2023年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊

2023年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊衛(wèi)生部醫(yī)政司2023年10月目錄第一章抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表專家點評意見表典型病歷登記表第二章抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查方法第三章抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查病例抽取方法第四章附件附1：I類切口手術名稱與ICD-9-CM3對應編碼附2：按醫(yī)院類別抽樣的手術名稱及分類附3：按照手術部位抽樣的具體手術名稱附4：2023年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查現場考核試題格式第一章2023年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查評分表〔加分制，總分300分〕省〔自治區(qū)、直轄市〕醫(yī)院檢查時間：年月日檢查人：總分重點檢查工程檢查內容具體情況得分〔一〕醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理情況(100分)1.1抗菌藥物臨床應用管理根本情況〔22分〕設立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機制，保障工作順利開展。(4分)抗菌藥物管理工作組組成合理,符合規(guī)定。(1分)醫(yī)務、藥學等各部門職責分工明確，落實責任制，工作機制具有操作性。(1分)組織開展工作并有詳細記錄。(1分)將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實方法?！?分〕1.1.2醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。所有臨床科室均已簽署責任狀。(1分)責任狀指標設定科學，能夠結合2023年責任狀情況持續(xù)改進。(1分)對各臨床科室2023年責任狀完成情況有考核、有評估、有干預措施?！?分〕嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。(8分)對醫(yī)師或藥師培訓并考核合格后，授予相應級別抗菌藥物處方權限和調劑資格?！?分〕處方權和調劑資格授予有正式文件?！?分〕有落實處方權限和調劑資格管理的相應措施，具有可操作性。〔1分〕抽取5名臨床醫(yī)師進行現場考核，考核合格?！?分〕建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度。(5分)2023年上半年本機構限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況向上級衛(wèi)生行政部門報告情況。(1分)對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示。〔1分〕對有明顯不合理使用的醫(yī)師進行批評教育，誡勉談話或采取相應懲罰措施?！?分〕對合理使用抗菌藥物行為采取相應獎勵措施?！?分〕1.2抗菌藥物臨床應用管理支撐體系建設〔16分〕感染性疾病科建設。(6分)有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責?！?分〕感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的會診工作，有記錄?！?分〕參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄?！?分〕臨床藥師制建設。(6分)配備一定數量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名?！?分〕臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物治療方案、用藥醫(yī)囑審核與不合理用藥干預、對患者用藥教育等臨床應用相關專業(yè)技術支持和管理，并有記錄?！?分〕參與醫(yī)院抗菌藥物的相關管理工作，如：抗菌藥物品種與品規(guī)遴選臨床應用合理性評估和會診，并有記錄。〔2分〕臨床微生物室建設。(4分)臨床微生物室開展病原微生物涂片、別離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告，檢驗質量符合質控要求。〔2分〕有專人負責與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應用管理，為臨床抗菌藥物合理應用提供咨詢、培訓等技術支持，有工作記錄。(2分)1.3抗菌藥物臨床應用管理工作情況〔35分〕1.3.1嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案?！?分〕本機構抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關要求?！?分〕不同級別抗菌藥物處方權限相關管理制度具有可操作性，落實情況良好。