼吸音粗糙，HR189次/分，心律不齊，第1心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音；雙下肢輕度水腫。［案例分析］1.該患者心律失?？赡艿脑\斷是（）A.高血壓8.心房顫動(dòng)C.室上性心動(dòng)過速D.陳舊性腦梗死￡.心功能NYHAI級(jí)F.房室折返性室上性心動(dòng)過速參考答案：B［案例分析］2.對(duì)該患者心律失常的緊急處理措施，比較適合的有（）A.靜脈注射毛花背CB.靜脈用鹽酸胺碘酮（可達(dá)龍）C.靜脈注射普羅帕酮D.電復(fù)律E.靜脈注射伊布利特F.緊急應(yīng)用導(dǎo)管行電生理刺激參考答案：A,D［案例分析］3.為幫助明確診斷與鑒別診斷，須檢查（）人.心電圖B.動(dòng)態(tài)心電圖二心臟超聲D.胸部CTE.腦電圖Fj心臟電生理檢查參考答案：A,B,C［案例分析］4.該患者經(jīng)急診處理成功后，后續(xù)治療措施有（）A.抗凝B.急診轉(zhuǎn)復(fù)不成功后的控制心室率治療C.改善心功能D.無須治療E.控制血壓F.埋藏式復(fù)律除顫器（葭口）植入?yún)⒖即鸢福篈,C,E?參考解析：2.該患者已出現(xiàn)快室率心房顫動(dòng)伴血壓下降和心功能障礙，因此可嘗試毛花苷C治療以降低心室率和改善心功能。如效果不明顯，可考慮嘗試電復(fù)律治療。3.心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖是心房顫動(dòng)確診依據(jù)，心臟超聲是了解心臟結(jié)構(gòu)與功能的重要工具。4.根據(jù)2010年ESC關(guān)于心房顫動(dòng)治療指南，目前其治療的原則是：抗凝、復(fù)律或控制心室率治療，有伴隨疾病者要同時(shí)進(jìn)行治療。［多項(xiàng)選擇題］26、心臟X線平片投照體位一般采用的組合方式為A.后前位和左、右前斜位B.左側(cè)位和右前斜位二左側(cè)位和左、右前斜位D.后前位和左側(cè)位E.左前斜位和右前斜位參考答案：A,D［多項(xiàng)選擇題］27、一患者心率160次/分，以下哪些情況有利于室性心動(dòng)過速的診斷兒休克傾向B.QRS波寬大畸形二心律較不整齊D.異搏定注射后轉(zhuǎn)為竇性心律E.以上均不是參考答案：A,B,C［材料題］28、患者，男，30歲，近10年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，咳痰以晨起或夜間臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)明顯，病情嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)熱，應(yīng)用消炎治療可控制癥狀。［案例分析］1.此診斷應(yīng)考慮為（）A.支氣管擴(kuò)張B.慢性支氣管炎C.大葉性肺炎D.肺膿腫E.肺腫瘤參考答案：A［案例分析］2.做X線檢查可能為（）A.雙肺紋理增多8.雙肺透光度增強(qiáng)，肺紋理稀疏C.粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影D.濃密的炎性陰影中有空腔、液平E.肺部腫塊陰影伴肺門淋巴結(jié)腫大參考答案：C［案例分析］3.為進(jìn)一步明確診斷尚需做（）A.肺CTB.纖維支氣管鏡檢查C.支氣管造影檢查D.肺功能檢查E.胸部B超參考答案：A［案例分析］4.經(jīng)消炎治療，患者癥狀曾逐漸改善，5天后患者咳痰突然減少，并出現(xiàn)高熱，可能為（）A.需加用抗真菌藥物B.需加用抗厭氧菌藥物C.痰栓阻塞支氣管，需排痰治療D.手術(shù)治療E.加用抗結(jié)核藥物參考答案：C［材料題］29、病歷摘要：男性，43歲，吸煙史20年，近半年來咳嗽，痰中帶血，近3個(gè)月出現(xiàn)聲音嘶啞，查體：左鎖骨上窩觸及一約3cmX3cm之腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛。［案例分析］1.本病例最可能的診斷是（）A.肺癌B.咽喉炎C.小葉性肺炎D.喉返神經(jīng)損傷E.肺結(jié)核參考答案：A［案例分析］2.為進(jìn)一步檢查，患者應(yīng)做的最有價(jià)值的檢查是（）A.X線胸片B.喉鏡檢查C.血ADAD.結(jié)核菌素試驗(yàn)E.血常規(guī)參考答案：A［案例分析］3.該患者X線胸片提示：肺門發(fā)現(xiàn)一2cmX2cm邊緣毛糙的陰影。進(jìn)一步確診的檢查是（）A.胸部CTB.血培養(yǎng)C.血常規(guī)D.纖維支氣管鏡+病理學(xué)檢查E.痰涂片嗜酸桿菌參考答案：D［案例分析］4.該患者確診為肺癌，未見遠(yuǎn)處病變，治療原則為（）A.對(duì)癥處理B.待病變局限，再行處理C.手術(shù)切除D.中醫(yī)中藥E.化療與放療聯(lián)合治療參考答案：E［多項(xiàng)選擇題］30、若干病因因素使大腦皮層下神經(jīng)中樞的功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，可導(dǎo)致A.排鈉激素分泌減少B.阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)C.排鈉激素分泌增加D.血漿兒茶酚胺濃度升高E.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)參考答案：B,D,E［材料題］31、患者男，51歲，因〃反復(fù)胸悶、氣短3個(gè)月，加重伴雙下肢水腫2周〃來診。