水、電解質(zhì)代謝紊亂12008級課件

水、電解質(zhì)代謝紊亂Disturbancesofwaterandelectrolytebalance健康成人體內(nèi)含多少水?

細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?

機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)?

你聽說過水中毒嗎?QuestionsDisturbancesofwaterandelectrolytebalance

水和電解質(zhì)平衡水、鈉代謝障礙鉀代謝障礙Disturbancesofwaterandelectrolytebalance一、體液的容量和分布（Volumeanddistributionofbodyfluid）normalmetabolismofwaterandelectrolytes體液

(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。水在不同年齡人中所占比例不同一、體液的容量和分布（Volumeanddistributionofbodyfluid）normalmetabolismofwaterandelectrolytes體液

(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。

Waterdistribution%ofbodyweightTotalBodyWater(TBW)50~80Intracellularfluid(ICF)30~45Extracellularfluid(ECF)20~35Interstitialfluid15~30Intravascularfluid(Plasma)5Transcellularfluid(thirdspace)1~2Tab1.NormalwaterdistributioninthebodyICF40%組織間液15%透細(xì)胞液2%慢交換液

2%血液5%Fig.1體液的分布體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。normalmetabolismofwaterandelectrolytes二、體液的電解質(zhì)（Electrolyteinbodyfluid）normalmetabolismofwaterandelectrolytesECFICF04080120160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-

二、體液的電解質(zhì)（Electrolyteinbodyfluid）normalmetabolismofwaterandelectrolytesECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-

血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L平均正常值normalmetabolismofwaterandelectrolytes二、體液的電解質(zhì)（Electrolyteinbodyfluid）三、體液的滲透壓（Osmoticpressureofbodyfluid）

血漿滲透壓主要決定于離子,尤其是Na+濃度的高低;血漿滲透壓的正常范圍：

280～310mmol/L(mOsm/L)＜280mmol/L：低滲280～310mmol/L:等滲＞310mmol/L:高滲normalmetabolismofwaterandelectrolytes滲透壓是由溶液中溶質(zhì)微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的。其大小取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)目，而與溶質(zhì)微粒的大小無關(guān)。四、水和電解質(zhì)的運(yùn)動（Movementofwaterandelectrolytes）(一)細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(Watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過normalmetabolismofwaterandelectrolytes四、水和電解質(zhì)的運(yùn)動（Movementofwaterandelectrolytes）(二)血管內(nèi)外水的運(yùn)動(Watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換normalmetabolismofwaterandelectrolytes(二)水的平衡(maintenanceofbodywater)Tab3.Waterintakeandlossperdayinnormaladult

Waterintake(ml/d)Waterloss(ml/d)Lowestwaterloss(ml/d)Drink1000~1500Urine1000~1500Urine500Food700Feces100Feces100Oxidationwater300Respiration400Respiration400Skin500Skin500Total2000~2500Total2000~2500Total1500normalmetabolismofwaterandelectrolytes五、水的生理功能和水平衡（Physiologicfunctionandmaintenanceofwater）(二)水的平衡每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日，最大濃度6～8g％）(maintenanceofbodywater)normalmetabolismofwaterandelectrolytes五、水的生理功能和水平衡（Physiologicfunctionandmaintenanceofwater）六、鈉的生理功能和鈉平衡（Physiologicfunctionandmaintenanceofsodium）維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動作電位的形成(一)

鈉的生理功能(Functionofsodium)MaintainingtheosmoticpressureandvolumeofECF.Maintainingtheexcitabilityofnerveandmuscle.normalmetabolismofwaterandelectrolytes(二)鈉的平衡2.吸收與排泄(maintenanceofbodysodium)攝入（intake)：隨飲食約100~200mEq/日。（主要來自食鹽）。幾乎全部經(jīng)小腸吸收。排出(loss)：主要經(jīng)腎隨尿排出。特點(diǎn)：排出與攝入鈉量幾乎相等；腎臟的保鈉能力較強(qiáng)；鈉也可隨汗液分泌排出；鈉的排出通常也伴有氯的排出。多吃多排少吃少排不吃不排(maintenanceofsodium)normalmetabolismofwaterandelectrolytes六、鈉的生理功能和鈉平衡（Physiologicfunctionandmaintenanceofsodium）WHO建議：5-6克/天

