從指南看降壓藥物優(yōu)選方案王林

從指南看降壓藥物優(yōu)選方案王林2010年中國高血壓防治指南9項要點（一）1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵4.降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低2010年中國高血壓防治指南9項要點（二）5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本

我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

我國高血壓“三率”水平

我國心血管病的危險因素與歸因危險注：調整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人1990-2009年我國農村居民心血管病死亡率變化中國心血管病報告2010高血壓概念高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素經非同日三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達標高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張

高血壓與心血管風險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關系更為密切亞洲人群血壓升高與腦卒中及冠心病的關系更密切目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥高血壓患者診斷評估確定血壓水平及其他心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關臨床情況風險分層的危險因素高血壓(1-3級)男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L

2010中國高血壓防治指南用于風險分層的靶器官損害左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿

30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)

2010中國高血壓防治指南用于風險分層的臨床疾患腦血管?。?腦出血；缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾?。盒募」Ｋ朗罚恍慕g痛；冠狀動脈血運重建史；充血性心力衰竭腎臟疾?。?糖尿病腎?。荒I功能受損； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心病等危癥） 餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL） 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%心血管危險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史2010中國高血壓防治指南表1血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120

和 <80正常高值 120～139

和/或 80～89高血壓 ≥140

和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159

和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179

和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180

和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140

和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同

⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級圖1初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭多次測血壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓：高?；颊叩难獕耗繕俗C據(jù)不足普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標為140/90mmHg以下能耐受，逐步達標。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應謹慎降壓在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況降壓治療的目的和原則降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進程。降壓治療藥物應用應遵循優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合治療及個體化的原則。高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療

堅持預防為主

非藥物治療有輕度降壓作用

具體內容合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡常用降壓藥的種類

鈣拮抗劑

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑

低劑量復方制劑C+AC+DC+B

C+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓

血壓≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙?/p>

加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。聯(lián)合治療單藥治療A+DFFC+AA+DC+B

C+D

C+D+AC+A+BD+A+α

CADB

血壓<160/100mmHg低?；颊邿o論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選擇圖2選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖2010版《中國高血壓防治指南》2021/3/1023優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑降壓聯(lián)合治療方案推薦2021/3/1024特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗結果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風險。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹慎使用降壓藥?？诜幬锇é率荏w阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種特殊人群的優(yōu)先推薦2010版《中國高血壓防治指南》2021/3/1025力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高血壓防治指南》我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險2021/3/1026CCB被多個國際指南推薦為

