(P240-255)第三到五節(jié) 損傷-口腔專業(yè)課課件-額面外科

口腔頜面部損傷Oral&MaxillofacialInjury重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室鄧誠一、牙損傷

可分為牙挫傷、牙脫位和牙折斷，詳見《牙體牙髓病學(xué)》二、牙槽突骨折fractureofalveolarprocess

常發(fā)生于上頜前牙區(qū)，常于頜面其他部位損傷共存。表現(xiàn)：骨折波及部位多個牙的整體移動，可致咬合關(guān)系的錯亂，可伴有周圍軟組織的撕裂和腫脹，以及牙松動和折斷。治療：局麻下復(fù)位移位的牙槽突和牙，利用兩邊正常的牙列為基牙行單頜固定。第四節(jié)牙和牙槽突損傷牙槽突骨折的分類第一類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)不含牙第二類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨折塊無移位第三類：牙槽突骨折區(qū)域內(nèi)含牙，骨塊有移位第四類：牙槽突骨折伴有頜骨骨折6牙槽突骨折的分類牙槽突骨折的分類前牙區(qū)牙槽突骨折下頜骨前牙區(qū)牙槽突骨折伴磨牙后區(qū)骨折上前牙牙槽突骨折第五節(jié)頜骨骨折發(fā)病率：約占頜面損傷的35%；全身骨折的3.2%。致傷因素：交通事故、工傷、跌打損傷、運(yùn)動損傷、醫(yī)源性損傷等。臨床特點(diǎn)：出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常、功能障礙、咬合關(guān)系錯亂。三、解剖特點(diǎn)上頜骨(maxilla)解剖結(jié)構(gòu)上頜骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上頜竇支柱及支架結(jié)構(gòu)上頜骨主要以表情肌附著上頜骨血液供應(yīng)極為豐富支柱及支架結(jié)構(gòu)垂直的支柱結(jié)構(gòu)鼻上頜支柱顴上頜支柱翼上頜支柱支柱及支架結(jié)構(gòu)水平的支架結(jié)構(gòu)牙弓眶下緣眶上緣顴骨顴弓下頜骨骨折好發(fā)部位

正中聯(lián)合（頦正中）頦旁區(qū)下頜角髁突頸部上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折(fracturesofthemaxilla)1.骨折線

LeFort按骨折線的高低位置，將其分為三型。LeFortⅠ型骨折（低位骨折）

由梨狀孔下方，牙槽突上方（基部）向兩側(cè)水平后延之上頜翼突縫。LeFortⅡ型骨折（中位骨折、錐形骨折）由鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫，再由上頜骨側(cè)壁至翼突?？珊喜B腦損傷、腦脊液漏。LeFortⅢ型骨折（高位骨折、顱面分離骨折）由鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部、經(jīng)顴額縫后至翼突。表現(xiàn)為顱面分離、可合并顱腦損傷、耳鼻出血或腦脊液漏。

上頜骨骨折（LeFortⅠⅡⅢ型）上頜骨骨折（LeFortⅠⅡⅢ型）（二）上頜骨骨折fractureofthemaxilla.骨折線（1）LeFortⅠ型骨折（低位骨折、水平骨折）

梨狀孔下緣→牙槽突基部→翼上頜縫（2）LeFortⅡ型骨折（中位骨折、錐形骨折）

鼻額縫→鼻梁→眶內(nèi)側(cè)壁→眶底→顴頜縫→上頜骨外側(cè)壁→翼突（3）LeFortⅢ型骨折（高位骨折、顱面分離骨折）

鼻額縫→鼻梁→眼眶→顴額縫→翼突（4）上頜骨縱形骨折

腭中縫

上頜骨矢狀骨折上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)2.骨折塊移位骨折塊多隨外力的方向而移位，或因重力而下垂。一般向后下移位。

上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)3.咬合關(guān)系錯亂

上頜骨塊的移位必然引起咬合錯亂，若一側(cè)上頜骨下移較多，該側(cè)就出現(xiàn)咬合早接觸。4.眶及眶周變化

上頜骨骨折常伴有眶及眶周組織出血，形成眼鏡狀眶周瘀斑，瞼、球結(jié)膜下出血，眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視癥狀。上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)5.顱腦損傷

因其和顱腦比鄰，故常伴有顱底骨折和腦組織挫傷以及腦脊液漏等。上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)眼眶骨塊移位顏面畸形張口受限咬合錯亂下頜骨骨折(facturesofthemandible)下頜骨骨折在頜骨骨折中最為多見（72%）下頜骨骨折的發(fā)生部位，以頦部和體部骨折的發(fā)生率最高，其次是下頜角部和髁突頸部骨折

下頜骨骨折的主要臨床表現(xiàn)1.骨折段移位創(chuàng)傷力性質(zhì)及方向肌肉的牽拉

下頜骨骨折移位的影響因素

骨折線的方向骨折線的數(shù)量骨折段的牙齒正中聯(lián)合部骨折(fracturesofthesymphysis)

