介入在消化病中的應(yīng)用

介入在消化病中的應(yīng)用第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日介入治療概論介入放射學(xué)介入治療學(xué)腫瘤介入治療學(xué)經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日介入治療特點(diǎn)微創(chuàng)定位準(zhǔn)確，療效明顯重復(fù)性好副作用少，并發(fā)癥小第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日介入放射學(xué)：概念以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，利用導(dǎo)管等技術(shù)，在影像監(jiān)視下對某些疾病進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。在影像監(jiān)視下，利用經(jīng)皮穿刺、導(dǎo)管等技術(shù)，取得組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生理和生化資料，以明確病變的性質(zhì)。第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日常用器材穿刺針建立通道導(dǎo)管用于造影、引流、藥物灌入、擴(kuò)張；微導(dǎo)管直徑0.033cm導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管送入導(dǎo)管鞘用于保護(hù)組織、管壁損傷其他過濾器、旋切器第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日SeldingerTechnique第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日介入常用藥物前列腺素用于血管擴(kuò)張腎上腺素用于血管收縮、腫瘤診斷肝素抗凝，介入中最常用藥魚精蛋白抗肝素過量尿激酶溶栓第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日常用栓塞物自體血塊明膠海綿聚乙烯醇螺圈可脫球囊第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日介入分類血管技術(shù)非血管技術(shù)第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日血管介入技術(shù)

穿刺、引流術(shù)灌注、栓塞術(shù)成形術(shù)其他第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日控制出血外傷性出血治療血管性疾病治療腫瘤消除病變器官的功能：內(nèi)科性脾切除、內(nèi)科性腎切除臨床應(yīng)用第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日血管內(nèi)支架術(shù)

適應(yīng)證PTA術(shù)后殘剩狹窄>30%，壓差>2.666KPa；PTA術(shù)后致明顯內(nèi)膜剝離；PTA術(shù)后復(fù)發(fā)的血管狹窄或閉塞；PTA術(shù)后引起的夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤；

第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日非血管介入技術(shù)管道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

1胃腸道狹窄

2膽管狹窄

·良性膽管狹窄

·惡性膽管狹窄內(nèi)支架置入術(shù)

3氣管支氣管狹窄

4良性前列腺增生第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日非血管介入技術(shù)經(jīng)皮穿刺引流及抽吸技術(shù)

1經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)

2經(jīng)皮尿路引流

3囊腫、膿腫經(jīng)皮抽吸引流

4經(jīng)皮椎間盤脫出切吸術(shù)

5經(jīng)皮針活檢術(shù)第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日供應(yīng)腹部臟器血液的

腹主動(dòng)脈分支腹腔動(dòng)脈（肝、脾、膽囊、胃十二指）腸和胰腺的上部）腸系膜上動(dòng)脈（胰腺的下部、小腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右半部）腸系膜下動(dòng)脈（左半結(jié)腸和直腸）第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日禁忌癥

嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全出血性疾病碘、普魯卡因過敏者第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥

血腫、血管痙攣、栓塞、血栓形成、血管穿孔、導(dǎo)絲或?qū)Ч苷蹟唷⑽甘改c潰瘍出血、穿孔、心臟停搏、腦血管意外，以及過敏反應(yīng)等第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日原發(fā)性肝癌，其造影表現(xiàn)供瘤動(dòng)脈增粗腫瘤血管增生，可呈糊狀、竇狀或不規(guī)則扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周動(dòng)脈分支可被推移或被腫瘤包繞，變僵硬、繃緊等，或粗細(xì)不勻等。腫瘤染色：可均勻或不均勻，可濃可淡門靜脈異常征象第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日消化道出血，造影表現(xiàn)

