安全評價過程控制記錄參考模板范本

14/16安全評價過程控制記錄項目名稱承擔部門：評價部項目負責人：項目編號：××本質(zhì)安全工程咨詢有限公司年月日目錄TOC\o"1-1"\h\z\u評價項目信息表（表一） 1風險分析記錄表（表二） 2評價工作任務書（項目實施計劃）（表三） 3與項目單位溝通記錄（表四） 4項目資料收集清單記錄（表五） 5現(xiàn)場勘查記錄表（現(xiàn)場檢查表）（表六） 6不符合項目告知書（表七） 7不符合項目整改報告（表八） 8不符合項目整改復查記錄（表九） 9事故隱患排查統(tǒng)計分析表（表十） 10評價報告審核記錄（表十一） 11安全評價機構(gòu)安全評價工作業(yè)績表 12服務質(zhì)量反饋意見表 13安全評價項目委托書 14評價項目信息表（表一）項目名稱地址聯(lián)系人電話評價類別基本情況地理位置（可附圖）：周邊環(huán)境（可附圖）：總平面布置圖(安全距離要注明):土地使用(審批)情況：項目投資及立項審批情況：企業(yè)性質(zhì)：基本工藝：設計/施工/監(jiān)理單位(現(xiàn)狀和驗收提供)：設計(實際)產(chǎn)能、產(chǎn)量：產(chǎn)業(yè)政策：裝置設施的安全狀況（是否有成熟主裝置方案/生產(chǎn)現(xiàn)狀、有無重大安全隱患）：安全機構(gòu)設置及人員配備狀況：評價目的及評價范圍：企業(yè)特殊要求現(xiàn)場初訪記錄初訪人員對以上資料確認并補充內(nèi)容：初訪安全評價師簽字：年月日風險分析記錄表（表二）評價項目名稱評審日期：月日評審地點：公司會議室主持人：評

審

記

錄行業(yè)風險特性是否有委托書和項目信息表是（）否（）是否對該項目的基本情況進行分析是（）否（）是否在資質(zhì)業(yè)務范圍之內(nèi)是（）否（）現(xiàn)有評價人員專業(yè)構(gòu)成是否滿足評價項目需要是（）否（）是否聘請相關專業(yè)的技術(shù)專家是（）否（）項目的經(jīng)濟性被評價單位信用狀況：可靠（）不可靠（）。收費指導價：萬元，項目實際價格：萬元，可行（）不可行（）。項目的可行性可行（）不可行（）需進一步了解情況（）會議決定經(jīng)過對該評價項目信息審查，聽取項目聯(lián)系人、初訪安全評價師關于該項目的基本情況匯報，與會人員認真分析、討論、研究，一致認為：該項目的評價風險性有效控制，經(jīng)濟，項目可行，進行評價工作。參加人員：分

析

結(jié)

論同意（），不同意（）。業(yè)務部負責人簽字：同意（），不同意（）。安評部負責人簽字：同意（），不同意（）。質(zhì)量部負責人簽字：同意（），不同意（）。過程控制負責人簽字：同意（），不同意（）。技術(shù)負責人簽字：公司審批：簽訂合同，同意（）不同意（）?？偨?jīng)理簽字：評價工作任務書（項目實施計劃）（表三）評價項目名稱：評價及總完成時限：年月日至年月日根據(jù)公司有關規(guī)定，經(jīng)公司研究決定任命同志為本次評價的項目負責人。要求在規(guī)定的時間內(nèi)，按照評價項目概況、評價范圍等程序完成評價報告，項目組人員如下表。公司調(diào)度：年月日安全評價師編號姓名專業(yè)承擔的主要工作任務備注123456專家情況編號姓名專業(yè)技術(shù)職務專業(yè)聯(lián)系電話備注123456項目負責人簽字：技術(shù)負責人簽字：過控負責人簽字：年月日注：一類評價范圍的項目，項目組成員不得少于5人，二類評價范圍的不得少于4人。與項目單位溝通記錄（表四）評價項目名稱：月日聯(lián)系人聯(lián)系電話/手機內(nèi)容反饋意見溝通人月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日項目資料收集清單記錄（表五）評價項目名稱序號資料名稱與原件

對照12345678910…n被評價單位提供資料審查及存在的問題收集人簽字日期企業(yè)負責人簽字說明：n代表資料序號?，F(xiàn)場勘查記錄表（現(xiàn)場檢查表）（表六）序號填寫內(nèi)容

檢查項目依據(jù)的標準、規(guī)范實際情況檢查結(jié)果現(xiàn)場勘查人（安全評價師、專家）簽字：技術(shù)負責人簽字：被評價單位負責人簽字：預計檢查工時：天實際檢查工時：天簽字地點：日期：年月日注：①根據(jù)各行業(yè)實際情況確定表格格式，詳見作業(yè)指導書，②不得少于2人，項目負責人必須參加。不符合項目告知書（表七）：應貴單位委托，××本質(zhì)安全工程咨詢有限公司安全評價組于年月日，對貴單位進行安全評價檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題詳見下表，請貴單位按要求整改以上問題后，將整改情況及時反饋給我公司。序號不符合項目依據(jù)的標準、規(guī)范備注123456789101112評價單位安全檢查人：（簽字、單位蓋章）被評單位安全負責人：（簽字、單位蓋章）公司技術(shù)負責人簽字：公司過控負責人簽字：年月日說明：①表格不夠可另附頁，該告知書被評單位和××本質(zhì)安全工程咨詢有限公司各保留一份，②公司地址：合肥市金寨路國軒凱旋大廈20層郵編：230061，電話（傳真）不符合項目整改報告（表八）我單位根據(jù)××本質(zhì)安全工程咨詢有限公司安全評價組提出的不符合項目進行了整改，具體整改情況如下表：序號不符合項目描述整改情況描述及整改結(jié)果12345678910111213141516被評價單位：（簽字、蓋章）年月日不符合項目整改復查記錄（表九）項目名稱項目負責人復查時間：年月日存

