2019版：基于快速康復的小兒外科圍手術期氣道管理專家共識(全文)

2019版：基于快速康復的小兒外科圍手術期氣道管理專家共識（全文）隨著加速康復外科(enhancedrecoveryafter良好的氣道管理有利于減少圍手術期的心肺并發(fā)癥，加速患兒康復并減輕家庭和社會負擔。氣道管理是兒童圍手術期，尤其是麻醉過程中重要因素1]。目前，我國尚缺乏小兒外科圍手術期氣道管理方面的共識。本共識整理融合了Medline、維普、萬方醫(yī)學網等數據庫系統(tǒng)2000～2019GRADE12)進行分級，包括證據推薦程度及質量分級(風險評估)，旨在規(guī)范小兒外科圍手術期氣道管理。本專家共識不排除個體化差異。表1表1GRADE系統(tǒng)證據質量等級GRADE系統(tǒng)證據質量等級表2表2GRADE一、小兒外科圍手術期特點兒童的生理功能尚未發(fā)育完善：①呼吸道發(fā)育仍不完善，易發(fā)生呼吸相對大，易造成術中低體溫。兒童的個體差異較大：個體間的生長發(fā)育情況、對外界環(huán)境的適應能力均不同，是一生中敏感及變化迅速的時期。小兒外科手術的時機取決于疾病對患兒生長發(fā)育及生命的危害性。近年來，ERAS在成人外科得到了快速推廣，很多方法同樣適用于小兒，但在氣道管理、營養(yǎng)管理、體液管理等各方面，小兒外科有其自身的特點和要求。二、小兒氣道的解剖及生理特點2,3,4]。三、術前危險因素評估及防治措施(一)術前危險因素，包括以下幾項：年齡≤12]。氣道手術、耳鼻喉科手術。合并癥 ①上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection，URTI)，合并流涕、喉嚨痛癢、打噴嚏、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱中的2項及以上[5,6,7]。此類患兒若存在年齡<2歲、早產兒、被動吸煙、呼吸道疾病氣道手術或氣管插管等因素發(fā)生術后呼吸道并發(fā)癥風險增高[5]術前兩周內存在URTI者術后呼吸道并發(fā)癥增加，與喉罩通氣給氧相比，氣管插管患兒術后主要呼吸道并發(fā)癥(喉痙攣和支氣管痙攣)的發(fā)生率是喉罩的 5倍是術前無URTI手術患兒的11倍②口頜顱面畸形③氣道結構異?；騽?chuàng)傷氣道。④頸胸部占位壓迫氣管。(二)術前危險因素評估(二)術前危險因素評估等評估有無困難氣道，有無睡眠呼吸暫停綜合征或呼吸困難表現。疑有肺部氧合異常的情況行XCTXCTCT(CTA)檢查；疑有咽喉、氣管、支氣管損傷及先天性氣道結構異常、其他相關性疾病影響通氣時行纖支鏡檢查；疑有飽胃患兒術前予胃腸減壓。考慮創(chuàng)傷氣道應進行快速檢查、分級，根據結果即刻處理，然后進行再評估。URTI2URTI增加[7URTI推薦意見1，1A：術前2周內存在URTI并非麻醉禁忌證。(三)術前防治措施(三)術前防治措施1．物理治療2．藥物治療除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2．藥物治療①對Ⅱ類切口以上的手術及手術范圍大、手術時間長等高危因素的Ⅰ類切口手術，術前預防性應用抗菌藥物可減少手術切口感染和手術所涉及的器官/術前用苯二氮卓類藥物會增加術后呼吸道并發(fā)癥[30min給予特布他林、沙丁胺醇等短效支氣管擴張劑吸入可以減少術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[8,9德等抗哮喘治療，有咳嗽氣喘等癥狀的患兒應同時應用支氣管擴張劑如特布他林，同時評估氣道梗阻的風險，選擇合適的手術時機。