七、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（Regulationofwaterandsodiumbalance）水和電解質(zhì)的平衡受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)渴感的作用抗利尿激素(ADH)的作用醛固酮(aldosterone,ADS)的作用心房利鈉因子(ANF)的作用normalmetabolismofwaterandelectrolytes血管緊張素Ⅱ血漿晶體滲透壓有效血容量渴感(一)渴感(Thesensitionofthirst)滲透壓感受器+飲水血漿晶體滲透壓渴感消失下丘腦視上核側(cè)面有口渴中樞；normalmetabolismofwaterandelectrolytes七、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（Regulationofwaterandsodiumbalance）抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用(三)醛固酮(aldosterone,ADS)normalmetabolismofwaterandelectrolytes七、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（Regulationofwaterandsodiumbalance）ADS是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素。其主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)端小管對Na＋的主動重吸收，同時通過Na＋-K＋和Na＋-H＋交換而促進(jìn)K＋和H＋的排出。

保鈉保水、排鉀(四)心房利鈉多肽(atrial

natriureticpeptide,ANP)急性血容量血管收縮劑右心房壓力心房牽張感受器+高鹽飲食ANP↑normalmetabolismofwaterandelectrolytes七、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（Regulationofwaterandsodiumbalance）(四)心房利鈉多肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)強(qiáng)大的利鈉、利水作用◆抑制近曲小管重吸收鈉尿鈉、尿量◆作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶，抑制醛固酮的分泌◆能顯著減輕失水或失血后血漿中ADH水平增高的程度,精密地調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡◆舒張血管，降低血壓ANP的作用normalmetabolismofwaterandelectrolytes七、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（Regulationofwaterandsodiumbalance）體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)?ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂normalmetabolismofwaterandelectrolytesDisturbancesofwaterandelectrolytebalance水和電解質(zhì)平衡

水、鈉代謝障礙鉀代謝障礙一名成年男性病人，因嘔吐、腹瀉發(fā)熱4天而入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：體溫38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓14.7/10.7kPa（110/80mmHg），有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L。尿量700ml/D。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液（300ml/D）和抗生素等。2天后不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎縮，脈搏加快，尿量較前更少，血壓9.6/6.7kPa（72/50mmHg）血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。1.該病人治療前發(fā)生了哪種類型脫水？闡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。2.為什么該病人治療后不見好轉(zhuǎn)？說明其理由。應(yīng)如何正確補(bǔ)液?3.闡述該病人治療前后臨床表面與檢查結(jié)果變化的發(fā)生機(jī)制。Casestudy第二節(jié)

水、鈉代謝紊亂Disturbancesof

waterandsodiumbalanceDisturbancesofwaterandelectrolytebalanceDisturbancesofwaterandsodiumbalance水鈉紊亂的類型血鈉濃度ECF量

鈉水量

機(jī)制高鈉血癥低鈉血癥鈉正常↓**水不足

失水為主正常

中樞對Na+閾值↑↑

鈉過多

鈉潴留↓**鈉不足

失鈉為主

正常ADH異?！?/p>

↑*水過多

攝水>排水↓**鈉水均不足

失水＝失鈉↑**鈉水均多

鈉貯＝水貯Disturbancesofwaterandsodiumbalance血鈉濃度ECF量

鈉水量

機(jī)制↓**水不足

失水為主正常

中樞對Na+閾值↑↑

鈉過多

鈉潴留

↓**鈉不足

失鈉為主

正常ADH異常↑

↑*水過多

攝水>排水↓**鈉水均不足

失水＝失鈉↑**鈉水均多

鈉貯＝水貯高鈉血癥低鈉血癥鈉正常水鈉紊亂的類型類型（Classification）Disturbancesofwaterandsodiumbalance脫水(dehydration)

高滲性

低滲性

等滲性水過多(waterexcess)

水中毒水腫

低鈉血癥（hyponatremia)

Theserumsodiumconcentration<130mol/L.高鈉血癥（hypernatremia)

Theserumsodiumconcentration>150mmol/LDisturbancesofwaterandsodiumbalance一、脫水

(Dehydration)

體液容量不足(fluidvolumedeficit)體液容量減少(＞2%)Disturbancesofwaterandsodiumbalance一、脫水

(Dehydration)

(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)1.概念(concept)Saltloss＞

WaterlossSerumsodium＜130mmol/LPlasmaosmoticpressure＜

280mmol/LDisturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)2.原因(causes)注意：一般失液不會直接引起低滲性脫水

鈉丟失＞水丟失體液排出＋單純補(bǔ)水失鈉一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)2.原因(causes)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)2.原因(causes)

皮膚丟失(skinlosses)

一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)2.原因(causes)

腎性失鈉(renallosses)

長期使用排鈉性利尿劑急性腎功能衰竭的多尿期

Addison病（原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）“失鹽性腎炎”患者受損的腎小管上皮對醛固酮反應(yīng)性降低一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)2.原因(causes)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

腎性失鈉(renallosses)