3個(gè)月前患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短，并逐漸加重伴乏力、腹脹、食欲差、不能平臥。口服ACEI及利尿藥等，效果不佳，多次住院治療。近2周癥狀加重并出現(xiàn)雙下肢明顯水腫，伴陰囊水腫。發(fā)病來尿量少，大便正常。既往體健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病及克山病等病史。否認(rèn)長期大量飲酒史，無藥物過敏史。查體：T36.0℃,P80次/分，R29次/分，BP95/60mmHg;身高165cm，體重69kg;意識(shí)清楚，周身皮膚可見紫瘢；口唇發(fā)紺，舌大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+）;雙下肺呼吸音減弱或消失，可聞及散在干鳴音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心音低鈍，HR80次/分，律齊，無雜音及心包摩擦音；腹軟，無腫物，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音（十）;雙下肢及陰囊重度水腫。心電圖見圖191。圖￡91［案例分析］1.應(yīng)該考慮的疾病有（）A.肥厚型心肌病B.擴(kuò)張型心肌病C.缺血性心肌病D.限制型心肌病E.高血壓心臟病F.縮窄性心包炎參考答案：A,D,F［案例分析］2.（提示：實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+），心鈉素16407pg/ml，總蛋白57.2g/L（低于正常），清蛋白28.0g/L（低于正常），血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)未見明顯異常，血?dú)夥治鍪局卸鹊脱跹Y。胸部腎：雙側(cè)胸腔積液。腹部彩色超聲：腹腔積液。）首選的對(duì)癥處理措施有（）A.吸氧B.利尿藥C.洋地黃類藥物D.激素E.抗生素F.B受體阻滯藥參考答案：A,B［案例分析］3.（提示：給予大量靜脈利尿藥對(duì)癥治療后，患者胸悶、氣短好轉(zhuǎn)，水腫減輕，體重下降，但患者逐漸出現(xiàn)尿少至無尿。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鈉低、血鉀及腎功能指標(biāo)進(jìn)行性升高。）此時(shí)正確的處理措施有（）A.補(bǔ)充血容量B.靜脈滴注硝酸甘油C.測(cè)中心靜脈壓D.補(bǔ)充清蛋白E.小劑量多巴胺+利尿藥F.低鹽飲食參考答案：A,C,D,E［案例分析］4.對(duì)進(jìn)一步診斷有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查包括（）A.抗核抗體B.補(bǔ)體C.免疫球蛋白D.類風(fēng)濕因子E.蛋白電泳F.紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白參考答案：A,B,C,D,E,F

［案例分析］5.（提示：超聲心動(dòng)圖：雙側(cè)心房略增大，雙側(cè)心室壁增厚，心肌回聲呈毛玻璃樣，心臟瓣膜增厚，收縮及舒張功能減低，LVEF=27%,見圖192、圖193。）圖193為明確診斷還應(yīng)檢查（）A.雙腎彩色超聲B.冠狀動(dòng)脈造影口心肌活檢D.骨髓穿刺E.動(dòng)態(tài)心電圖參考答案：C［案例分析］6.（提示：患者心肌活檢見彩圖18）,剛果紅染色偏振光下呈蘋果綠色。）彩圖IK考慮診斷為（）A.病毒性心肌炎B.限制型心肌病C.肥厚型心肌病D.結(jié)節(jié)病E.特異性心肌病F.血色病參考答案：B參考解析：.該患者心臟不大，而出現(xiàn)呼吸困難、右側(cè)心力衰竭的表現(xiàn)，故可考慮診斷：肥厚型心肌病、限制型心肌病、縮窄性心包炎。其他3種疾病患者心臟擴(kuò)大，在此基礎(chǔ)上，先出現(xiàn)左側(cè)心力衰竭，右側(cè)心力衰竭出現(xiàn)較晚。2.患者心功能不全同時(shí)伴有胸腔及腹腔積液，須對(duì)癥利尿、吸氧治療。因患者心臟不大，竇性心律，洋地黃類藥物不作為首選。無應(yīng)用激素及抗生素的指征?；颊叽嬖谒[，不適宜加用B受體阻滯藥。3.患者給予大量利尿藥治療，導(dǎo)致血容量不足，出現(xiàn)急性腎功能不全（腎前性），所以需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，積極補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白；在此基礎(chǔ)上可應(yīng)用小劑量多巴胺+利尿藥，增加腎灌注，增加利尿藥的利尿效果，糾正離子紊亂并改善水腫癥狀。因患者利尿治療后出現(xiàn)低鈉血癥，所以不適宜繼續(xù)低鹽飲食。4.患者皮膚紫瘢、舌肥大、低蛋白血癥、胸腔及腹腔積液、尿蛋白（+），須進(jìn)行以上實(shí)驗(yàn)室檢查明確是否存在免疫系統(tǒng)疾病。5.患者心肌回聲呈毛玻璃樣改變，同時(shí)患者有心功能不全癥狀，高度懷疑心肌病，須行心肌活檢明確診斷。6.心肌活檢提示為心肌淀粉樣變。根據(jù)患者癥狀、體征（舌大、紫瘢）、心肌淀粉樣變、心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，可診斷為淀粉樣變性致限制型心肌病。［材料題］32、患者男，47歲，因〃突發(fā)呼吸困難1h〃就診。