第一章及第二章 無菌技術111

外科學Surgery第一章緒論Introduction一、外科學簡史Historyofsurgery公元前1600年有關外傷的病例救治記載公元前400年有關骨折、復位論述中世紀手術接骨、意外傷害、皮膚病、婦科疾病1540年理發(fā)師行牙科業(yè)務、外科醫(yī)生不理發(fā)1543年AndreasVesalius出版《人體結構》解剖18世紀JohnHunter將解剖、生理、病理有機結合1800年成立（英國）倫敦皇家外科學院步入現(xiàn)代外科學19世紀中葉在手術中成功應用乙醚（笑氣）麻醉1859年HenryGray出版《格雷氏解剖學》1865年感染中微生物的發(fā)現(xiàn)19世紀后葉無菌技術的應用、止血技術的出現(xiàn)1901/1907年異體輸血成功1929年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素（抗生素時代）第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史二、我國外科學簡史公元前14世紀商代甲骨文有“疥”“瘡”記載公元前1千年瘍科、瘍醫(yī)出現(xiàn)《黃帝內經(jīng)》癰疽篇漢代華佗死骨剔除術、剖腹術創(chuàng)用酒服麻沸散（麻藥）………………鴉片戰(zhàn)爭現(xiàn)代外科醫(yī)學傳入我國近150年，長期滯后發(fā)展。新中國成立后醫(yī)學發(fā)展?jié)u入正軌1960年《黃家駟外科學》第一版目前已達國際先進水平第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史1.早期外科僅限于體表疾病和外傷Ancientsurgery第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史2.現(xiàn)代外科奠基于19世紀40年代Developmentofmodernsurgery以下問題的解決是現(xiàn)代外科發(fā)展的基礎手術疼痛傷口感染止血輸血第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史手術疼痛：麻醉一般認為，1846年美國Morton采用乙醚全麻標志麻醉的創(chuàng)立此前笑氣已在牙科應用漢末，華佗就使用麻佛散1892年德國Schleich采用可卡因做局麻

第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史傷口感染：無菌技術抗菌技術的開端：1846年匈牙利Semmelweis采用漂白粉洗手

抗菌術的基礎：1867年美國Lister用石碳酸沖洗器械，截肢死亡率從46%下降到15%滅菌術的建立：1877年德國Bergmann采用傷口消毒，蒸汽滅菌，研究器械等的滅菌措施1889年德國Furbringer提議手臂滅菌法

1890年美國Halsted提議戴橡皮手套

第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史止血1872年美國Wells介紹止血鉗1873年德國Esmarch倡用止血帶

第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史輸血1900年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型1915年德國Lewisohn采用枸櫞酸鈉使血不凝固，發(fā)展了間接輸血法血庫的建立第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史3.外科新時代1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素顯微技術：創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進

纖維內鏡、核醫(yī)學和影象：提高診治水平

微創(chuàng)外科：減輕了病人的痛苦和創(chuàng)傷

第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史4.外科分工現(xiàn)在手術已可到達幾乎身體的任何部分一個外科醫(yī)師不可能掌握全部的知識和技能第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史二、外科學范疇

Commonsurgicalprocedures手術治療為主，主要包括五大類損傷

人體組織結構破壞或功能障礙，予修復組織和恢復功能感染

切開引流或去除感染灶腫瘤

良惡性腫瘤手術切除，根治、延長生命、緩解癥狀畸形

修復功能、改善外觀其他：梗阻、結石、血運障礙、內分泌失調第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史二、外科學范疇

Commonsurgicalprocedures按人體部位或系統(tǒng)分類普通外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、骨科按手術方式分類整復外科、微創(chuàng)外科、腔鏡外科、移植外科按年齡分類小兒外科、老年科按疾病性質分類腫瘤外科、燒傷外科、急癥外科第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史外科和內科的范疇是相對的外科病--發(fā)展到一定階段方需手術（化膿性感染）內科病--發(fā)展到一定階段也需手術（胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血

）原認為應手術的--現(xiàn)可用非手術療法（尿路結石體外碎石）原來不能手術的--現(xiàn)已能手術（先天性心臟病，應用了低溫麻醉或體外循環(huán)）