如造影時(shí)出血量0.5-1ml/min，則可能顯示造影劑外溢，這是消化道活動(dòng)性出血的直接證據(jù)，如造影時(shí)出血量<0.5ml/min，或暫時(shí)停止，則不能顯示造影劑外溢，但可能發(fā)現(xiàn)引起出血的基本病因，如某些血管病變或血供豐富的腫瘤第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日造影血管的選擇擬診為胃十二指腸、胰腺出血者首選腹腔動(dòng)脈擬診為肝臟、腸道出血者首選腹腔動(dòng)脈，次選腸系膜上動(dòng)脈擬診為小腸及右半結(jié)腸出血者首選腸系膜上動(dòng)脈擬診為左半結(jié)腸出血者首選腸系膜下動(dòng)脈第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日胰腺病變動(dòng)脈造影對胰島細(xì)胞瘤的診斷有特別重要的價(jià)值,因其生長部位無一定規(guī)律性，可在胰頭、體、尾部，也可有異位胰島細(xì)胞瘤，瘤體又小，所以超聲波、ERCP有時(shí)也很難發(fā)現(xiàn)，而通過動(dòng)脈造影可能顯示瘤體的部位、大小、數(shù)目，顯示腫瘤血供和周圍胰腺血管的關(guān)系第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日其它病變動(dòng)脈造影對胰腺癌、胰腺炎、胃泌素瘤、胰血管性病變（如胰動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形）等有一定的診斷價(jià)值第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日其它病變腹絞痛：腹絞痛由慢性腸系膜血供不足所至者，診斷常有賴于動(dòng)脈造影得到確定，表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈三支中兩支以上的血管狹窄第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)灌注藥物和栓塞治療動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物主要用于急性消化道出血（如垂體后葉素）以及抗癌治療第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)灌注藥物和栓塞治療動(dòng)脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管送到需要阻塞的部位，然后注入栓劑阻塞血管，以切斷該血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢進(jìn)、消化道出血，并可用于肝血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝癌概況發(fā)病率逐年上升WHO公布的十大腫瘤之一全球每年約100萬人確診為肝癌我國為高發(fā)區(qū)發(fā)病率由第三位升至第二位城市僅次于肺癌農(nóng)村近次于胃癌第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日病因病毒感染

HBV(HbsAg10-11%)HCVHDV酗酒黃曲霉素第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日病理細(xì)胞來源：肝細(xì)胞肝癌80-90%

膽管細(xì)胞癌混合癌病理類型：塊狀型80%>5cm

結(jié)節(jié)型<2%<5cm

彌漫型2%

第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日診斷病史三部曲,家族史癥狀上腹疼,納差,黃疸,不明原因發(fā)熱,腹瀉,惡液質(zhì)體征肝大,包塊,黃疸,水腫,靜脈曲張影像學(xué)B-US,CT,MR,DSA,核素顯像實(shí)驗(yàn)室檢查AFP60-70%,早診6-12月,指標(biāo)細(xì)胞病理學(xué)

第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日自然病程早期亞臨床期(影像診斷困難)

約10個(gè)月亞臨床期(可提出診斷)約

8-9個(gè)月

24

中期

(可明確診斷)個(gè)

約4個(gè)月月晚期約2個(gè)月第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日TNM分期-原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1孤立腫瘤沒有血管侵犯T2孤立腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤最大徑≤5cmT3多發(fā)腫瘤最大徑>5cm或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈分支T4腫瘤直接侵犯鄰近器官（除膽囊）或穿透臟層腹膜第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日TNM分期-N、MN：區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)不明N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢB期T4N0M0ⅢC期任何T

N1M0Ⅳ期:任何T任何N

M1第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療方法：手術(shù)（Ⅳ期以前）

介入(TACE)綜

熱療合冷凍治

PEI療放射目的：延長壽命，提高質(zhì)量第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日TACE理論基礎(chǔ)：血供正常肝組織：15-25%肝動(dòng)脈

75-85%門靜脈癌組織：90-95%肝動(dòng)脈

5-10%門靜脈側(cè)支循環(huán)肝內(nèi)肝外43%第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日TACE理論基礎(chǔ)：藥物途徑