查體：BP150/95mmHg;煩躁不安，發(fā)紺，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。［案例分析］1.對(duì)該病例，應(yīng)當(dāng)采用的給氧措施是（）A.間斷給氧，流量為1L/minB.持續(xù)給氧，流量為1L/minC.間斷給氧，流量為6L/minD.持續(xù)給氧，流量為6L/minE.加消泡劑F.先用0.9%氯化鈉溶液超聲霧化吸入后再吸氧G.面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧參考答案：D,E,G［案例分析］2.此患者的病因有可能是（）A.急性重癥心肌炎B.急性心肌梗死C.嚴(yán)重左房室瓣狹窄D.急性左房室瓣腱索斷裂E.高血壓危象F.外傷參考答案：A,B,C,D［案例分析］3.根據(jù)目前病史特點(diǎn)，急診主要應(yīng)進(jìn)行的檢查有（）A.血常規(guī)B.床旁心電圖C.腹部X線片D.顱腦CTE.糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)F.血清心肌酶G.超聲心動(dòng)圖H.血、尿淀粉酶參考答案：A,B,F,G［案例分析］4.（提示：患者出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，床旁心電圖見圖159。）圖159此時(shí)的急診措施應(yīng)包括（）A.絕對(duì)臥床B.持續(xù)吸氧C.哌替啶75mg肌內(nèi)注射D.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)E.持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油F.定期翻身G.應(yīng)用極化液H.應(yīng)用B受體阻滯藥I.應(yīng)用毛花背C或地高辛參考答案：A,B,C,D,E,F［案例分析］5.（提示：經(jīng)對(duì)癥處理后，呼吸困難明顯減輕，胸痛仍持續(xù)不緩解。因不具備直接PCI及轉(zhuǎn)運(yùn)條件，擬行靜脈溶栓治療。經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬U,疼痛迅速緩解。）冠狀動(dòng)脈再通的臨床指標(biāo)有（）A.疼痛迅速緩解8.心電圖恢復(fù)正常C.出現(xiàn)Q波D.ST段下降＞50%￡.心肌酶峰提前F.冠狀動(dòng)脈造影血管暢通伍心肌酶迅速降至正常H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過速參考答案：A,D,E,H［案例分析］6.（提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。）此時(shí)的處理要點(diǎn)是（）A.利多卡因80mg靜脈注射，繼之以2mg/min的利多卡因靜脈滴注B.靜脈補(bǔ)鉀C.繼續(xù)觀察，暫不處理D.加大靜脈滴注硝酸甘油的劑量E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥F.電復(fù)律G.停用抗凝藥H.查電解質(zhì)參考答案：A,B,D,E,H［案例分析］7.（提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過快，加上患者的飲食未能很好控制，入院第3天，出現(xiàn)快速性心房顫動(dòng)；患者訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈注射呋塞米及用毛花背C、地高辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)5d的治療，心房顫動(dòng)仍未糾正，擬行電復(fù)律。）正確的電擊復(fù)律方法為（）A.用交流電復(fù)律B.用直流電復(fù)律C.電擊前停用地高辛1dD.電擊前無須停用地高辛E.電擊能量用50?100JF.電擊能量用300?400JG.用同步電復(fù)律H.用非同步電復(fù)律I.用地西泮靜脈注射，直至患者入睡后才電復(fù)律J.無須用地西泮，在患者清醒狀態(tài)下電復(fù)律參考答案：，B,C,E,G,I參考解析：.急性左側(cè)心力衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡。陜使之緩解。應(yīng)當(dāng)立即持續(xù)高流量（低流量為1?3L/min）鼻管給氧，消泡劑能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣。對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（Bi-PAP）給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。2.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮為急性左側(cè)心力衰竭，因患者血壓為150/95mmHg,不符合高血壓危象的診斷。F為干擾項(xiàng)。其他4項(xiàng)均有可能引起急性左側(cè)心力衰竭。3.結(jié)合可能引起急性左側(cè)心力衰竭發(fā)作的病因，檢查應(yīng)當(dāng)主要圍繞心肺血管疾病，血常規(guī)和床旁心電圖是非常必要的基礎(chǔ)檢查。就心肌梗死而言，心電圖檢查的陽性結(jié)果往往要早于心肌酶測(cè)定。