介入放射學和內鏡技術--內科、外科無明顯界限（心肌梗塞急診介入支架溶栓、纖支鏡、ERCP）第一章緒論第一節(jié)外科學發(fā)展簡史三、學習外科的目的、方法和要求

howtodevelopsurgicalskills第一章緒論第二節(jié)外科醫(yī)生的培養(yǎng)1.醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)德高尚知識全面術前準備手術操作術后處理第一章緒論第二節(jié)外科醫(yī)生的培養(yǎng)2.理論和實踐相結合書本知識要扎實實際工作要多參加感性知識和理性認識相結合發(fā)現(xiàn)問題、解決問題第一章緒論第二節(jié)外科醫(yī)生的培養(yǎng)3.重視三基基本知識：基礎醫(yī)學和其他各學科的知識基本技能：醫(yī)療文書的書寫、無菌觀念、外科操作基本理論：做到“知其然，知其所以然”第一章緒論第二節(jié)外科醫(yī)生的培養(yǎng)第二章無菌術病原體無處不在。正常菌落normalflora：皮膚、腔道移位或免疫低下時可致病病原菌pathogens：外界醫(yī)療活動可促使感染傳播，且有些感染是無法治愈的，如HIV傳播方式

直接接觸Contact器械等載體Vehicle

空氣

Airborne第二章無菌術一、無菌術的重要性一、無菌術的重要性誰可能被感染---易感人群病者

Clients：術后感染醫(yī)護人員器械、敷料等空氣自身皮膚、腔道的菌落醫(yī)護人員

Staff：血源性疾病:AIDS、肝炎皮膚被刺傷粘膜（眼、口、鼻）接觸血、體液通過有破損的皮膚公眾

Community醫(yī)療垃圾親屬、朋友第二章無菌術一、無菌術的重要性切斷傳播途徑

無菌術：針對微生物及感染途徑所采取的預防措施是預防感染最有效的方法第二章無菌術二、重要的概念無菌術：針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施，包括滅菌、消毒、一定的操作規(guī)范及管理制度所組成。滅菌：是指殺滅一切活的微生物，包括芽胞。手術區(qū)域、接觸傷口物品（器械、敷料、植入物）消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除所有微生物（如芽胞等）。手術人員手臂、患者術野皮膚、特殊手術器械、手術室空氣等。第二章無菌術重要概念二、重要的概念滅菌法：用物理和化學方法徹底殺滅手術區(qū)域及各種接觸傷口物品上的一切活的微生物?？咕ǎㄏ痉ǎ河没瘜W藥物殺滅病原微生物和其他有害微生物。相關操作規(guī)則和管理制度：防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準備的手術人員、無菌區(qū)域再被污染的保障措施。第二章無菌術三、滅菌方法（一）高壓蒸氣消毒法：下排氣式：壓力104~137.3kPa，121~126℃，維持30′式樣多，有手提式、臥式及立式等。由兩層壁的耐高壓的鍋爐構成。預真空式：壓力205.8kPa，133℃，4~6分鐘殺滅包括芽胞在內的一切微生物適用于耐高溫的物品：金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法高壓蒸氣消毒法注意事項：①包裹大小。上限40×30×30cm。（長/寬/高）②排列不宜過密、過緊。③包內、外預置滅菌指示紙帶（3M示紙）如壓力達到104.0kPa（l5Ibf/in2），溫度達到120℃左右，并維持15分鐘，指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達到滅菌效果。④易燃、易爆物品如碘仿、苯類禁用。

⑤瓶裝液體，用紗布包扎瓶口。如用橡皮塞，應插針頭排氣。⑥已滅菌物品要標明日期，有效期2周。⑦要有專人管理、負責。第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法各類物品滅菌所需時間：金屬器械