(1分)特殊使用級抗菌藥物會診人員資質認定標準，會診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實情況良好?！?分〕抗菌藥物品種遴選和數量限定情況?！?1分〕抗菌藥物品種數符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構抗菌藥物品規(guī)數量超出規(guī)定的，應當嚴格履行備案程序?！泊藯l不合格的，大項不給分〕〔3分〕抗菌藥物供給目錄品種、品規(guī)結構科學合理，符合規(guī)定?！?分〕頭霉素類、三代及四代頭孢菌素〔含復方制劑〕類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數量符合要求，任何一項不符合不得分?！?分〕目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案?！?分〕提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理。〔7分)使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%?！?分〕使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。〔3分〕越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好?！?分〕落實抗菌藥物處方點評制度?！?分)定期組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄?！?分〕每個月組織對本機構25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑?！?分〕對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預措施。嚴格執(zhí)行限制處方權、取消處方權和調劑資格有關規(guī)定。〔2分〕建立抗菌藥物遴選和定期評估制度?！?分)新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好?！?分〕對抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并采取相應處理措施?！?分〕1.4建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測體系〔12分〕抗菌藥物臨床應用監(jiān)測?！?分)參加國家級或省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網，建立本機構的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好?！?分〕數據收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時?！?分〕能夠根據分析結果，提出相關干預和改進措施。〔2分〕細菌耐藥監(jiān)測?！?分)參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網，建立本機構的細菌耐藥監(jiān)測網，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好?！?分〕數據收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。〔2分〕定期根據細菌耐藥情況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預警并采取相應措施?！?分)1.5信息化建設體系〔15分〕抗菌藥物醫(yī)囑〔處方〕信息化管理。實現醫(yī)師抗菌藥物處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格電子化管理實現電子化手段控制抗菌藥物使用的品種實現電子化手段控制抗菌藥物使用的療程實現特殊使用級抗菌藥物網上會診實現電子化抗菌藥物處方點評住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名住院患者抗菌藥物聯合應用比例統(tǒng)計院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名I類切口手術抗菌藥物預防使用率統(tǒng)計I類切口手術抗菌藥物預防用藥時機合理率統(tǒng)計I類切口手術抗菌藥物預防使用療程合理率統(tǒng)計抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計三級醫(yī)院≥12項15分≥8項10分≥6項7分≥4項3分＜4項0分二級醫(yī)院≥10項15分≥7項10分≥5項7分≥2項3分＜2項0分〔二〕醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況(90分)2.1住院患者抗菌藥物使用強度〔30分〕使用強度＝[抗菌藥物消耗量〔累積DDD數〕/同期收治患者人天數]×100(單位：DDD/100人天)綜合醫(yī)院、口腔、婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕、婦女兒童醫(yī)院的婦產科局部：□≤4030分□41～5510分實際值：□＞550分腫瘤醫(yī)院□≤3030分□31～4010分實際值：□＞400分兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科〔按成人規(guī)定日劑量標準計算〕：□≤2030分□21～3010分實際值：□＞300分其中，體重＞30Kg的病例例，占比%；新生兒病例例，占比%。