起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/HIS2007JSH2009CalciumChannelBlocker適應癥CCB左室肥厚＋腎功能不全±頸動脈增厚＋心絞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性腦血管?。悄虿　佬姆款潉宇A防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂異?！?：適用；-：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；CCB新適應癥：左室肥厚，冠狀動脈粥樣硬化，慢性腦血管病分類適應癥鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化表11常用降壓藥的適應癥表12常用降壓藥種類的臨床選擇2010版《中國高血壓防治指南》2021/3/1028為什么CCB在指南中具有如此重要地位？患者的獲益來自血壓的降低CCB具有卓越的降壓效果血壓的降低帶來全面的器官保護為什么CCB在指南中具有如此重要地位？一致認為：中國高血壓聯(lián)盟2010年《中國高血壓防治指南》歐洲心臟病學會2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身單中心大樣本量門診抗高血壓藥物處方分析研究各年齡組男女患者處方量有統(tǒng)計學差異（P<0.05）夏季單藥及聯(lián)合用藥低于春季、秋季、冬季，組間比較有顯著差異，冬季患者單藥及聯(lián)合用藥與春季、秋季比較無統(tǒng)計學差異；1、2、3級高血壓患者單藥治療百分比分別62.2%、62.1%、55.4%，1級、2級高血壓單藥與聯(lián)合用藥無顯著差異（P=0.857），1級與2級高血壓患者無論單藥及聯(lián)合用藥之間同3級患者比較有顯著性差異。單中心大樣本門診抗高血壓藥物處方分析研究單中心大樣本門診抗高血壓藥物處方分析研究老年組與非老年組夏季處方數(shù)低于春季、秋季、冬季；心內科聯(lián)合用藥高于其他科室，組間比較有顯著差異(P<0.001)。單中心大樣本門診抗高血壓藥物處方分析研究本研究患者單藥治療構成比為52.2%，其中CCB（22.5%）為最多，其次為ARB（14.7%）；單用固定復方制劑為8.2%；聯(lián)合用藥以二聯(lián)為主，以CCB與ARB組合方案為最多（7.6%），使用指南[1]不常規(guī)推薦方案（ACEI+ARB、ACEI+β受體阻滯劑、ARB+β受體阻滯劑）處方數(shù)大于4.4%；在所有處方中CCB、ARB應用最多，占總處方數(shù)百分比分別為50.1%、32.4%。利尿劑單藥治療為0.5%，兩藥聯(lián)合使用利尿劑為0.4%，三種藥物以上聯(lián)合使用利尿劑為0.4%，其中65歲以上老年人使用利尿劑的構成比僅為0.6%、該類人群三藥以上聯(lián)合使用利尿劑的構成比僅為0.2%。單中心大樣本門診抗高血壓藥物處方分析研究臨床醫(yī)生關于高血壓病知識的問卷調查研究被調查醫(yī)生平均年齡為35.6(±5.39)歲，其中51.3%為女性。本科以上學歷（碩士、博士學歷）的醫(yī)生占63.2%，本科學歷34.4%，而?？茖W歷僅占2.4%，且集中在中西醫(yī)結合科。在調查醫(yī)生中，高級職稱者占17.0%，中級職稱者占25.7%，初級職稱者最多為57.3%。臨床醫(yī)生關于高血壓病知識的問卷調查研究在針對高血壓非藥物治療手段的回答上，大部分醫(yī)生能回答出三項以上。但對于5項措施，能全部選擇正確的醫(yī)生，心血管內科人數(shù)最多為69人（63.9%），中西醫(yī)結合科最少為21人（42.8%）?？傮w上講，對于低鹽飲食和控制體重兩項措施方面，不同科室之間存在明顯差異（P<0.05）。臨床醫(yī)生關于高血壓病知識的問卷調查研究有65.4%的醫(yī)生知曉35歲以上首診患者監(jiān)測血壓以提高知曉率，其中心血管內科正確率最高為78.7%，最低為中西醫(yī)結合科，為51.0%，不同科室間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。關于利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類藥物的慎用/禁忌癥選擇正確率分別為66.2%、70.5%、75.4%，心血管內科和中西醫(yī)結合科的準確率均為最高和最低，科室間均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；相較于其他藥物，傳統(tǒng)復方制劑（降壓0號）的準確率僅為33.1%，各科室間未見明顯統(tǒng)計學差異。臨床醫(yī)生關于高血壓病知識的問卷調查研究有82.2%的醫(yī)生對高血壓患者的血壓水平分類選擇正確，各科室間無顯著性差異（P=0.335）。而對高血壓患者的危險分層的準確率為40.8%，各科室間有統(tǒng)計學差異（P=0.049），其中心血管內科準確率最高為50.9%，中西醫(yī)結合科最低為24.5%。在針對不同合并癥的高血壓患者選擇合理的降壓方案中，各科室的正確結果均存在統(tǒng)計學差異（均P<0.05），合并有高尿酸血癥的降壓方案中，42.6%的醫(yī)生選擇了具有顯著降尿酸作用的科素亞；對于缺血性腦血管疾病患者的高血壓的二級預防的選擇中，59.6%的醫(yī)生選擇了指南推薦的鈣離子拮抗劑；57.4%的醫(yī)生知曉“ACEI類+β受體阻滯劑”對合并有冠心病的高血壓患者有益；在糖尿病病人同時合并有腎臟損害的降壓藥物方案中，65.8%的醫(yī)生能選擇出指南推薦的聯(lián)合用藥“ACEI類+CCB類”，同時各科室對于本科常見的高血壓病例準確率要高，但仍存在一定比例的醫(yī)生不能綜合考慮到高血壓病人的心血管危險分層，進而制定合理降壓方案。將問卷中高血壓病相關知識分為三個維度：高血壓非藥物治療措施、抗高血壓藥物相關知識、臨床病例處理能力，以100%正確率為各自評選指標，評估不同職稱級別間的醫(yī)生的水平，結果提示對于非藥物干預措施三組間不存在統(tǒng)計學差異，而抗高血壓藥物相關知識、臨床病例處理兩維度三組間差異明顯（P<0.005），這可能與中高級職稱醫(yī)生臨床經驗豐富，對降壓0號相對熟悉有直接關系。臨床醫(yī)生關于高血壓病知識的問卷調查研究（32.8）新指南再次強調：