10-15min敷料

30-45min橡膠類和玻璃、搪瓷制品

15min瓶裝溶液類

20-40min

第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法—高壓蒸汽滅菌法第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法（二）煮沸法：有專門的煮沸滅菌器，但一般的鋁鍋或不銹鋼鍋去油脂后也可使用。煮沸100°持續(xù)15~20′，殺滅一般細菌，煮沸1~2小時連續(xù)3天殺滅芽胞（包括破傷風、氣性壞疽桿菌）高原地區(qū)氣壓低，沸點低，海拔每增高300m，滅菌時間應延長2min，宜用壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5kPa，溫度可達124℃左右，10分鐘即可滅菌。2％碳酸氫鈉溶液沸點105℃、10′。增效、除污防銹。適用于耐熱耐濕的物品：金屬器械、玻璃、搪瓷、橡膠類物品。第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法煮沸法注意事項：物品完全浸入水中，包括各表面縫線和橡膠類水沸后放入，持續(xù)10分鐘取出。時間過長會影響物品質量。玻璃類，放入冷水中逐漸煮沸，以免其遇熱而爆裂；玻璃注射器應將內芯拔出，分別用紗布包好鍋蓋應蓋上，保持沸水溫度滅菌時間應從水煮沸后算起，若中途放入物品，重新計時。第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法（三）火燒法：將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒入95%酒精少許，點火直接燃燒。適用于金屬器械。此法對器械損害較大，不宜常用。僅用在急需的特殊情況。第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法（四）化學氣體滅菌法：環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體低溫滅菌法和甲醛熏蒸蒸氣滅菌法適用于不耐高溫、濕熱的醫(yī)療材料，電刀電子儀器、光學儀器、內鏡及其專用器械、特殊橡膠制品甲醛蒸汽熏蒸法40％甲醛熏蒸（每0.01m3加高猛酸鉀10g及40％甲醛4ml計算）。熏蒸時間為1h滅菌要6～12h第二章無菌術滅菌方法三、滅菌方法—化學氣體滅菌法第二章無菌術三、滅菌（消毒）方法（五）藥液浸泡滅菌法：2%中性戊二醛：浸泡消毒時間為30min滅菌時間為10h藥液宜每周更換一次。適用于銳利器械（刀剪、縫針）及顯微器械（內鏡、腹腔鏡）的消毒第二章無菌術滅菌方法（五）藥液浸泡滅菌法：10％甲醛溶液：浸泡消毒時間為30min甲醛溶液對粘膜刺激性甚強，浸泡后的器械使用無菌水洗凈后方可使用。適用于塑料制品、輸尿管導管和有機玻璃的消毒第二章無菌術滅菌方法四、消毒方法（五）藥液浸泡滅菌法：70％酒精溶液：浸泡消毒時間為30min。用途與戊二醛相同。較多用于已消毒過的物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)。也可用于皮膚的消毒，并有脫碘作用。每周過濾核對濃度一次。第二章無菌術滅菌方法四、消毒方法（五）藥液浸泡滅菌法：1:1000苯扎溴銨（新潔爾滅）：浸泡消毒時間為30min。金屬器械的消毒，如剪刀、刀片、縫針、內腔鏡的消毒。因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物鉗的浸泡。第二章無菌術滅菌方法四、消毒方法（五）藥液浸泡滅菌法：1:1000氯乙定（洗必泰）：浸泡消毒時間為30min?？咕饔幂^新潔爾滅強。第二章無菌術滅菌方法四、消毒方法藥液浸泡消毒（滅菌）法注意事項：浸泡前，器械應予去污、擦凈油脂擬于消毒的物品應全部浸入溶液中剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時應把軸節(jié)張開；管瓶類物品的內面也應浸泡在消毒液中。使用前，需用滅菌鹽水將消毒液沖洗干凈，因該藥對機體組織均有損害作用。每周更換藥液第二章無菌術滅菌方法四、消毒方法四、消毒（滅菌）方法其它方法：蒸汽steaming紫外線ultraviolet：空氣電離輻射radiation：藥物制備、一次性用物、縫線第二章無菌術消毒方法五、清潔、保管和處理一般處理：去污：器械置消毒劑（0.5%氯溶液）浸泡10分鐘第二章無菌術清潔、保管和處理五、清潔、保管和處理第二章無菌術清潔、保管和處理一般處理：金屬機械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗凈，特別注意溝、槽、軸節(jié)等處的去污。各種導管均需注意沖洗內腔。金屬物品沖洗干凈后置于0.5％碘伏原液（0.1％有效碘）內浸泡1h。五、清潔、保管和處理特殊感染：綠膿桿菌、破傷風或氣性壞疸感染，HBsAg陽性病人盡量選用1次性物品，用后即焚燒金屬物品：20%碘附原液中浸泡1小時第二章無菌術清潔、保管和處理六、手術人員和病人手術區(qū)域準備手術人員一般準備：換清潔鞋、衣褲帶好帽子和口罩剪短指甲手、臂破損或感染，呼吸道感染時，不能參加手術第二章無菌術術前準備手術人員口罩帽子、清潔鞋和洗手衣褲的穿戴要求第二章無菌術術前準備六、手術人員和病人手術區(qū)域準備手術人員手部準備六步洗手法手臂消毒法：肥皂刷手法碘爾康刷手法滅菌王刷手法洗必泰刷手法碘伏刷手法。第二章無菌術術前準備六步洗手法+1第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心