頦旁區(qū)骨折(fracturesofmentalforamen)雙側(cè)頦旁區(qū)骨折兩側(cè)后骨折端向上前方移位，前骨折端向下后方移位，致使頦部后縮舌后墜。頦部骨折下頜角部骨折

(fracturesofmandibleangle)骨折段發(fā)生移位的情況頦孔區(qū)骨折下頜角部骨折

(fracturesofmandibleangle)骨折段不發(fā)生移位的情況髁突骨折(fracturesofcondyle)

單側(cè)髁突骨折髁突可發(fā)生向前、內(nèi)方移位，或不移位患側(cè)早接觸耳前區(qū)壓痛、張口受限髁突骨折(fracturesofcondyle)雙側(cè)髁突骨折髁突可發(fā)生移位或不移位下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開頜下頜不能前伸耳前區(qū)壓痛、張口受限可合并顱腦損傷下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)2.咬合錯亂

是頜骨骨折最常見的體征，可發(fā)生開頜、早接觸、反頜等咬合錯亂。下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)3.骨折段活動異常

正常情況下下頜骨為整體活動，只有在骨折時才會出現(xiàn)分段活動。4.下唇麻木

因骨折損傷下牙槽神經(jīng)所致。下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)5.其他

骨折時可出現(xiàn)口內(nèi)出血，牙齦撕裂現(xiàn)象，骨折處腫脹疼痛，骨斷端摩擦音，張閉口受限，口齒不清等癥狀。麻木骨塊移位畸形張口受限咬合錯亂頜骨骨折的診斷

強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制的重要性！

檢查的重點(diǎn)：1.面部有無畸形？2.眶周及眼球的變化；3.有無張口受限和咬合錯亂？4.下頜下緣,耳屏前及眶周是否有壓痛和臺階感？5.上頜骨有無浮動感？顴弓有無塌陷？6.TMJ的動度有無改變？7.是否存在遠(yuǎn)離受力部位的間接骨折？頜骨骨折的診斷外傷史臨床表現(xiàn)全身、局部檢查X線片、CT頜骨骨折的診斷局部臨床表現(xiàn)：

咬合無力，張閉口受限，口齒不清，口內(nèi)出血，牙齦撕裂，咬合錯亂，上下頜骨異常動度和骨摩擦音，局部腫脹瘀血，眼鏡癥狀等。常用輔助檢查手段

全景片，下頜骨后前位，關(guān)節(jié)斷層，薛氏位，華氏位，顴弓切線位，3-DCT,CBCT等。了解骨折線的部位，數(shù)目，類型，方向，骨折段移位情況以及牙與骨折線的關(guān)系等。頜骨骨折的治療（一）頜骨骨折的治療原則1.在全身狀況允許的情況下，及早治療；2.正確的復(fù)位和穩(wěn)定可靠的固定；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為主流，恢復(fù)咬合關(guān)系為治愈的標(biāo)準(zhǔn)。3.兼顧功能和外形；4.合并軟組織傷的處理；5.骨折線上的牙的處理；6.局部與全身治療相結(jié)合。頜骨骨折的治療

處理時機(jī)是否存在顱腦損傷是否有重要臟器損傷是否存在休克等嚴(yán)重危害傷員生命的體征頜骨骨折的治療合并軟組織傷的處理清創(chuàng)后縫合口內(nèi)創(chuàng)口骨折復(fù)位固定外部傷口縫合頜骨骨折的治療

骨折段的正確復(fù)位與固定以咬合關(guān)系的恢復(fù)為治愈標(biāo)準(zhǔn)采用可靠的固定方法上頜骨固定4周左右，下頜骨固定6～8周左右頜骨骨折的治療骨折線上牙的處理骨折線上的牙一般應(yīng)保留對已嚴(yán)重松動，折斷，齲壞，炎癥者應(yīng)拔除防止傷口感染、促進(jìn)骨折愈合全身支持治療頜骨骨折的復(fù)位與固定方法復(fù)位方法手法復(fù)位牽引復(fù)位手術(shù)切開復(fù)位——往往與手術(shù)切開固定同期進(jìn)行頜間牽引法顱頜牽引法頜間牽引法顱頜牽引法(二)頜骨骨折的復(fù)位和固定方法

從1990’S以來，隨著內(nèi)固定材料和影像技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)進(jìn)路的變化和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)成為頜面部骨折治療的絕對主流。1.復(fù)位方法（1）手法復(fù)位（2）牽引復(fù)位頜間牽引(intermaxillaryelastictration)