血清心肌酶檢查和超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)或排除急性心肌梗死，不僅對(duì)診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。4.已確診為急性前壁心肌梗死。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗死的面積，保存更多的心肌，對(duì)預(yù)后有重要的意義。絕對(duì)臥床，肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛及靜脈滴注硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護(hù)心肌。心電監(jiān)護(hù)有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗死時(shí)，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死，勢(shì)必降低心肌的收縮能力；在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應(yīng)用毛花背C或地高辛，則適得其反，不但不能保護(hù)更多的心肌，反而因其強(qiáng)心作用，使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗死的面積；故在發(fā)病的第1個(gè)24h以內(nèi)，一般來說是禁忌應(yīng)用的；除非患者心力衰竭十分嚴(yán)重，不用此類藥會(huì)導(dǎo)致患者死亡。極化液的應(yīng)用是有幫助的，在教科書中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯(cuò)，故亦作為無效答案。為避免長期臥床的患者發(fā)生壓瘡而定期翻身，這是必要的。而B受體阻滯藥，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，根據(jù)報(bào)道，早期應(yīng)用可以提高病后的生存率；但合并有傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用；在此藥的應(yīng)用方面，尚有爭(zhēng)論，故作為無效答案更合適。5.在回答此問時(shí)要注意所指的是〃臨床指標(biāo)〃，因此，在備選答案中冠狀動(dòng)脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標(biāo)，但不是臨床指標(biāo)，因此是錯(cuò)誤的答案，這一點(diǎn)很容易迷惑考生。冠狀動(dòng)脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復(fù)灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低＞50%或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會(huì)進(jìn)一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前；就CK而言，未溶栓的急性心肌梗死，其峰值在24卜左右，而溶栓的患者則提前到14八左右。梗死部位一旦溶栓成功，恢復(fù)再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會(huì)出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性期前收縮、室性心動(dòng)過速以及心室顫動(dòng)等。以上4條為溶栓成功的臨床指標(biāo)。Q波是心肌壞死的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯(cuò)誤的答案。而心電圖恢復(fù)正常，這在冠狀動(dòng)脈沒有固定性狹窄的患者，僅僅是冠狀動(dòng)脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如患者有冠狀動(dòng)脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會(huì)留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無效答案較合適。6.這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性期前收縮及室性心動(dòng)過速產(chǎn)生的原因。對(duì)于該患者，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這3種可能均無直接的根據(jù)，因此，應(yīng)當(dāng)查電解質(zhì)；在處理原則上還是首選藥物治療，一般對(duì)室性心動(dòng)過速，多數(shù)采用利多卡因靜脈注射，然后靜脈滴注利多卡因。只有在藥物無效的情況下才考慮用電復(fù)律。而此患者是陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，故無須用電復(fù)律。至于加大硝酸甘油靜脈滴注的劑量，鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，以及靜脈補(bǔ)鉀，這對(duì)患者不產(chǎn)生什么壞的作用，而且還是會(huì)有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖牟∏楸旧砭捅容^危重，如果嚴(yán)重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險(xiǎn)。