液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)失液+補(bǔ)水失鈉>失水(ECF低滲)ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑鈉吸收↑ECFICF↑水ECF量↓滲透壓↑代償一、脫水

(Dehydration)

淡漠嗜睡Disturbancesofwaterandsodiumbalance失代償失Na+＞失水水移入

細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹血[Na+]

血滲透壓正常水平血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)

脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。低滲性脫水的主要脫水部位ECF

對病人的主要威脅循環(huán)衰竭一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)低滲性脫水(hypotonicdehydration)

低血容量性低鈉血癥（hypovolemichyponatremia)4.防治原則(principlesoftreatment)去除病因補(bǔ)液:糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類，一般用等滲液；低滲重者可用3-5%高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）搶救休克等滲或高滲鹽水一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低血容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)1.概念(concept)Waterloss＞

SaltlossSerumsodium＞150mmol/LPlasmaosmoticpressure＞310mmol/L一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低血容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)2.原因(causes)(1)入量不足(decreaseofintake)

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低血容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)2.原因(causes)(2)丟失過多(lostfromECF)

大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)：過度通氣經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低血容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)失水>失鈉

ECF高滲口渴ADH

少尿，尿比重

ECF減少不明顯早期無休克ADS不增多尿鈉

晚期明顯↓ADS

尿鈉↓口干

腦細(xì)胞脫水脫水熱自我輸液細(xì)胞內(nèi)脫水因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。神經(jīng)細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦出血局部腦出血蛛網(wǎng)膜下出血嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡

脫水熱

(dehydrationfever)：因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。嚴(yán)重脫水×Disturbancesofwaterandsodiumbalance(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低血容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲主要脫水部位

ICF減少3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(二)高滲性脫水(hypertonicdehydration)

低血容量性高鈉血癥（hypovolemichypernatremia)4.防治原則(principlesoftreatment)及時補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔一、脫水

(Dehydration)

高滲性脫水低滲性脫水

原因

飲水不足，失水過多失鈉過多或失液后只補(bǔ)水分失水部位

細(xì)胞內(nèi)液為主細(xì)胞外液為主細(xì)胞外液△P

升高降低

口渴

早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重時出現(xiàn)直立性眩暈

無（除非嚴(yán)重患者）較早出現(xiàn)

血壓

正常（嚴(yán)重時降低）早期可降低，常發(fā)生休克

尿量

減少早期不減少，休克時減少

尿比重

高（1.025以上）低Disturbancesofwaterandsodiumbalance(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)

1.概念(concept)Saltloss≈WaterlossSerumsodium=130～150mmol/LPlasmaosmoticpressure=280～310mmol/L一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)

2.原因(causes)短時間內(nèi)丟失等滲液

(lostisotonicfluid)胃腸道丟失

(gastrointestinallosses)

皮膚丟失

(skinlosses)

燒傷液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)一、脫水

(Dehydration)

ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯Disturbancesofwaterandsodiumbalance(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)

3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)(1)

血漿滲透壓和血鈉的變化？ECF滲透壓正常，血[Na+]正常(2)

容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？醛固酮、ADH分泌尿量一、脫水

(Dehydration)

等滲性脫水Disturbancesofwaterandsodiumbalance(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)

3.對機(jī)體的影響(effectstothebody)等滲性脫水高滲性脫水未及時處理低滲性脫水補(bǔ)水過多轉(zhuǎn)歸一、脫水

(Dehydration)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)

4.防治原則(principlesoftreatment)

防治原發(fā)病

補(bǔ)充滲透壓偏低的氯化鈉溶液

宜給1/2張力的溶液（0.45％NaCl），因它既可補(bǔ)給丟失的等滲性體液，又可補(bǔ)充低滲性的非顯性失水。1/2張力的溶液一、脫水

(Dehydration)

小結(jié)一、正常水、鈉代謝

水、鈉的生理功能，代謝特點(diǎn)正常水、鈉代謝的調(diào)節(jié)1.口渴中樞2.抗利尿激素（ADH）3.醛固酮（ADS）4.心房肽（ANP）二、脫水