3．麻醉前準備麻醉醫(yī)生通過術前訪視，對患兒及家長進行必要的宣教和解釋，以減輕患兒及其家長的焦慮恐懼，減少患兒的精神創(chuàng)傷。①了解患兒現病史、既往史及麻醉手術史；②體格檢查時注意有無牙齒松動和扁桃體腫大，評估患兒有無困難氣道，若患兒張口度小于自己手指二橫指，需警惕困難氣38.5痰、聽診肺部哮鳴音、胸部X周及以上；④對有嘔吐風險的患兒，術前進行胃腸減壓，同時根據實驗室檢查結果評估患兒重要臟器功能；⑤麻醉前準備好合適的呼吸機、呼吸循環(huán)管理物品及藥品等。推薦意見2，1A的患兒，應根據患兒風險-受益比綜合考慮是否行麻醉手術。4．合適的麻醉方案麻醉醫(yī)生根據手術部位制定相應的麻醉方案：①非氣管內插管麻醉無激反應，加快術后康復[10]；③URTI的患兒盡量采取保留自主呼吸的靜脈麻醉方式，但需防范屏氣和喉、支氣管痙攣。5．與家屬的充分溝通推薦意見3，1A：區(qū)域神經阻滯、非阿片類藥物等多模式鎮(zhèn)痛可以減少全麻插管率，有利于術后快速康復。5．與家屬的充分溝通了解患兒及家長的心理狀態(tài)，明確告知術前存在的危險因素可能增加家長建立充分信任，征得家屬知情同意，緩解家屬緊張情緒。(一)術中危險因素1．麻醉相關危險因素①呼吸道：患兒術中保持自主呼吸時，因體位、舌后墜或麻醉藥物均不足或過度通氣[11]。對存在URTI的患兒，氣管插管術后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的概率最高，喉罩次之[12]。因此，對URTI帶囊氣管導管漏氣而導致的再插管率[3kg囊氣管導管仍存在爭議。氣管導管型號與鼻孔及小指末節(jié)關節(jié)大小相當，20cmH2O(1術中維持平穩(wěn)的麻醉藥物。⑤監(jiān)測：加強對呼吸道管理監(jiān)測，增加呼吸道管理的安全性。小兒基礎代謝率高，體溫中樞不完善，麻醉后易發(fā)生低體溫。URTI20cmH2O)。2．手術相關危險因素(V/Q臥位手術可能導致術中氣管導管移位，頭低位手術增加胸腔內壓；②切口及牽拉：切口過大及過度牽拉，胸廓完整性及胸壁神經、肌肉受損；③胸壁疾?。褐匕Y胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時可導致胸壁軟化；(二)術中防治措施④手術操作：過度擠壓、牽拉、鉗夾肺組織以及電熱器械處理可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟和大血管干擾循環(huán)，影響呼吸功能；⑤手術時間過長迷走神經損傷等造成氣道壓迫、影響呼吸功能。(二)術中防治措施術中麻醉藥物的選擇①吸入麻醉藥(如七氟烷)：誘導蘇醒迅速，復合其他麻醉藥物使用，安全有效，現在廣泛應用于小兒麻醉誘導和維持。對支氣管起擴張作用，但抑制氣道反射的作用弱[8]。②鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚靜脈注射后起效快而平穩(wěn)，嗆咳、呃逆發(fā)生率低，對氣道反射有較強的抑制作用，但對支氣管擴張作用輕微，推薦用于高氣道風險患兒的麻醉誘導和喉痙攣的治療[14]；對于保留自主呼吸的患兒，丙泊酚復合瑞芬太尼是較好的麻醉維持方案。③鎮(zhèn)瑞芬太尼因其起效快、作用時間短，在兒科麻醉中應用廣泛。④肌松藥：一般選擇非去極化肌松藥進行誘導和術中維持，羅庫溴銨起效較快、作用時間適中，還有其特異性拮抗劑布瑞亭，適用于兒科麻醉特別是氣道存在問題的麻醉。