至于停用抗凝藥，則毫無根據(jù)，更不可取。7.在同樣心室率的情況下，心房顫動(dòng)心律與竇性心律相比，重要臟器的血液循環(huán)量要減少30%左右，也就是說，心房顫動(dòng)對(duì)心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應(yīng)糾正心房顫動(dòng)。本患者，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個(gè)誘因，就是心臟負(fù)荷過重（輸液量大且滴速過快）造成心房顫動(dòng)發(fā)作。但經(jīng)過利尿，控制輸液量及口服地高辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律?；颊哒T因去除了，病因也經(jīng)過靜脈溶栓去除了，這種心房顫動(dòng)是復(fù)律的適應(yīng)證。復(fù)律的方法有2大類，一是藥物復(fù)律，二是電復(fù)律。電復(fù)律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。在考慮電擊所采用的電流時(shí)，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機(jī)器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因?yàn)橹绷麟娍梢栽跇O短的時(shí)間內(nèi)足以使所有心肌同時(shí)除極，而對(duì)心肌的損傷降到最小，同時(shí)達(dá)到復(fù)律的目的。在考慮答題時(shí)，千萬不要從表面現(xiàn)象看問題（非心血管科醫(yī)生），認(rèn)為輸入是交流電，輸出也是交流電，那就錯(cuò)了。心房顫動(dòng)時(shí)心室率快，對(duì)血液循環(huán)影響較大，而該患者急性心肌梗死已第8天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用毛花背C及地高辛控制心室率是正確的。但心肌梗死后心肌對(duì)洋地黃類藥物比較敏感，此時(shí)如不停藥一段時(shí)間就進(jìn)行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴(yán)重的心律失常。因此，在電復(fù)律前還是要停地高辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復(fù)律的機(jī)制是用電流在瞬間將心臟所有的電活動(dòng)全部消掉，使竇房結(jié)恢復(fù)自主的電活動(dòng)形成竇性心律。而要達(dá)到瞬間將心臟所有的電活動(dòng)消掉，從某種意義上講，能量越大，成功機(jī)會(huì)越大，但對(duì)心臟的損害也越大。從大量的動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于心房顫動(dòng)，一般以50?100J的能量即能達(dá)到除顫的目的，而只有心室顫動(dòng)時(shí)才用300?400J的能量。所謂同步，就是電擊放電的時(shí)間由心電圖的R波來觸發(fā)，而不是由操作者來控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全地落在我們所需的心動(dòng)周期的某點(diǎn)上，而不至于盲目地、沒時(shí)間控制地、有可能地落在易損期上，所以必須是同步的；而只有心室顫動(dòng)時(shí)，沒有R波，才用非同步電擊。對(duì)于電復(fù)律，很多患者都不了解，一聽到要用電擊來治療時(shí)，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋，令其放心。另一方面，為減少患者痛苦及不必要的心理負(fù)擔(dān)，一定要靜脈注射地西泮，等患者入睡后方能電復(fù)律。［材料題］33、患者，女，24歲，發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)田/6級(jí)收縮期雜音3年，發(fā)熱2周?？陕劶笆湛s中、晚期喀喇音，有杵狀指，足底有無痛性小出血點(diǎn)。［案例分析］1.提問：該病例的診斷為A.敗血癥B.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全伴亞急性感染性心內(nèi)膜炎C.風(fēng)濕性心臟病及風(fēng)濕活動(dòng)D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.二尖瓣脫垂參考答案：B［案例分析］2.提問：該病例心臟超聲檢查何項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)診斷最有意義兒二尖瓣口面積增大，閉合不佳B.二尖瓣膜有贅生物C.二尖瓣反流D.M型超生見CD段呈吊床樣改變E.二尖瓣腱索斷裂參考答案：B［案例分析］3.提問：上例患者心臟檢查更為常見的體征是A.新出現(xiàn)的病理性雜音B.原有的病理性雜音強(qiáng)度增加二級(jí)以上C.房室傳導(dǎo)阻滯的體征D.期前收縮￡.心動(dòng)過速參考答案：B［材料題］34、六十歲患者，突起胸骨后劇痛4小時(shí)，心電圖檢查S-TII、in、aVF、V3R.V<b弓背向上抬高。