三種類型脫水

概念原因機(jī)制特征對機(jī)體的影響

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因

發(fā)病機(jī)制

主要表現(xiàn)和影響血清鈉(mmol/L)尿氯化鈉治療水?dāng)z入不足或丟失過多

細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水

150以上有補(bǔ)充水分為主體液丟失而單純補(bǔ)水

細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫

130以下減少或無

補(bǔ)充生理鹽水或3％氯化鈉溶液水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充

細(xì)胞外液等滲細(xì)胞外液丟失尿少、脫水征休克

130～150減少

補(bǔ)充低滲鹽水三種類型脫水的比較Casestudy一名成年男性病人，因嘔吐、腹瀉發(fā)熱4天而入院。病人自訴雖口渴厲害但飲水即吐。檢查發(fā)現(xiàn)：體溫38.2℃，呼吸、脈搏正常，血壓14.7/10.7kPa（110/80mmHg），有煩躁不安，口唇干裂。血清鈉150mmol/L，尿鈉25mmol/L。尿量700ml/D。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液（300ml/D）和抗生素等。2天后不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎縮，脈搏加快，尿量較前更少，血壓9.6/6.7kPa（72/50mmHg）血清鈉122mmol/L，尿鈉8mmol/L。1.該病人治療前發(fā)生了哪種類型脫水？闡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。2.為什么該病人治療后不見好轉(zhuǎn)？說明其理由。應(yīng)如何正確補(bǔ)液?3.闡述該病人治療前后臨床表面與檢查結(jié)果變化的發(fā)生機(jī)制。Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

體液容量增多。ExcessofbodywaterDisturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)1.概念(concept)低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程

serum[Na+]＜130mmol/Lplasmaosmoticpressure＜

280mmol/LDisturbancesofwaterandsodiumbalance(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)2.原因(causes)(1)水排出減少(decreaseofwaterexcretion)急、慢性腎功能障礙二、水過多(Waterexcess)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)2.原因(causes)(2)

ADH分泌過多應(yīng)激交感興奮→解除副交感對ADH的抑制→ADH↑ADH分泌異常增多綜合征

①惡性腫瘤：胰腺癌②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X膿腫、腦炎③肺疾患：肺結(jié)核、肺炎藥物異丙腎上腺素、嗎啡、多粘素二、水過多(Waterexcess)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)2.原因(causes)(3)入水過多無鹽水灌腸持續(xù)大量飲水低滲性脫水加大量G.S二、水過多(Waterexcess)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)3.影響(effects)二、水過多(Waterexcess)

水潴留ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

3.影響(effects)Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)3.影響(effects)

細(xì)胞內(nèi)外液量均↑，滲透壓均↓水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機(jī)體危害最大的是腦水腫二、水過多(Waterexcess)

Disturbancesofwaterandsodiumbalance(一)水中毒(waterintoxication)

高容量性低鈉血癥（hypervolemichyponatremia)4.防治原則(principlesoftreatment)

預(yù)防限水嚴(yán)格控制進(jìn)水量排泄：利尿（促進(jìn)體內(nèi)水分排出，減輕腦細(xì)胞水腫）轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）

二、水過多(Waterexcess)

主要英語詞匯：Dehydrationhypotonicdehydrationhypertonicdehydrationdehydratedfeverwaterintoxication復(fù)習(xí)思考題：1.高滲性脫水與低滲性脫水的定義？2.低滲性脫水為何容易發(fā)生循環(huán)衰竭？3.三種類型脫水的比較？微循環(huán)通透性升高的內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)制淋巴微循環(huán)研究的進(jìn)展Casestudy患者，男、53歲。因高血壓15年、心慌氣急3個月、兩下肢水腫2周入院。體格檢查：BP26.7/16kPa(200/120mmHg)，氣急、端坐呼吸，頸外靜脈怒張，兩下肢水腫，心濁音界明顯向左右擴(kuò)大，肺部有散在濕羅音，肝大在肋緣下4cm，血漿NPN78.5mmol/L(110mg%)，HCO3-11.3mmol/L(25mg%)，尿量900-1200ml/天，比重固定在1.010-1.020，蛋白尿（++）,管型（++）。1.該患者發(fā)生里什么水腫？？闡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。2.下肢為什么出現(xiàn)水腫？3.肺部為什么出現(xiàn)濕性羅音？Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

1.概念(concept)Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

1.概念(concept)過多的液體積聚在組織間隙或體腔中。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.過多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水

(hydrops)。Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

2、分類(Classification)部位：

皮下水腫腦水腫肺水腫原因：

腎性水腫肝性水腫心性水腫營養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍：全身性水腫（anasarca)局部性水腫(localedema)水腫液存在狀態(tài)：

凹陷性水腫隱性水腫炎性水腫腎病綜合癥凹陷性水腫非凹陷性水腫Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)兩個平衡→失平衡（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）

（2）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)毛細(xì)血管平均壓：

23mmHg組織間隙流體靜壓：

-2mmHg血漿膠滲壓：

25mmHg組織間隙膠滲壓：

8.0mmHg=(17-(-6.5))-(28-5)=23.5-23=0.5mmHg

影響組織液生成與回流的基本因素Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)組織液生成>回流Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)