顱頜牽引(craniomaxillaryelastictration)頜骨骨折的復(fù)位和固定方法(3)手術(shù)切開復(fù)位口內(nèi)前庭溝切口（intraoralvestibularincision）頜下切口（submandibularincision）局部小切口(localincision)耳屏前切口及頜后切口(pretragusincision)瞼緣下切口(subciliaryincision)頭皮冠狀切口(coronaryincision)手術(shù)切口頜骨骨折的復(fù)位和固定方法2.固定方法（1）單頜固定（monomaxillaryfixation）主要用于線性且無明顯移位的骨折。單頜牙弓夾板固定（archbarsplintfixation）金屬絲骨間內(nèi)固定(steelwireinternalfixation)頜骨骨折的復(fù)位與固定方法固定方法單頜固定單頜牙弓夾板固定切開復(fù)位骨間固定法骨釘加金屬支架和自凝塑膠外固定法克氏針骨內(nèi)固定法頜骨骨折的復(fù)位和固定方法(2)頜間固定（intermaxillaryfixation）能使移位的骨折段保持在正常的咬合關(guān)系上愈合。上頜固定3-4周；下頜固定4-6周。帶掛鉤牙弓夾板頜間固定頜間牽引釘固定小環(huán)頜間結(jié)扎固定正畸托槽頜間固定頜骨骨折的復(fù)位和固定方法3.堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定（RigidInternalFixation,RIF）(1)適應(yīng)征1）多發(fā)性或粉碎性上下頜骨骨折；2）全面部骨折；3）有骨缺損的骨折；4）大的開放性骨折；5）明顯移位的上下頜骨骨折；6）無牙頜及牙槽突萎縮的下頜骨骨折；7）感染的下頜骨骨折（穩(wěn)定的固定是對抗感染的利器）。頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（2）頜骨骨折的力學(xué)特點(diǎn)與內(nèi)固定的位置

上頜骨在垂直空間上存在3個骨質(zhì)增厚的支柱（鼻上頜支柱、顴上頜支柱、翼上頜支柱），維持面中份的高度、突度和弧度，并傳導(dǎo)和分散咬合力，為上頜骨的功能區(qū)，也是鈦板放置的理想位置。頜骨骨折的復(fù)位與固定方法頜骨骨折內(nèi)固定位置上頜骨縱形支柱、水平支柱、上頜骨與其他骨連接處最少需達(dá)三點(diǎn)固定面中部小型和微型接骨板堅(jiān)固固定固定技術(shù)要點(diǎn)

上頜骨骨折（LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型）上頜骨骨折（LeFortⅠ、Ⅱ型）重建板支柱固定重建接骨板適合于下頜骨粉碎性骨折和骨缺損支柱固定。穩(wěn)定固定是預(yù)防骨折感染的有效措施，已發(fā)生感染的骨折在徹底清創(chuàng)后可以用重建板做支柱固定。鈦及鈦合金內(nèi)固定植入體缺點(diǎn)存留于體內(nèi)的鈦植入體被結(jié)締組織包繞，不會產(chǎn)生任何不良反應(yīng)。但是一旦植入體發(fā)生松動或污染，將變?yōu)楫愇?，很容易?dǎo)致感染，必須取出?？晌战庸前骞潭▋?yōu)點(diǎn)是隨著骨折愈合，植入體可以自動吸收，以便骨折即使承載發(fā)生功能性改建，而不會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，接骨板和螺釘也無需二次手術(shù)取出?？晌战庸前骞潭晌詹牧蠌?qiáng)度不足主要體現(xiàn)在接骨板抗彎曲性能和抗剪切性能方面，螺釘抗扭曲性能弱，因此只能用于下頜骨簡單骨折和顱、眶、顴等低應(yīng)力骨骨折的固定。頜骨骨折的復(fù)位與固定方法頜骨骨折內(nèi)固定位置髁突骨折固定需張力螺釘或小型板固定頜骨骨折的復(fù)位和固定方法

下頜骨骨折主要發(fā)生在解剖薄弱和應(yīng)力集中的部位，在功能狀態(tài)下，產(chǎn)生沿牙槽突的張力區(qū)以及沿下頜骨下緣的壓力區(qū)。根據(jù)Champy對下頜骨數(shù)學(xué)模型的研究，確定出下頜骨骨折固定的理想線，可作為放置鈦板的依據(jù)。下頜骨骨折固定的理想線根據(jù)Champy數(shù)學(xué)模型堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定RigidInternalFixation

非加壓接骨板內(nèi)固定加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定小型接骨板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定頦孔區(qū)骨折內(nèi)固定下頜骨粉碎性骨折內(nèi)固定面中份骨折小鈦板內(nèi)固定頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（3）固定材料的種類不銹鋼：便宜，但易腐蝕；鈦板：物理化學(xué)性能和生物相容性均好，為當(dāng)今的主流；可吸收高分子材料：可吸收降解，不影響骨折愈合后的頜骨發(fā)育，適合于生長發(fā)育期的兒童，但強(qiáng)度差。

頜骨骨折的復(fù)位和固定方法（4）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的形式1）加壓板固定（compressionfixation）動力加壓板（dynamiccompressionplate,DCP）偏心動力加壓板（eccentricdynamiccompressionplate,EDCP

）2)皮質(zhì)骨螺釘（lagscrew）3)小鈦板和微型鈦板（miniplate

＆microplate）4)重建板（reconstructiveplate）5)