⑤區(qū)域阻滯用藥：酰胺類局麻藥利多卡因性能穩(wěn)定、起效較快，擴散穿透能力均強；羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，產生運動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因，心臟毒性較布比卡因低，有血管收縮作用。這兩種局麻藥在兒科的區(qū)域神經阻滯中應用廣泛。推薦意見5，1A：氣管痙攣時需加深麻醉，維持更高的壓力通氣，必的患兒。手術方式的選擇①特殊體位需求的手術，對術中可能影響麻醉的相關操作，術前與麻醉醫(yī)生充分溝通。②可能波及氣道或影響正常氣體交換的手術，術前應有CO2決于腹腔內壓力。術中需全程監(jiān)測通氣情況，并及時調整。氣腹壓力：新生兒<6mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，2～12個月的嬰兒<8mmHg，1～2<10<12CO2CO2氣胸不會引起高碳酸血癥。更多的研究表明CO2氣胸會引起高碳酸血癥和更高的氣道峰壓，術中視CO24mmHg常是有害的[15,16,17]。④術前存在呼吸道或心血管阻塞的縱隔腫瘤，多學科會診后選擇合適的手術方案，以利于患兒術后快速康復。推薦意見6，1B：腔鏡手術的氣腹或氣胸壓力選擇應根據手術視野要求和通氣情況綜合評估后選擇。嬰幼兒胸腔鏡的CO2壓力盡量控制在4mmHg以內。術中監(jiān)護和氣道管理(SpO2心電圖、呼氣末CO2、體溫、尿量、吸入氧濃度、吸入/呼出麻醉藥濃度以及血氣分析；必要時監(jiān)測麻醉深度、肌松程度、經食管超聲及出凝血時間等，實時了解患兒呼吸情況及意識狀態(tài)，增加呼吸道管理的安全性；②自主呼吸患兒可通過觀察面色、胸廓抬動幅度和頻率、雙肺聽診及SpO2來管理氣道；③對控制氣道的患兒，應用可視化操作可以明顯減少插管次數，降低術中術后呼吸道并發(fā)癥，同時對困難氣道問題進行快速診斷和處理；④對于需要單肺通氣進行支氣管阻塞的患兒，可以在纖維鏡引導下氣管導管外/4～7ml/kg)復合呼氣末正壓通氣(PEEP)(4～6cmH2O)的通氣模式可以減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，降低氣道峰壓、減少肺內分流、提高肺順應性，超聲提示肺實變、肺水腫,9調整呼吸參數，維持呼吸、循環(huán)及內環(huán)境相對穩(wěn)定；若術中發(fā)生氣管導管移位，可通過胸部活動度、雙肺聽診或胸部X插管位置[6,20]。推薦意見7，2B：從無創(chuàng)到有創(chuàng)的氣道控制來減少氣道創(chuàng)傷，使用小潮氣量及低PEEP的保護性通氣策略進行單肺通氣。1．復蘇時間延長(一)術后危險因素1．復蘇時間延長引起的原因有麻醉藥物代謝延遲、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(氣道梗阻、氣道損害、哮喘發(fā)作、肺水腫)、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、高血壓、心律失常)、代謝紊亂(低血糖、酸中毒)、體溫異常(低體溫)、神經系統(tǒng)并發(fā)癥(代謝性2．氣管拔管與術后氣道堵塞2．氣管拔管與術后氣道堵塞氣管插管拔除后較麻醉誘導及氣管插管時更易發(fā)生與氣道相關的急癥事件，如氣道堵塞、氣道堵塞后肺水腫、低氧血癥、窒息、氣道創(chuàng)傷、復蘇延遲、譫妄、心血管反應。術后氣道堵塞與氣道堵塞后負壓性肺水腫，ICU驟停、永久性腦損傷、甚至死亡。