毛細(xì)血管流體靜壓增高

(increasedcapillaryhydrostaticpressure)V壓↑：充血性心衰、血栓內(nèi)塞、腫瘤外壓

A充血：炎性水腫Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)血漿膠體滲透壓降低

(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)血漿白蛋白↓合成↓：肝硬化、營養(yǎng)不良喪失↑：腎病綜合征、燒傷分解↑：慢性感染、惡性腫瘤稀釋:短時間內(nèi)大量輸入晶體液Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)微血管壁通透性升高

(increasedcapillarypermeability)漏出液(transudate)

蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(exudate)

蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多

漏出液滲出液

原因

非炎癥性炎癥、腫瘤等Cap血壓升高Cap通透性升高

外觀

較清亮較混濁或呈血性蛋白含量

<2.5g%(3--5)g%

比重

<1.015>1.018

細(xì)胞數(shù)

<500/100ml多漏出液和滲出液的比較DisturbancesofwaterandsodiumbalanceDisturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)

淋巴回流障礙

(lymphaticobstruction)瘤細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫

淋巴道受阻絲蟲病水腫液蛋白含量高局部淋巴結(jié)摘除空氣壓迫泵輔助患肢淋巴回流治療治療后雙下肢淋巴水腫明顯緩解雙下肢淋巴水腫，患肢明顯增粗，皮膚增厚穿彈力襪輔助淋巴回流治療Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)

毛細(xì)血管流體靜壓增高

(increasedcapillaryhydrostaticpressure)血漿膠體滲透壓降低

(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)微血管壁通透性升高

(increasedcapillarypermeability)淋巴回流障礙(lymphaticobstruction)Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（2）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)腎臟對于體內(nèi)外液體平衡的調(diào)節(jié)主要是通過腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收實(shí)現(xiàn)的。

球管平衡：正常情況下，不論腎小球率過率(GFR)增加或減少，近球小管是定比重吸收的，即近球小管的重吸收率始終占腎小球率過率的65%--70%。腎小球?yàn)V出的鈉水（原尿）腎小管重吸收（99%~99.5%）排出體外（0.5%~1%）近曲小管主動重吸收（60%~70%）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收激素激素Disturbancesofwaterandsodiumbalance0.5％～1％99％～99.5％球—管失平衡

Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（2）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)腎小球?yàn)V過率下降（Decreasedglomerularfiltrationrate）原發(fā)性:腎小球病變繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（2）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)腎小管重吸收增加（Increasedtubularreabsorption）近曲小管重吸收↑髓袢段重吸收↑——腎血流重分布遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收↑Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（2）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)腎小管重吸收增加（Increasedtubularreabsorption）近曲小管重吸收↑？？近曲小管重吸收↑Disturbancesofwaterandsodiumbalance心房肽(ANP)ECBV↓ANP↓近曲小管鈉水吸收↑作用？利鈉、利尿、擴(kuò)血管抑制ADH、醛固酮腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)↑(filtrationfraction,FF)FF=GFR(125)腎血漿流量(600)ECBV↓FF↑重吸收↑FF=GFR(125)腎血漿流量(600)20%FF=GFR(125)腎血漿流量(600)20%ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑FF=GFR(100)腎血漿流量(300)33%ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑入球小動脈粗而短，收縮+出球小動脈細(xì)而長，收縮+++GFR輕度↓腎血漿流量ECBV↓交感神經(jīng)興奮↑出球小動脈明顯收縮腎血流量↓FF=

FFECBV↓FF↑重吸收↑？白蛋白濃度高重吸收鈉水↑近曲小管重吸收↑Disturbancesofwaterandsodiumbalance心房肽(ANP)ECBV↓ANP↓近曲小管鈉水吸收↑作用？利鈉、利尿、擴(kuò)血管抑制ADH、醛固酮腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)↑(filtrationfraction,FF)FF=GFR(125)腎血漿流量(600)ECBV↓FF↑重吸收↑Disturbancesofwaterandsodiumbalance二、水過多(Waterexcess)

(二)水腫(Edema)

（2）體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）3、發(fā)生機(jī)制(mechanismsofedema)腎小管重吸收增加（Increasedtubularreabsorption）近曲小管重吸收↑髓袢段重吸收↑——腎血流重分布近髓腎單位皮質(zhì)腎單位重吸收強(qiáng)重吸收弱皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位位置皮質(zhì)外2/3皮質(zhì)內(nèi)1/3髓袢短長，深入內(nèi)髓交感神經(jīng)纖維多稀疏功能分泌腎素重吸收正常血流量90%以上10%以下

病理血流量減少增加

90%10%交感神經(jīng)