CAP指南解讀概述

會計學1CAP指南解讀概述我國CAP指南更新背景第1頁/共30頁呼吸道感染是臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導致CAP患者構(gòu)成及流行病學發(fā)生顯著改變現(xiàn)狀變遷我國人口結(jié)構(gòu)老齡化

老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛應用合并其他疾病的比率增高支原體、衣原體等非典型

病原體檢出手段改進

吸入性肺炎患者逐年增多

細菌耐藥率逐年增加非典型病原體檢出率逐年增加第2頁/共30頁我國CAP指南更新主要內(nèi)容第3頁/共30頁定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.第4頁/共30頁CAP診治流程第5頁/共30頁第6頁/共30頁CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1第7頁/共30頁第一步：判斷CAP診斷是否成立

明確區(qū)分感染和非感染

判斷CAP診斷是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別非感染性肺疾病非感染性肺間質(zhì)性疾病肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺血管炎肺不張肺栓塞肺水腫肺部腫瘤第8頁/共30頁第二步：評估CAP病情嚴重程度

選擇治療場所新指南建議使用CURB-65評分判斷CAP患者是否需要住院治療第9頁/共30頁CURB-65評分

評估CAP病情，選擇治療場所第10頁/共30頁重癥肺炎的診斷標準（入ICU）主要標準需要氣管插管機械通氣膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需血管活性藥物治療次要標準呼吸頻率＞30次/min氧合指數(shù)＜250mmhg多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙BUN＞7.14mmol/L收縮壓＜90mmHg主要標準≥1條次要標準≥3條第11頁/共30頁第三步：推測CAP可能的病原體

及耐藥風險

CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題321是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？CAP常見病原體耐藥情況？第12頁/共30頁第13頁/共30頁不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因第14頁/共30頁CAP常見病原體門診治療病人普通病房病人ICU病人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒a嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌吸入性細菌呼吸道病毒aa

流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒第15頁/共30頁國內(nèi)CAP病原學特點肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要病原體其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見第16頁/共30頁我國常見病原體耐藥情況我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性較歐美國家高，對口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率有別于其他國家，其中對紅霉素的耐藥高于阿奇霉素，但目前對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類仍較敏感。第17頁/共30頁全國多中心研究：

我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴重2003-2005年兩項全國多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%2004年6月至2005年8月，在我國(16個省份、22個城市、36個中心)進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，并進行病原體檢測第18頁/共30頁我國肺炎支原體對不同藥物耐藥率比較肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%一項來自我國成人CAP肺炎支原體敏感性研究，納入2010年9月-2012年6月北京、上海、廣州3個城市的6家醫(yī)院的520例CAP患者第19頁/共30頁第20頁/共30頁CAP宿主因素病人情況常見病原體酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動、結(jié)核COPD伴/或吸煙流感嗜血桿菌、銅綠、軍團、肺鏈、卡他莫拉、肺炎衣原體誤吸G-腸道病原體、口腔厭氧菌肺膿腫CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌性肺炎、結(jié)核、非典型分枝桿菌病前2w住賓館或游船史軍團居住地流行流感流感、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌結(jié)構(gòu)性肺病（支擴）銅綠、洋蔥伯克霍爾德菌、金葡靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結(jié)核、肺鏈支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡接觸蝙蝠或鳥糞支原體接觸鳥鸚鵡熱（禽流感）第21頁/共30頁第22頁/共30頁第23頁/共30頁第24頁/共30頁第25頁/共30頁“時間依賴型”抗生素藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在最小抑菌濃度(MIC)以上的持續(xù)時間關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度臨床上每日多次（2

一4

次）給藥可達到此目的“濃度依賴型”抗生素：抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度（或給藥劑量）成正比即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類，抗生素這類藥物的作用效果與總劑量有關，給藥方案重點在提高血藥濃度第26頁/共30頁特殊性使用的抗菌藥物是指不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性而導致嚴重后果的；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的價格昂貴的藥品。第27頁/共30頁特殊使用抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理委員會認定，具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資