藥物→導(dǎo)管→肝動(dòng)脈（100%）

→肝靜脈

右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺靜脈→左心室→左心房→主動(dòng)脈腎、肝(10%)

和其他部位首過效應(yīng)第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日TACE特點(diǎn)療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍

栓塞

毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療藥第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日細(xì)胞周期時(shí)相及其特點(diǎn)

時(shí)相經(jīng)歷時(shí)間生化事件

G0

休止期不定休止?fàn)顟B(tài)

G1期數(shù)小時(shí)-數(shù)天RNA與蛋白質(zhì)合成(DNA合成前期)

S期5-30小時(shí)DNA合成(DNA合成期)

最長60小時(shí)G2期1-2.5小時(shí)RNA與蛋白質(zhì)合成(DNA合成后期)M期小時(shí)染色體組裝

(細(xì)胞分裂期)第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝癌的肝動(dòng)脈栓塞化療實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞的方法有二種：一種是剖腹術(shù)中分離出肝動(dòng)脈，直視下置管，注入栓塞劑，另一種為經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺后作選擇性肝動(dòng)脈插管，然后從導(dǎo)管注入栓塞劑目前較常采用的栓塞劑有明膠海綿和碘油。此二種物質(zhì)可直接到達(dá)肝動(dòng)脈末梢支第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日細(xì)胞周期非特異性藥物CCNSCA抗腫瘤抗生素阿霉素（ADM)、絲裂霉素（MMC）、表阿霉素（EPB）B亞硝脲類卡氮芥C烷化劑環(huán)磷酰胺D雜類順鉑（DDP）

可殺傷各增殖狀態(tài)的細(xì)胞,包括G0期,在大分子水平上破壞DNA的雙鏈,與之結(jié)合成復(fù)合物,因而影響RNA轉(zhuǎn)錄與蛋白質(zhì)合成,作用與X射線相似第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日細(xì)胞周期特異藥物CCSC

M期喜樹堿紫杉醇泰素帝長春花鹼G1期門冬酰胺酶皮質(zhì)類固醇G2期平陽霉素博來霉素VP16

S期5Fu健擇Ara甲氨蝶呤作用于細(xì)胞特定周期的藥物第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日選藥原則細(xì)胞周期非特異性化療藥(ccnscC是主要因素，ccscT是主要因素)特定腫瘤敏感藥:單藥有效聯(lián)合用藥：作用機(jī)理不同，毒副作用不疊加機(jī)體功能，靈活調(diào)整第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日常用化療藥EPI60mg/m2ADMTHPDDP100-150mgMMC10-20mgHCPT10-20mgCF100-300mg5-FU≦1000mg第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日常用方案EPI60mg/mHCPT10-20mgDDP80mg/mMMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0g第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

栓塞劑碘油：長效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；遠(yuǎn)端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體；更準(zhǔn)確界定腫瘤；難以超選插管時(shí)，“飄”明膠海綿

中期；4個(gè)月；近端栓塞；合用微球、微囊不銹鋼圈

永久閉塞A-V瘺，保護(hù)性栓塞無水酒精

永久(組織脫水蛋白凝固)超選第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥

不能切除的原發(fā)性肝癌，復(fù)發(fā)性肝癌的一種姑息治療控制肝癌出血和疼痛轉(zhuǎn)移性肝癌第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、感染、膽囊動(dòng)脈栓塞致膽囊壞死、穿孔而繼發(fā)性膽汁性腹膜炎第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日相對禁忌癥

有黃疸、腹水嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯的凝血功能障礙及出血傾向者有嚴(yán)重食管靜脈曲張，有上消化道出血者腫瘤體積占至肝70%以上門靜脈主干有癌栓者肝內(nèi)已形成動(dòng)靜脈瘺者

第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療前的準(zhǔn)備1確定合理的治療方案：腫瘤診斷和分期、重要臟器的功能、治療史2病人