第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步指尖在對側掌心前后擦洗

第二章無菌術術前準備手臂消毒法肥皂刷手法已經(jīng)逐漸被淘汰，但是所有洗手法的基礎，是所有初學者必須掌握的洗手方法。刷手的消毒劑分為含碘和不含碘的兩類。第二章無菌術術前準備手臂消毒法肥皂刷手法：肥皂洗手無菌毛刷蘸肥皂水刷洗手、臂，從指尖到肘上10cm，兩手交替。共3遍，約10分鐘手指朝上肘朝下，清水沖洗，無菌毛巾從手到肘，兩手交替擦干手、前臂至肘上6cm浸泡在75%酒精中5分鐘洗手消毒完畢，兩手離開胸前，保持拱手姿勢

第二章無菌術術前準備肥皂刷手法第二章無菌術術前準備拱手姿勢第二章無菌術術前準備外科洗手后保持拱手或與拱手相仿的姿勢手臂消毒法滅菌王刷手法：用流動水潤濕雙手臂至肘上10cm。用一塊無菌海綿（或毛刷）蘸“詩樂氏”溶液3—5ml，從指尖到肘上10cm處行揉搓3分鐘（同按傳統(tǒng)的常規(guī)肥皂刷手法行洗手3分鐘）。揉搓時要注意去除甲緣、甲溝處污穢，并用清水沖去污沫。用無菌巾拭干手臂。用吸足“滅菌王”溶液的紗布球涂抹手臂一遍（從手指尖到肘上6cm處），讓其自然干燥，即可穿無菌手術衣和戴無菌手套，毋需浸泡手臂。第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套沒有戴手套的手，只可觸碰手套內側面已戴手套的手只可觸碰手套外側面戴干手套：先穿手術衣戴濕手套：先戴手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套步驟：先用右手插入右手手套內，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術衣袖口。

第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備穿無菌衣，戴無菌手套第二章無菌術術前準備連續(xù)接臺手術注意事項：如果無菌性手術完畢，手套未破，在需要連續(xù)施行另一臺手術時，可不用重新刷手，僅需用消毒液再涂擦手和前臂，穿上無菌手術衣和戴手套即可。若前一臺手術為污染手術，則施行接臺手術需重新洗手。病人手術區(qū)的準備和消毒清滅切口及其周圍皮膚上的細菌六、手術人員和病人手術區(qū)域準備病人手術區(qū)的準備和消毒術前皮膚清潔、去污、去油脂、備皮、術前皮膚消毒。常用方法：①先用2.5%~3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后（2-3`），用75%的酒精涂擦2遍脫碘。②0.5%碘爾康或1：1000苯扎溴銨涂擦2遍嬰兒面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等處（0.75%吡咯烷酮碘消毒）0.5%碘伏消毒。③植皮時，供皮區(qū)用75%酒精涂擦2遍。六、手術人員和病人手術區(qū)域準備病人手術區(qū)的準備和消毒注意事項及消毒范圍