精神病醫(yī)院□≤530分□6～1010分實際值：□＞100分2.2住院患者抗菌藥物使用率〔30分〕綜合醫(yī)院、婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院：□≤60%30分□＞61～65%15分□＞65%0分實際值：%〔/150份〕口腔醫(yī)院：□≤70%30分□＞71～75%15分□＞75%0分實際值：%〔/150份〕腫瘤醫(yī)院：□≤40%30分□＞41～45%15分□＞45%0分實際值：%〔/150份〕精神病醫(yī)院□≤5%30分□5～10%15分□10%0分實際值：%〔/150份〕2.3門診患者抗菌藥物處方比例〔15分〕〔如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，項不給分〕。綜合醫(yī)院、口腔、婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕、婦女兒童醫(yī)院的婦產科局部：□≤20%15分□＞20%0分實際值：%〔/100份〕腫瘤醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分實際值：%〔/100份〕兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科：□≤25%15分□＞25%0分實際值：%〔/100份〕精神病醫(yī)院□≤5%15分□＞5%0分實際值：%〔/100份〕2.4急診患者抗菌藥物處方比例〔15分〕綜合醫(yī)院：□≤40%15分□＞40%0分實際值：%〔/100份〕口腔醫(yī)院：□≤50%15分□＞50%0分實際值：%〔/100份〕腫瘤醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分實際值：%〔/100份〕兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科：□≤50%15分□＞50%0分實際值：%〔/100份〕婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕、婦女兒童醫(yī)院的婦產科局部：□≤20%15分□＞20%0分實際值：%〔/100份〕精神病醫(yī)院□≤10%15分□＞10%0分〔三〕清潔手術預防使用抗菌藥物情況(110分)3.1I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔40分或30分〕預防使用抗菌藥物比例＝〔I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數/I類切口手術抽取的總病例數〕×100%綜合醫(yī)院綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例□≤30%10分□31%～40%6分□41%～50%3分□＞50%0分實際值:%〔/份〕〔注：未開展冠脈造影等血管介入診斷手術的醫(yī)院，該項總分20分，相應分段分值加倍〕原那么上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術〕□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實際值:%〔/份〕?？漆t(yī)院(腫瘤醫(yī)院)綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分實際值:%〔/份〕原那么上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術〕□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實際值:%〔/份〕專科醫(yī)院(兒童醫(yī)院)綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例□≤30%20分□31%～40%12分□41%～50%6分□＞50%0分實際值:%〔/份〕原那么上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔甲狀腺手術、乳腺手術、疝修補手術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術〕□≤5%20分□6%～10%10分□＞10%0分實際值:%〔/份〕專科醫(yī)院〔婦產醫(yī)院〕綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分實際值:%〔/份〕?？