診斷為急性下壁、右室梗死。［案例分析］1.病人出現(xiàn)右心功能不全最早出現(xiàn)的體征為（）A.肝頸靜脈反流征陽性B.雙下肢水腫C.胸腔積液D.腹水E.發(fā)紺參考答案：A［案例分析］2.病人突然出現(xiàn)煩躁不安、咳粉紅色泡沫痰。下列處理哪項(xiàng)首選（）A.西地蘭靜脈推注B.地高辛口服C.毒毛旋花子背K靜脈推注D.多巴酚丁胺靜脈滴注E.氨苯堿靜脈推注參考答案：D［案例分析］3.檢查病人時(shí)，發(fā)現(xiàn)心率^0次/分，心界擴(kuò)大，雙肺有濕性啰音。在體征中支持心衰診斷的最有力證據(jù)應(yīng)是（）兒心界擴(kuò)大8.心率增快二心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音上心尖區(qū)舒張期奔馬律E.雙肺濕性啰音參考答案：D［案例分析］4.經(jīng)2天治療后，病人出現(xiàn)室上性快速性心律失常。下列藥物哪項(xiàng)首選（）A.西地蘭B.異搏定C.普萘洛爾（心得安）口.心律平E.奎尼丁參考答案：A［多項(xiàng)選擇題］35、眼底的改變可以反映高血壓的嚴(yán)重程度。按照“代1m-亞280底產(chǎn)眼底分級(jí)法，眼底改變ni級(jí)是指A.視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄B.視神經(jīng)乳頭水腫C.視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)D.眼底出血或滲出E.動(dòng)脈交叉壓迫參考答案：A,D［多項(xiàng)選擇題］36、血管升壓素又叫抗利尿激素，其生理作用有：A.調(diào)節(jié)血液pH值B.收縮血管C.保持血漿晶體滲透壓的穩(wěn)態(tài)D.維持體內(nèi)細(xì)胞外液量E.穩(wěn)定血鉀水平參考答案：B,C,D［多項(xiàng)選擇題］37、肥厚型心肌病患者胸痛的原因?yàn)閮盒募》屎窈妥笮氖伊鞒龅拦Ｗ璧仍黾有募⊙鹾?.心臟舒張功能下降使心肌耗氧增加C.異常的冠狀動(dòng)脈血管反應(yīng)口.心臟小血管病變￡.心肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈致心肌灌注不足參考答案：A,B,C,D,E［多項(xiàng)選擇題］38、三尖瓣狹窄的體征包括A.頸靜脈擴(kuò)張B.胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音二肝大D.腹水E.全身水腫參考答案：A,B,C,D,E［多項(xiàng)選擇題］39、懷疑感染性心內(nèi)膜炎，患者抽取血培養(yǎng)的方法有A.未經(jīng)治療的亞急性者，在第一日內(nèi)每小時(shí)1次，共3次8.入院后發(fā)熱大于38℃時(shí)抽血C.寒戰(zhàn)時(shí)抽血D.急性者入院3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)抽血1次，共3次E.已使用過抗生素的患者停藥2?7天后再抽血參考答案：A,D,E［材料題］40、患者，男，62歲，進(jìn)行性吞咽困難2個(gè)月，1周來僅能進(jìn)流食。X線食管造影：食管中段約5cm長不規(guī)則樣狹窄，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失。［案例分析］1.有關(guān)診斷，哪種病可能性大A.賁門失弛緩癥B.反流性食管炎C.食管裂孔疝D(zhuǎn).食管癌E.食管平滑肌瘤參考答案：D［案例分析］2.該患者吞咽困難屬于A.機(jī)械性吞咽困難B.運(yùn)動(dòng)性吞咽困難C.口咽性吞咽困難D.機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩者均有E.精神性吞咽困難參考答案：D［案例分析］3.明確診斷，首選哪項(xiàng)檢查A.胸部CTB.X線上消化道造影C.胃鏡檢查并活檢D.磁共振成像E.血管造影檢查參考答案：C［多項(xiàng)選擇題］41、有關(guān)藥物治療肢體動(dòng)脈狹窄敘述正確的有A.血管擴(kuò)張劑能改善缺血性肢體疼痛B.抗血小板制劑能防止動(dòng)脈閉塞病變的進(jìn)展C.尿激酶只對(duì)急性血栓性血管閉塞有效，對(duì)慢性閉塞無效D.肝素對(duì)慢性閉塞性肢體動(dòng)脈粥樣硬化無效E.以上均不對(duì)參考答案：B,C,D［材料題］42、男性，72歲。心前區(qū)疼痛5小時(shí)，心電圖檢查示急性廣泛前壁心肌梗死伴室性早搏。查體：BP130/80mmHg,心率120次/分，早搏10次/分，并有奔馬律。兩肺散在濕啰音，伴少許哮鳴音。肝頸靜脈回流征陰性。［案例分析］1.入院后即查血清酶，下列哪種心肌酶在起病后最早升高A.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶B.肌酸磷酸激酶C.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶D.堿性磷酸酶E.乳酸脫氫酶F.肌紅蛋白G.肌鈣蛋白參考答案：F［案例分析］2.經(jīng)吸氧仍氣促，頻繁咳出泡沫樣血痰，患者可能存在A.右心衰竭B.左心衰竭C.全心衰竭D.肺部衰竭E.肺栓塞F.支氣管擴(kuò)張G.慢性支氣管炎急性發(fā)作參考答案：B,C,E［案例分析］3.該患者下一步治療A.同步電復(fù)律B.口服美西律C.靜脈注射西地蘭D.靜注利多卡因E.臨時(shí)起搏器F.利尿劑G.急診CAG+PCI術(shù)參考答案：D,F,G［案例分析］4.