新冠感染重癥病例診療方案（試行第四版）

新冠感染重癥病例診療方案(試行第四版)新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng),導(dǎo)致肺炎。重癥病例新型冠狀病毒感染需要針對(duì)多器官進(jìn)行綜合性的預(yù)防和治療。(一)新型冠狀病毒感染重型和危重型病例,統(tǒng)稱“重癥病例”。(二)對(duì)于未達(dá)到重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn),但出現(xiàn)新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎且有以下情況之一者,亦可按重癥病例管理:年齡>等)。二、重癥的臨床預(yù)警重癥病例需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度(SpO2)及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè):血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝此外,以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:(一)活動(dòng)后低氧:輕微活動(dòng)后指氧飽和度<94%;(二)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白明顯上升;(三)D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高;(四)組織氧合指標(biāo)如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進(jìn)行性升高;(五)胸部CT顯示肺部病變明顯進(jìn)展。重癥病例應(yīng)保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入,注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物。咳嗽物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度監(jiān)測(cè)等。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(一)抗病毒治療1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊:奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。阿茲夫定片用于中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。對(duì)于重癥患者,若病程較短,特別是核酸載量較高(Ct值<30),也可使用上述藥物。服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng),以及與其他藥物間的相2.安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注COVID-19人免疫球蛋白、康復(fù)者恢復(fù)期血漿,一般用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。(二)免疫治療1.糖皮質(zhì)激素:對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重癥患者,酌情短期(不超過(guò)10日)使用糖皮質(zhì)激素。IL-6水平明顯升高者可試用。(三)抗凝治療重癥病例無(wú)禁忌證情況下應(yīng)給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時(shí),按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。(四)俯臥位治療(五)氧療與呼吸支持1.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)低于300mmHg的患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后,短時(shí)間(1~2小時(shí))密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無(wú)改善,應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)。2.HFNC或NIVPaO2/FiO2低于200mmHg的患者應(yīng)給予HFNC或NIV。有證據(jù)表明,與鼻導(dǎo)管或面罩吸氧比較,HFNC能夠明顯降低重癥患者的插管率。接受HFNC或NIV的患者,無(wú)禁忌證的情況下,建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣,俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12小時(shí)。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高,需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間(1~2小時(shí))治療后病情無(wú)改善,特別是接受俯臥位治療后,低氧血癥仍無(wú)改善,或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大、吸氣努力過(guò)強(qiáng)等,往往提示HFNC或NIV治療療效不佳,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣一般情況下,PaO2/FiO2低于150mmHg,特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者,應(yīng)考慮氣管插管,實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重癥病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型,不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征,而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是,延誤氣管插管,帶來(lái)的危害可能更大。段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略,初始潮氣量6ml/kg理想體重。若平臺(tái)壓超過(guò)30cmH2O或驅(qū)動(dòng)壓超過(guò)15cmH2O,應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量,以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者,或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí),可采用肺復(fù)張治療,并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性,決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置,需兼顧平臺(tái)壓和(或)驅(qū)動(dòng)壓,按照FiO2-PEEP對(duì)應(yīng)表(ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法)設(shè)定PEEP時(shí),往往平臺(tái)壓或驅(qū)動(dòng)壓過(guò)高,可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。接受機(jī)械通氣的患者,若無(wú)明顯禁忌證,建議實(shí)施俯臥位通氣(每日12小時(shí)以上)。4.有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離患者經(jīng)治療后若氧合改善(PaO2/FiO2持續(xù)大于200mmHg),且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定,可考慮啟動(dòng)評(píng)估撤機(jī)程序。5.氣道管理加強(qiáng)氣道濕化,建議采用主動(dòng)加熱濕化器,有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果;建議使用密閉式吸痰,必要時(shí)氣管鏡吸痰;積極進(jìn)行氣道廓清治療,如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等;在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。6.體外膜肺氧合(ECMO)(1)ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)當(dāng)保護(hù)性通氣(FiO2曒80%,潮氣量為6ml/kg理想體重,PEEP曒5cmH2O)和俯臥位通氣效果不佳,無(wú)明顯禁忌證,且符合以下條件之一,應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO:(a)PaO2/FiO2<50mmHg超過(guò)3h;(b)PaO2/FiO2<80mmHg超過(guò)6h;(c)動(dòng)脈血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超過(guò)6h,且RR>35次/分;(d)RR>35次/分時(shí),動(dòng)脈血pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O;(2)ECMO禁忌證合并無(wú)法恢復(fù)的原發(fā)疾病;存在抗凝禁忌;在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下(FiO2>90%,平臺(tái)壓>30cmH2O),機(jī)械通氣超過(guò)7天;免疫抑制;存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。