降壓是減少事件的最主要原因不論診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因國內外指南均推薦糖尿病患者

降壓達標值低于一般高血壓人群指南糖尿病降壓達標值普通人群血壓達標值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中國高血壓指南2010130/80mmHg（一般糖尿?。?40/90mmHg2021/3/1043多項研究一致顯示糖尿病高血壓患者收縮壓控制在130mmHg獲益更多JournalofHypertension.2009;27:2121–2158收縮壓（mmHg）1481551541431621381371441451431401451451441391531321281401431341342021/3/1044(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)門診血壓達標率：保守還是樂觀？

60%我國醫(yī)生認為患者收縮壓達標率高于40%ChiJHypertension,Jun2005,Vol.13N06.醫(yī)生主觀認為患者收縮壓達標的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心內科內分泌科腎內科神經科老干科其他科室總計認為達標率低于40%的醫(yī)生認為達標率高于40%的醫(yī)生理想與現(xiàn)實的差距：40%Vs6.1%2021/3/1045BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113早期控制血壓達標，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化在高血壓整個疾病進程中

越早達標，越多獲益2021/3/1046Mancia&Grassi2002基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT與其他試驗相比較：INSIGHT試驗證實了拜新同卓越的降壓療效2021/3/1047長期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：拜新同?長期達標率更高

拜新同4年單藥達標率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:17562021/3/1048長效硝苯地平聯(lián)合ARB

降壓達標率優(yōu)于ARB單藥加量收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164血壓達標率（％）拜新同聯(lián)合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.2021/3/1049拜新同聯(lián)合ARB血壓達標率顯著優(yōu)于

氨氯地平聯(lián)合ARB提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.9％50.2％43.9％提高整體達標率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組HypertensionResearch.2006.29:789-796.2021/3/1050僅僅達標就足夠了嗎？2021/3/1051拜新同?獨特的控釋技術高科技激光打孔技術拜新同胃腸道控釋系統(tǒng)使藥物恒速恒量釋放，血藥濃度24小時平穩(wěn)持久2021/3/1052Meredith&ElliottJournalofHypertension2004:1641-8控釋技術帶來的優(yōu)勢硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050

04812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)24小時血藥濃度比較不同劑型硝苯地平2021/3/1053INSIGHT和VALUE研究收縮壓標準差（SD）對比：拜新同?收縮壓變異性更低，更少血壓波動

Dataonfile.BayerhealthcareSBPSD（mmHg）2021/3/1054拜新同平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰

硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P<0.05Vs.氨氯地平**60801001201401601338113180收縮壓舒張壓JournalofHypertension2007,25:2352–2358血壓（mmHg）i-TECHO試驗證實:

硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平2021/3/1055降壓治療的根本目的是減少事件和死亡風險2021/3/1056INSIGHT研究IMT亞組：硝苯地平控釋片有效延緩頸動脈內膜中層的增厚P值：對所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進行校正后；*<0.01IMT增厚速度（mm/年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同組(n=115)利尿劑聯(lián)合組(n=127) 0.0077

±0.0018-0.0007

±0.0020P=0.003血管保護2021/3/1057ACEI（n＝104） 硝苯地平控釋片（n＝118）Circulation.2001;104:1248-1254室間隔厚度左心室重量指數(shù)-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治療前后的改變（cm）24周48周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治療前后的改變（g/cm2）24周48周PRESERVE研究：

硝苯地平控釋片