該患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥兒心肌梗死后綜合征B.室性心律失常二心源性休克D.室壁瘤E.乳頭肌斷裂F.栓塞伍心臟破裂參考答案：A,D,E,F,G［材料題］43、患者，男性，54歲，胸悶，勞累后胸痛4年，疑診為肥厚型心肌病就診［案例分析］1.下列哪項(xiàng)有助于區(qū)別肥厚型梗阻性心肌病和陳舊性心肌梗死A.勞力后心絞痛8.心電圖有病理性Q波C.左室肥厚上心前區(qū)雜音可受藥物和動(dòng)作影響E.晚電位檢查陽性參考答案：D?參考解析：考點(diǎn)定位：內(nèi)科學(xué)P278肥厚型心肌病的體征。題眼解析：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者可在胸骨左緣第3肋尖聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音，含服硝酸甘油、站立位可使雜音增強(qiáng)；蹲位可使雜音減弱，而陳舊性心肌梗死雜音不會(huì)隨體位變化而變化，D對(duì)。知識(shí)拓展：超聲心動(dòng)圖示舒張期室間隔厚度達(dá)15mm或后壁厚度之比三1.3有診斷肥厚型心肌病意義。［案例分析］2.診斷肥厚型梗阻性心肌病時(shí)在心臟聽診上不需和下列哪種疾病相鑒別A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B.室間隔缺損C.先天性主動(dòng)脈瓣口狹窄D.風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全E.陳舊性心肌梗死參考答案：A?參考解析：考點(diǎn)定位：內(nèi)科學(xué)P278肥厚型心肌病的體征。題眼解析：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者，因收縮期二尖瓣前葉前移，致左心室流出道梗阻，可在胸骨左緣第3肋尖聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音為舒張期雜音。知識(shí)拓展：心臟瓣膜聽診區(qū)通常有5個(gè)：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。［案例分析］3.影響肥厚型梗阻性心肌病流出道狹窄的因素中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.左室腔與左室流出道間壓差加大時(shí)梗阻加重8.心肌收縮力加強(qiáng)時(shí)梗阻加重C.周圍循環(huán)阻力下降時(shí)梗阻減輕D.二尖瓣前葉前移明顯時(shí)梗阻加重E.收縮期容量增多時(shí)梗阻減輕參考答案：C?參考解析：考點(diǎn)定位：內(nèi)科學(xué)P277肥厚型心肌病的病理生理。題眼解析：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者在左心室收縮時(shí)，快速血流通過狹窄的流出道產(chǎn)生負(fù)壓，引起二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)，加重梗阻，AD對(duì)。有些患者靜息時(shí)梗阻不明顯，運(yùn)動(dòng)后由于收縮力加強(qiáng)導(dǎo)致心肌缺血，梗阻變?yōu)槊黠@B對(duì)，周圍循環(huán)阻力下降，心肌收縮力增強(qiáng)，梗阻加重，C錯(cuò)。收縮期容量增多時(shí)二尖瓣前移不明顯，梗阻減輕，E對(duì)。知識(shí)拓展：肥厚型心肌病流出道梗阻的患者可在胸骨左緣第3肋尖聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音［多項(xiàng)選擇題］44、癲癇藥物治療的終止，下列正確的是（）A.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作在完全控制2~5年后B.單純部分性發(fā)作在完全控制2?5年后C.失神發(fā)作在完全控制6個(gè)月后D.停藥過程一般不少于3個(gè)月，需緩慢減量E.復(fù)雜部分性發(fā)作完全控制1?2年后參考答案：A,B,C,D［材料題］45、男性患者，50歲，身高167cm，體重98kg,BMI35.1。其父母均肥胖。該患者長期吸煙，飲酒，生活不規(guī)律，運(yùn)動(dòng)量少，本次因睡眠打鼾入院，入院后查體及檢查除血脂高外無其他異常。［案例分析］1.考慮該患目前為以下哪種肥胖A.單純性肥胖B.庫欣綜合征C.下丘腦性肥胖D.甲狀腺功能減退癥E.間腦性肥胖參考答案：A［案例分析］2.該患目前屬于以下哪種情況A.肥胖B.超重C.2級(jí)肥胖D.體重正常E.3級(jí)肥胖參考答案：C［案例分析］3.患者今后生活中應(yīng)進(jìn)行哪些生活方式的干預(yù)A.禁煙、限酒B.低鹽低脂飲食C.適量運(yùn)動(dòng)，減輕體重D.降脂治療E.以上選項(xiàng)均正確參考答案：E［案例分析］4.結(jié)合以上病例，以下哪項(xiàng)說法錯(cuò)誤A.睡眠中打鼾是日常生活中較為常見的現(xiàn)象，無須特殊治療B.中年男性，血脂偏高，應(yīng)定期復(fù)查C.患者長期吸煙、飲酒，血脂高，肥胖，應(yīng)盡快控制體重D.病情嚴(yán)重者可行激光輔助的腭垂咽成形術(shù)E.睡眠時(shí)應(yīng)采取側(cè)臥位姿勢(shì)參考答案：A［多項(xiàng)選擇題］46、射頻消融可用于治療下列哪些心律失常A.