漆t(yī)院〔口腔醫(yī)院〕綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例□≤30%40分□31%～40%30分□41%～50%15分□＞50%0分實際值:%〔/份〕3.2冠脈造影等血管介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例〔10分〕□＞0%0分□0%10分實際值：%〔/20份〕3.3I類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率〔20分〕合理率＝〔I類切口手術中品種選擇合理病例數/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數〕×100%□100%20分□86%～99%16分□71%～85%12分□50%～70%8分□＜50%0分實際值:%〔/份〕3.4I類切口手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率〔15分〕合理率＝〔I類切口手術前0.5-2.0小時內給藥病例數/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數〕×100%□100%15分□91%～99%13分□81%～90%10分□60%～80%5分□＜60%0分實際值:%〔/份〕3.5I類切口手術預防用抗菌藥物使用療程合理率〔20分〕合理率＝〔I類切口手術療程合理病例數/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數〕×100%□100%20分□81%～99%15分□60%～80%8分□＜60%0分實際值:%〔/份〕，其中：≤24h%〔/份〕24-48h%〔/份〕48-72h%〔/份〕＞72h%〔/份〕3.6I類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥情況〔15分〕□有%〔/份〕0分□無15分2023年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查專家點評意見表__________省〔自治區(qū)、直轄市〕醫(yī)院檢查時間：年月日檢查人：_____項目點評〔一〕醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理情況〔二〕醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況〔三〕清潔手術預防使用抗菌藥物情況總評2023年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查典型病歷登記表__________省〔自治區(qū)、直轄市〕醫(yī)院檢查時間：年月日檢查人：_____病案號疾病〔手術〕名稱抗菌藥物使用情況專家點評〔典型特點，合理/不合理〕第二章抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查方法注：1、本次督查抗菌藥物范圍：是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，以下藥物不包括：用于治療結核病、寄生蟲病、麻風病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物。2、打分：整數分。醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理情況〔總分100分)1.1抗菌藥物臨床應用管理根本情況〔22分〕〔藥學專家負責〕設立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機制，保障工作順利開展〔4分〕。a.抗菌藥物管理工作組(1分)：檢查方法：查看設立抗菌藥物管理工作組的文件。檢查要點：1.工作組設在藥事管理與藥物治療學委員會下。2.成員包括醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人，以及相關專業(yè)〔如呼吸、ICU、外科等〕高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師。3.工作組組長由院長擔任。以上任何1項不符合不得分。b.醫(yī)務、藥學等各部門職責分工明確，落實責任制，工作機制具有操作性(1分)：檢查方法：查看醫(yī)院文件及工作記錄。檢查要點：1.有明確的工作制度〔應包括參與管理的部門，牽頭部門，各部門的職責及分工，定期召開會議的規(guī)定等〕。2.醫(yī)務、感染管理、藥學、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥物應用管理。3.各部門職責明確，有具體分工。4.有明確的管理工作牽頭部門。以上任何1項不符合不得分。c.組織開展工作并有詳細記錄(1分)：檢查方法：查看工作組的工作記錄，并詢問有關人員核實開展工作情況。檢查要點：1.根據制度規(guī)定定期開展工作、召開會議。2.有具體工作記錄。3.工作記錄有明確時間、參加人員簽到、主題和匯報內容、決議等佐證材料。以上任何1項不符合不得分。d.將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實方法(1分)：檢查方法：查看文件、制度，以及工作組工作記錄，或醫(yī)院其它有關工作記錄或會議記錄。檢查要點：1.有相關制度。2.有具體落實〔表達在職稱晉升、評先評優(yōu)、年度考核、獎金分配、績效考核、處方權限、醫(yī)院表彰、經濟處分等方面，至少2項〕。以上任何1項不符合不得分。1.1.2醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀(5分)a.