術后氣道堵塞的常見類型包括痰栓或血塊堵塞氣道、喉痙攣、喉喘鳴、支氣管痙攣、嚴重持續(xù)性咳嗽、呼吸暫停等。術后氣道堵塞常見于：新生兒尤其是早產兒和肥胖兒；先天性氣道發(fā)育畸形如喉氣管軟化或氣道受壓或合并呼吸系統(tǒng)疾病如近期呼吸道感染、支氣管肺發(fā)育不良、肺囊性纖維化、哮喘或過敏性疾??；涉及呼吸道手術3．術后疼痛用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或肌肉松弛劑等。3．術后疼痛動，增加肺不張及肺部感染發(fā)生率。(二)術后防治措施1．縮短復蘇時間2．術后監(jiān)測術后盡可能避免使用長效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑，以縮短復蘇時生。2．術后監(jiān)測3．氣道堵塞的防治術后應嚴密監(jiān)測生命體征(心率、血壓、脈搏、呼吸、體溫、經皮氧飽CO2胸部XB強對術前呼吸道感染的控制，保持呼吸道通暢，促進痰液排出及肺復張，必要時行支氣管鏡吸痰。3．氣道堵塞的防治術后盡可能早拔管。拔管前需明確該患兒拔管風險程度，若術前存在嚴重的氣管結構畸形、術中氣道惡化和術后氣道操作受限等高風險問題可考慮延遲拔管。盡可能減少拔管后再次進行氣管插管。拔管后注意有無氣4．術后鎮(zhèn)痛管插管拔除相關并發(fā)癥的發(fā)生，注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度有無異常。對高度懷疑上氣道堵塞的患兒在準備拔管前可進行氣囊漏氣試驗，若氣囊漏氣試驗陽性需提防拔管后氣道堵塞的發(fā)生。困難氣道在術后尤其需謹慎評估氣道條件，選擇合適時機拔管。拔管后若出現呼吸窘迫、咯血、胸部線提示肺水腫等征象常提示氣道堵塞，需給予氧療、無創(chuàng)正壓通氣，同時予以霧化吸入性糖皮質激素及支氣管擴張劑減輕氣道炎癥反應等措施，大部分患兒的癥狀在24h內得到改善。若無創(chuàng)通氣下改善不明顯，則考慮再次行氣管插管正壓通氣[21]。4．術后鎮(zhèn)痛患兒術后的疼痛可予以對乙酰氨基酚栓或右美托咪定等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，也可應用鎮(zhèn)痛泵[22療法等[23]。推薦意見8，1A：多模式和個體化鎮(zhèn)痛可減少因術后疼痛所產生的拔管困難和復蘇延遲發(fā)生。5．術后抗感染呼吸道感染是術后重要的并發(fā)癥之一，尤其是術后肺炎直接影響患兒和中性粒細胞明顯升高、C六、小兒外科圍手術期氣道管理常用藥物(一)抗感染藥物小兒外科圍手術期的呼吸系統(tǒng)感染以病毒感染和細菌感染常見，非典對加速圍手術期患兒的康復尤為重要。具體用藥參考《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》[24]。(二)糖皮質激素對圍手術期發(fā)生氣道痙攣或哮喘的患兒，應用糖皮質激素可維持氣道(ICS布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，能減輕喉部水腫，改善小氣道痙攣，改善肺功能。其中對于4歲及以下的患兒霧化推薦應用布地奈德，0.5～1.0mg/次，根據病情調整霧化劑量、次數及療程。術后氣道痙攣或哮喘次注射量1～2mg/kg或氫化可的松琥珀酸鈉每次注射量5～mg/kg[25,26ICS(三)支氣管擴張劑6URTI27]。可選藥物包括以特布他林、沙丁胺醇為代表的短效按年齡及體重給藥：特布他林(<20kg2.5mg/20kg5.0mg/次)、沙丁胺醇