急性心肌梗死并室性心動(dòng)過速B.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速C.左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速口.心房撲動(dòng)E.房室折返性心動(dòng)過速參考答案：B,C,D,E［多項(xiàng)選擇題］47、使用IABP的禁忌證A.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B.AMI并發(fā)二尖瓣反流C.腹主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瘤D.缺血性室性心律失常E.主動(dòng)脈夾層參考答案：A,C,E［多項(xiàng)選擇題］48、下列有關(guān)感染性心內(nèi)膜炎中贅生物描述中正確的是A.經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%?75%的贅生物B.經(jīng)食管超聲檢查可診斷出95%贅生物C.贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞D.未發(fā)現(xiàn)贅生物，可排除感染性心內(nèi)膜炎E.以上均正確參考答案：A,B,C［多項(xiàng)選擇題］49、下述有關(guān)肝細(xì)胞癌的描述，哪些是正確的？（）A.常經(jīng)血道轉(zhuǎn)移B.常與周圍肝組織分界明顯C.可呈腺管樣結(jié)構(gòu)D.可呈團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)E.可呈棉絮狀參考答案：A,C,D參考解析：【考點(diǎn)還原】（P235）“鏡下，肝細(xì)胞癌分化程度差異較大。分化高者癌細(xì)胞類似于肝細(xì)胞，分泌膽汁，癌細(xì)胞排列呈巢狀（D對(duì)），血管多（似肝血竇），間質(zhì)少。分化低者異型性明顯，癌細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異。除了巨塊型外，常并發(fā)肝硬化”。（P236）“鏡下：癌細(xì)胞呈腺管狀排列（C對(duì)），可分泌黏液，癌組織間質(zhì)較多”。（P235）”癌組織先在肝內(nèi)直接蔓延，易在肝內(nèi)沿門靜脈分支（A對(duì)）播散、轉(zhuǎn)移，使肝內(nèi)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)”。（P215）“（1）肝細(xì)胞癌：發(fā)生于肝細(xì)胞，最多見。分化程度差異較大。分化較高者癌細(xì)胞類似于肝細(xì)胞，分泌膽汁，癌細(xì)胞排列成巢狀，血管多（似肝血竇），間質(zhì)少。分化低者異型性明顯。癌細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異”。（P215）“膽管細(xì)胞癌…癌細(xì)胞呈腺管狀排列（C），可分泌黏液，癌組織間質(zhì)較多”。（P215）"癌組織首先在肝內(nèi)直接蔓延，易經(jīng)肝內(nèi)門靜脈分支（A對(duì)）播散、轉(zhuǎn)移，使肝內(nèi)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)”。【題眼解析】原發(fā)性肝癌有三種組織類型：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合細(xì)胞型肝癌。其中，肝細(xì)胞癌常沿門靜脈分支（經(jīng)血道）（A對(duì)）于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，常呈浸潤性生長，與周圍肝組織分界不清（B錯(cuò)），呈巢狀（團(tuán)塊狀）結(jié)構(gòu)（D對(duì)）。呈腺管樣結(jié)構(gòu)（C錯(cuò)）的是膽管細(xì)胞癌，不是肝細(xì)胞癌。［材料題］50、患者男性，50歲，有高血壓病史5年，因近期未按時(shí)服藥，2小時(shí)前出現(xiàn)明顯頭痛、煩躁、心悸多汗，面色蒼白，視力模糊，測(cè)血壓230/130mmHg。［案例分析］1.可能診斷為A.嗜銘細(xì)胞瘤B.高血壓心衰C.高血壓危象D.高血壓腦病E.高血壓腎臟改變參考答案：C［案例分析］2.以上臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的主要原因是A.腦血管自身調(diào)節(jié)障礙B.交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多C.血循環(huán)中醛固醇增多D.血循環(huán)中皮質(zhì)醇增高￡.心房利鈉因子減少參考答案：B［案例分析］3.該患者治療應(yīng)為A.立即靜脈給藥，控制血壓，并隨訪數(shù)天B.立即靜脈藥物降壓C.臥床休息，暫不需治療D.先隨訪數(shù)天，再?zèng)Q定是否治療E.立即給予口服藥物治療，血壓下降后立即停藥，無需隨訪參考答案：A?參考解析：2.高血壓危象主要是由于交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺類物質(zhì)增多所致。?［多項(xiàng)選擇題］51、下列情況屬于暈厥的是A.血管迷走性暈厥B.頸動(dòng)脈竇暈厥C.低血糖暈厥D.排尿性暈厥E.精神性暈厥（軀體癥狀化疾病，癔病）參考答案：A,B,D［材料題］5