所有臨床科室均已簽署責任狀(1分)：檢查方法：查看2023年抗菌藥物合理應用責任狀。檢查要點：1.有2023年抗菌藥物合理應用責任狀。2.包括所有涉及抗菌藥物使用的科室。3.包括專項整治要求的主要指標〔至少6項〕。4.責任狀由院長和科主任簽名。以上任何1項不符合不得分。b.責任狀指標設定科學，能夠結合2023年責任狀情況持續(xù)改進(1分)：檢查方法：查看2023年抗菌藥物合理應用責任狀，查看2023年度醫(yī)院及科室各項指標數據。檢查要點：1.各科室指標差異化設定，與科室收治病人結構相符。2.各科室各指標設定參照2023年度全年或某時段醫(yī)院及科室各項指標數據。3.與2023年各項指標數據相比，能表達出持續(xù)改進。以上任何1項不符合不得分。c.對各臨床科室2023年責任狀完成情況有考核、有評估、有干預措施〔3分〕：檢查方法：查看醫(yī)院年度目標考核有關材料。檢查要點：1.醫(yī)院對科主任年度考核中包含抗菌藥物合理應用考核。2.對考核結果有分析。3.根據考核結果有獎勵、有處分。以上每條1分，無第1條該項不得分〔3分〕。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理(8分)a.對醫(yī)師或藥師培訓并考核合格后，授予相應級別抗菌藥物處方權限和調劑資格〔1分〕：檢查方法：查看2023年的培訓記錄和考核資料，從人力資源部門調取全院醫(yī)師、藥師名單，與簽到、刷卡記錄或參加考試總人數核對。檢查要點：1.有2023年培訓考核資料〔包括簽到或刷卡記錄、講義、試卷、照片〕。2.全院95%以上具有處方權醫(yī)師和調劑資格藥師接受培訓，并考核合格〔包括現場和網絡培訓、考試〕。以上任何1項不符合不得分。b.處方權和調劑資格授予有正式文件〔1分〕：檢查方法：查看處方權和調劑資格授予的醫(yī)院正式文件，當地省級衛(wèi)生行政部門公布的抗菌藥物分級管理有關最新文件。檢查要點：1.有處方權和調劑資格授予的正式文件〔醫(yī)院正式文件〕。2.醫(yī)師的處方權級別明確〔包括醫(yī)師職稱及有開具權限的抗菌藥物級別〔非限制使用級、限制使用級、特殊使用級〕。3.醫(yī)師的抗菌藥物處方權限與?抗菌藥物臨床應用管理方法?和當地省級衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)定相符。以上任何1項不符合不得分。c.有落實處方權限和調劑資格管理的相應措施，具有可操作性〔1分〕：檢查方法：查看處方權和調劑資格授予的醫(yī)院正式文件，與醫(yī)療機構醫(yī)務人員名單核對，找出未被授予抗菌藥物處方權的醫(yī)師。檢查要點：1.未被授予抗菌藥物處方權的醫(yī)師不能開具抗菌藥物處方〔抽查2名醫(yī)師現場開電子處方，無電子處方的查2.3和2.4檢查項所抽查的所有門急診處方有無未被授予抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方〕。2.如醫(yī)院提供資料說明100%醫(yī)師已獲得抗菌藥物處方權，那么要求醫(yī)院提供所有醫(yī)師名單的紙質資料并加蓋醫(yī)院章〔帶回督查組〕，與培訓簽到及考試名單對照是否屬實。以上第1條不符合該項不得分〔1分〕，如第2條不符合全項不得分〔8分〕。d.抽取5名臨床醫(yī)師進行現場考核，考核合格〔5分〕：檢查方法：督查專家從全院醫(yī)師名單中隨機抽取5名臨床醫(yī)師〔2名副高以上〕，結合醫(yī)院抗菌藥物管理制度、相關工作流程、抗菌藥物分級管理具體方法和抗菌藥物臨床應用常識進行考試。檢查要點：1.進行現場閉卷考試。2.共10題〔從該院抗菌藥物管理制度中出3題，藥品級別+權限3題，該院培訓考核的試卷中選取3題，隨機1題〕，督查組到被查醫(yī)院后現場出卷[試卷格式見附件1]。3.試卷帶回保存。評分：答對7道題以上合格，每1名醫(yī)師合格得1分。建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示、報告、誡勉談話和獎懲制度(5分)a.2023年上半年本機構限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況向上級衛(wèi)生行政部門報告情況(1分)：檢查方法：查看醫(yī)院上報資料，或從上級衛(wèi)生行政部門查記錄，有即給分。b.對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示〔1分〕：檢查方法：請醫(yī)院提供相關資料，包括紙質材料、醫(yī)院網絡材料等。檢查要點：1.有合理的公示形式〔醫(yī)院文件、院網公示、書面通告資料、醫(yī)院醒目處張貼等均可〕。2.公示內容：全院使用量排名前十位抗菌藥物；抗菌藥物使用率和使用強度等指標〔按科室，至少包括該2項〕。3.科室公示內容要排名：對抗菌藥物使用率和使用強度等指標進行科室排名，全院用量前十位抗菌藥物前3位科室排名。4.公示頻率：至少每季度1次。以上任何1項不符合不得分。c.對有明顯不合理使用的醫(yī)師進行批評教育，誡勉談話或采取相應懲罰措施〔1分〕：檢查方法：請醫(yī)院提供相關資料。檢查要點：1.醫(yī)院能提供通過什么方法或措施發(fā)現用藥不合理的醫(yī)師的材料。2.對有明顯不合理使用的醫(yī)師有干預措施〔包括批評教育、誡勉談話、全院通報，網上公示或經濟處分等均認可〕，必要時請當事醫(yī)師面談核實。3.干預后有明確記錄或佐證材料。以上任何1項不符合不得分。d.