(3)ECMO治療模式的選擇推薦選擇靜脈-靜脈方式ECMO(VV-ECMO)。當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)判斷其原因,是否存在心源性休克,以決定是否需要靜脈-動(dòng)脈方式ECMO(VA-ECMO)。(六)循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持1.當(dāng)患者合并心肌酶(特別是肌鈣蛋白)和(或)腦鈉肽(BNP)顯著升高時(shí),需要密切監(jiān)測(cè)心臟功能。P2.遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者循環(huán)狀態(tài),出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)(休克、收縮壓<90mmHg或比基礎(chǔ)血壓降低40mmHg,或需要使用血管收縮藥物、嚴(yán)重心律失常等)時(shí),應(yīng)仔細(xì)鑒別原因,正確處理不同類型休克,改善組織灌注,并積極處理嚴(yán)重心律失常。3.應(yīng)選擇簡(jiǎn)便、易維護(hù)管理的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。不推薦床旁實(shí)施技術(shù)復(fù)雜的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。條件許可時(shí),超聲多普勒監(jiān)測(cè)是無(wú)創(chuàng)、便捷的監(jiān)測(cè)手段,應(yīng)予以積極采用。4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)首先進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估,保持有效的組織灌注,避免容量過(guò)負(fù)荷,必要時(shí)使用去甲腎上腺素等血管活(七)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥病例往往存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài),導(dǎo)致患者迅速消耗,出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥,營(yíng)養(yǎng)不良成為這些患者的突出問(wèn)題,早期營(yíng)養(yǎng)支持有可能逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。1.重癥病例應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。不建議早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)或補(bǔ)充性PN聯(lián)合EN。3.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后,盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下,即使在俯臥位通氣或ECMO期間,都不推薦延遲啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.建議對(duì)重癥病例留置鼻胃管經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)。對(duì)不適合經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)的患者,采用幽門后喂養(yǎng)途徑,如鼻腸管等。5.對(duì)于重癥病例,目標(biāo)喂養(yǎng)量25-30kcal//kg/d,以低劑量起20kcal/h或10-30ml/h)。gkgd白量攝入不足時(shí),建議在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。7.對(duì)實(shí)施EN的患者采取相應(yīng)措施,防止發(fā)生嘔吐反流。8.發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者,建議改變營(yíng)養(yǎng)液輸注方式或配方(八)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥病例應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,若機(jī)械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過(guò)大或人機(jī)對(duì)抗明顯等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度,短期使用肌松劑。根據(jù)患者病情及治療措施設(shè)定鎮(zhèn)痛、(九)急性腎損傷與腎臟替代治療部分重癥病例可合并急性腎損傷,應(yīng)積極尋找病因,如低灌注堿平衡。連續(xù)性腎替代治療(CRRT)的指征包括:高鉀血癥,嚴(yán)重酸中毒,利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。(十)中醫(yī)治療1.中醫(yī)辨證治療(1)清肺排毒湯、清肺排毒顆粒重型患者適用,在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合基礎(chǔ)方劑:麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先服法:傳統(tǒng)中藥飲片,水煎服。每天一付,早晚兩次(飯后四十分鐘),溫服,三付一個(gè)療程。患者不發(fā)熱則生石膏用量小,發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程,若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病,第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方,癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法:開水沖服,一次2袋,一日2次,療程3~6天。(2)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn):發(fā)熱,氣喘促,胸悶,咳嗽,痰黃黏少,或痰中帶血,推薦處方:化濕敗毒方服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4(3)氣營(yíng)兩燔證臨床表現(xiàn):大熱煩渴,喘憋氣促,神昏譫語(yǔ),或發(fā)斑疹,或咳血,或抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔,脈沉細(xì)數(shù),或浮大而數(shù)。服法:每日1劑,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次,(4)陽(yáng)氣虛衰,疫毒侵肺證白苔,脈沉細(xì)或弱。推薦處方:扶正解毒方指毛桃(或黃芪)20g、廣藿香10g、陳皮5g。服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4(5)內(nèi)閉外脫證質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無(wú)根。合香丸或安宮牛黃丸。液、個(gè)體情況可選擇一種,也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。3.病證結(jié)合的中醫(yī)治療(1)高熱者,可使用安宮牛黃丸,每次0.5丸,每日2~4次。(2)腹脹、便秘或大便不暢(胃腸功能障礙)者,可加大承氣湯(飲片或粉)5~30g煎服或沖服,每日2~4次,以每日解1~3次軟。(3)腹瀉,甚至水樣便者,可加藿香正氣膠囊(軟膠囊、丸、水、(4)胸悶、氣喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓ml~4次口服或鼻飼)。(5)昏迷、昏睡等意識(shí)障礙者,可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼,每次1丸,每日1~2次?；蚣t參15~30g煎服(濃煎為200ml,分3~4次口服或鼻飼)。15~30g煎服(濃煎為200ml,分3~4次口服或鼻飼)。玄參15g煎服(濃煎為200ml,分3~4次口服或鼻飼)。(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者,可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上,加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小時(shí)以上),加用干姜20g、紅參30g、黃芪30g煎服(濃煎為200ml,分3~4次口服或鼻飼)。(10)顏面、四肢浮腫(心功能不全)者,可在內(nèi)閉外脫證推薦處