在

問

題

整

改

情

況未

整

改

到

位

的

隱患

及

整

改

計

劃復查結(jié)論評價機構(gòu)復查人員簽字：企業(yè)方代表簽字：技術(shù)負責人簽字：過控負責人簽字：注：本通知單一式兩份，評價機構(gòu)和企業(yè)方各一份。事故隱患排查統(tǒng)計分析表（表十）行業(yè)：危險化學品企業(yè)數(shù)量隱患分類一般事故隱患數(shù)量（項）重大事故隱患數(shù)量（項）整改措施建議數(shù)量（項）安全管理廠區(qū)作業(yè)環(huán)境總圖布置工藝技術(shù)設備儀表自控電氣公用工程系統(tǒng)生產(chǎn)輔助系統(tǒng)建（構(gòu)）筑物消防（氣放）設施職業(yè)衛(wèi)生安全防護設施其他合計對隱患產(chǎn)生的原因進行深入的分析（可另附頁）對本行業(yè)安全生產(chǎn)工作的建議（可另附頁）典型案例說明與分析（沒有相關情況的可不填）（可另附頁）聯(lián)系人及電話：評價報告審核記錄（表十一）項目名稱報告校核人：內(nèi)部審核需要修改的內(nèi)容：1.報告封面是否符合導則要求：是（）；否（）1.評價依據(jù)是否充分有效：是（）；否（）2.危險有害因素識別是否全面：是（）；否（）3.評價單元劃分是否合理：是（）；否（）4.評價方法選擇是否適當：是（）；否（）5.對策措施是否可行：是（）；否（）6.結(jié)論是否正確：是（）；否（）7.格式是否符合要求：是（）；否（）8.文字是否準確：是（）；否（）審核意見：審核結(jié)論：審核人簽字：2011年月日技術(shù)負責人審核需要修改的內(nèi)容：1.現(xiàn)場收集的有關資料是否齊全：是（）；否（）2.現(xiàn)場收集的有關資料是否有效：是（）；否（）3.危險有害因素識別是否充分：是（）；否（）4.評價方法是否合理：是（）；否（）5對策措施是否有針對性：是（）；否（）6.結(jié)論是否正確：是（）；否（）7.格式是否符合要求：是（）；否（）8.文字是否準確：是（）；否（）審核意見：審核結(jié)論：審核人簽字：2011年月日過程控制負責人審核1.是否進行了風險分析：是（）；否（）2.是否編制了項目實施計劃：是（）；否（）3.是否進行了報告校驗、審核：是（）；否（）4.記錄是否完整：是（）；否（）5.紙質(zhì)記錄和影像資料是否滿足過程控制要求：是（）；否（）審核意見：審核結(jié)論：審核人簽字：年月日注：需要修改的內(nèi)容表格不夠用可另加入附頁，報告校核人員不限，內(nèi)審必須是項目組以外人員。安全評價機構(gòu)安全評價工作業(yè)績表項目編號：項目完成時間年月日機構(gòu)名稱××本質(zhì)安全工程咨詢有限公司合同編號評價項目概況項目名稱所在地區(qū)評價類別預評價□驗收評價□現(xiàn)狀評價□其他安全評價□項目審批機關職工人數(shù)銷售額是否屬跨省建設項目是□否□資產(chǎn)總額是否生產(chǎn)劇毒化學品是□否□是否生產(chǎn)劇毒化學品是□否□所屬業(yè)務類別（代碼）參加評價人員情況姓名職業(yè)證書編號資質(zhì)行等級承擔的主要工作簽名項目負責人是□否□是否能夠如實反映安全狀況是□否□是否在規(guī)定的時間完成評價報告是□否□評價人員是否遵守執(zhí)業(yè)準則和職業(yè)道德是□否□指出項目的安全隱患多少項提出隱患治理建議措施多少項被評價單位意見和建議注：1.此表由安全評價機構(gòu)對所有完成的安全評價項目均應填寫。２.要填寫工整，內(nèi)容完整，及時歸檔。服務質(zhì)量反饋意見表被評價單位項目組成員項目負責人評價機構(gòu)是否能按照評價項目合同規(guī)定按時進行現(xiàn)場評審，評審時間否充足？答：是（）否（）評價機構(gòu)是否能按照評價項目合同規(guī)定的時間完成評價報告？答：是（）否（）評價機構(gòu)是否向第三方泄露了本企業(yè)的技術(shù)及商業(yè)秘密？答：是（）否（）評價結(jié)論是否客觀、公正？答：是（）否（）評價機構(gòu)的人員的專業(yè)技術(shù)水平如何？答：很高（）較高（）一般（）較低（）很低（）評價機構(gòu)的人員工作作風和敬業(yè)精神如何？答：很高（）較高（）一般（）較低（）很低（）評價項目完成后，對企業(yè)的安全管理、安全技術(shù)改善是否有促進作用，有哪些作用？答：有（）否（）如下：對評價機構(gòu)服務質(zhì)量的總體評價如何？答：滿意（）不滿意（）對評價機構(gòu)評價人員的意見或建議：答：被評價單位簽字蓋章注：此表由被評價方填寫，不向評價人員出示，可寄回我公司或裝入信封封好后由評價組長帶回。××本質(zhì)安全工程咨詢有限公司地址：合肥市金寨路32