：

①以手術區(qū)為中心，由里向外涂擦。

②先清潔區(qū)，后感染污染區(qū)。如為肛門或感染傷口，應由外向里涂擦。

③消毒區(qū)離切口15cm以上。六、手術人員和病人手術區(qū)域準備六、手術人員和病人手術區(qū)域準備顱腦手術

六、手術人員和病人手術區(qū)域準備頸部手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備胸部手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備腹部手術腹股溝和陰囊部手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備腎部手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備四肢手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備會陰部和肛門部手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備頸部手術六、手術人員和病人手術區(qū)域準備鋪無菌單DrapethePatient六、手術人員和病人手術區(qū)域準備鋪無菌單DrapethePatient鋪無菌單DrapethePatient六、手術人員和病人手術區(qū)域準備手術區(qū)皮膚消毒后，鋪無菌單。目的是保護手術野，避免手術中的污染。手術區(qū)的皮膚也可以采用無菌塑料薄膜除小手術只需要一塊孔巾外，其余手術切口周圍至少兩層無菌單遮蓋。方法：一般采用四塊無菌巾，每塊的一邊對折少許，在切口的每側鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術切口周圍。鋪無菌單DrapethePatient六、手術人員和病人手術區(qū)域準備順序：先鋪操作者的對面，或相對不潔區(qū)（如會陰），最后鋪操作者的一側，并用巾鉗夾住交角處，防止移動。無菌巾鋪好后不可隨便移動，只能從手術區(qū)向外移動。無菌巾鋪好后根據(jù)手術的具體情況選用中單或大單。鋪大單，頭側應蓋過麻醉架，兩邊及足側應超過手術臺邊緣30cm。六、手術人員和病人手術區(qū)域準備鋪無菌單DrapethePatient六、手術人員和病人手術區(qū)域準備鋪無菌單DrapethePatient六、手術人員和病人手術區(qū)域準備鋪無菌單DrapethePatient六、手術人員和病人手術區(qū)域準備鋪無菌單DrapethePatient七、手術進行中的無菌原則（重點）七、手術進行中的無菌原則（一）無菌區(qū)域七、手術進行中的無菌原則手術者背部、腰部以下和肩部以上視為是有菌地帶手術臺邊緣以下，也視為是有菌地帶（二）手術中無菌操作規(guī)則七、手術進行中的無菌原則1．手術人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術臺邊緣以下的布單，也不要接觸。2．不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品。墜落到無菌巾或手術臺邊以外的器械物品，不準拾回再用。3．手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等物，如已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應加蓋干的無菌單。（二）手術中無菌操作規(guī)則七、手術進行中的無菌原則4．在手術過程中，同側手術人員如需調換位置時，應先退后一步，轉過身，背對背地轉到另一位置，以防止污染。5．手術開始前要清點器械、敷料，手術結束時，檢查胸、腹等體腔，核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關閉切口，以免異物遺留腔內，產生嚴重后果。6．切口邊緣應以大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。7．作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用75％酒精或0.5碘伏再涂擦消毒皮膚一次。（二）手術中無菌操作規(guī)則七、手術進行中的無菌原則8．切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。9．參觀手術人員不可太靠近手術人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內走動，以減少污染的機會。10術中不應開窗或用電扇吹向手術臺手術無菌技術.rm（二）手術中無菌操作規(guī)則七、手術進行中的無菌原則（二）手術中無菌操作規(guī)則七、手術進行中的無菌原則（二）手術中無菌操作規(guī)則七、手術進行中的無菌原則八、手術室無菌管理八、手術室無菌管理1.凡進入手術室人員必須更換洗手衣褲、鞋、帽、和口罩。限制參觀人數(shù)（2人），無關人員禁止入內。2.有上呼吸道感染、急性感染者不能進手術室。3.同一手術室同一天，先作無菌手術，后作污染或感染（有菌）手術。4.手術結束立即清除污物、洗刷地面。5.定期清洗，每周一次徹底大掃除。6.定期空氣消毒，紫外線、甲醛或乳酸消毒法、空氣過濾：層流手術室。7.特殊感染的消毒：HBsAg陽性患者術后，以0.05%過氧乙酸或0.1%次氯酸鈉水溶液噴灑手術臺和地面，30min后清洗。手術室常用消毒方法八、手術室無菌管理乳酸消毒法：在一般清潔工作后，開窗通風1h，每100m3空間用80%乳酸12ml倒人鍋內，再加等量的水，