對合理使用抗菌藥物行為采取相應獎勵措施〔2分〕：檢查方法：請醫(yī)院提供相關資料。檢查要點：1.醫(yī)院管理制度中對合理使用抗菌藥物的科室或醫(yī)師有獎勵規(guī)定。2.對合理使用抗菌藥物的科室或醫(yī)師實施了相應獎勵。3.獎勵措施包括全院通報表揚、上網通報表揚、經濟獎勵，以及在職稱晉升、評先評優(yōu)、年度考核、獎金分配等中予以表達，不管哪種獎勵形式均認可，必要時請當事醫(yī)師面談核實。2023年以來無以上任何一種獎勵措施不得分。1.2抗菌藥物臨床應用管理支撐體系建設〔16分〕感染性疾病科建設〔6分〕〔感染專家負責〕a.有獨立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責〔2分〕：檢查方法：查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要時現場查看，科室人員由人力資源部門提供支持材料。檢查要點：1.有獨立的感染性疾病科建制〔有相應門診或/和病房〕。2.有專職的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。3.工作制度明確從事感染診治、感染會診、抗菌藥物使用管理等工作，或有從事以上工作的具體支持證據。評分：以上均符合得2分。只符合1、2，得1分；只符合1或以上3條均不符合不得分。b.感染性疾病科醫(yī)師參與臨床抗菌藥物使用的會診工作，有記錄〔2分〕：檢查方法：查看醫(yī)院提供2月內有相應會診和記錄的病歷至少5份，少1份不得分。c.參與醫(yī)院抗菌藥物的管理工作，有記錄〔2分〕：檢查方法：查看文件、制度和資料，查看病歷。檢查要點：1.抗菌藥物管理工作組成員中有感染性疾病科醫(yī)師。2.工作組會議記錄中有感染性疾病科醫(yī)師參加的證據。3.醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物使用的會診人員名單中有符合要求的感染性疾病科醫(yī)師，并切實參與特殊使用級抗菌藥物使用會診〔從b項5份病歷中查看，或由醫(yī)院另提供2月內相應病歷〕。評分：以上均符合得2分。只符合1、2或只符合3得1分；以上均不符合不得分。臨床藥師制建設〔6分〕〔藥學專家負責〕a．配備一定數量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名〔2分〕：檢查方法：查看臨床藥師排班表、人員配置并臨床現場考核；查看藥歷、病例分析、醫(yī)囑審核記錄、用藥教育等原始記錄。檢查要點：1.設有抗菌藥物等相關專業(yè)〔抗菌藥物專業(yè)、呼吸科、感染科、ICU、血液科等〕臨床藥師。2.臨床藥師專職、?？?，人員資質和數量符合衛(wèi)生部的相關規(guī)定醫(yī)院級別要求。評分：以上每符合1條得1分。b.臨床藥師參與所在病區(qū)抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)技術支持和管理，并有記錄〔2分〕：檢查方法：查看文件、資料和病歷。檢查要點：查看針對抗菌藥物臨床應用的參與治療方案制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、醫(yī)護咨詢、藥物不合理使用干預、對患者用藥教育等原始記錄，每位臨床藥師每月應有參與臨床醫(yī)療工作的相關記錄。評分：醫(yī)院與上述抗菌藥物治療相關專業(yè)的臨床藥師全職開展工作并有明確記錄，得2分；否那么，不得分。c.參與醫(yī)院抗菌藥物的相關管理工作〔2分〕：檢查方法：查看醫(yī)院管理工作制度、抗菌藥物管理工作組工作記錄或/和抗菌藥物使用的會診記錄，抗菌藥物遴選和監(jiān)督檢查、處方點評后的用藥趨勢分析記錄。檢查要點：1.有臨床藥師參與醫(yī)院抗菌藥物相關管理的工作制度。2.有工作記錄〔如參與抗菌藥物品種、品規(guī)遴選、處方點評用藥趨勢分析，監(jiān)督檢查，會診等〕。3.每月開展以上相關管理工作〔處方點評由調劑藥師承當〕。評分：以上均符合得2分，只符合其中2項得1分，均不符合不得分。臨床微生物室建設〔4分〕〔感染專家負責〕a.臨床微生物室開展病原微生物涂片、別離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗等工作，及時準確地出具報告，檢驗質量符合質控要求〔2分〕：檢查方法：請醫(yī)院提供相關支持材料，必要時實地查看實驗室。檢查要點：1.常規(guī)開展以上微生物檢驗工作。2.檢驗質量符合質控要求。3.危急值〔特殊病原體檢測結果、血培養(yǎng)陽性報警等〕及時報告。4.日常提供分級報告。評分：以上均符合得2分。只開展常規(guī)檢驗工作，不能做到危急值報告或/和日常提供分級報告得1分；不能常規(guī)開展檢驗工作不得分。b.有專人負責與臨床溝通，參與抗菌藥物臨床應用管理，為臨床抗菌藥物合理應用提供咨詢、培訓等技術支持，有工作記錄(2分)：檢查方法：請醫(yī)院提供相關支持材料，必要時實地查看實驗室。檢查要點：1.抗菌藥物管理工作組成員中有臨床微生物室主任，而且工作組會議記錄中有臨床微生物室主任參加的證據。2.有專人負責與臨床溝通〔對不合格標本能主動要求重新留送，對有異義的或醫(yī)師解讀有困難的檢測結果主動向主管醫(yī)師提醒或解釋，危急值結果及時主動通知臨床醫(yī)師等〕。3.及時提供病原學監(jiān)測資料〔病原分布構成、耐藥性統(tǒng)計，至少每半年一次〕。評分：以上均符合得2分。只符合1或2或3得1分，均不符合不得分。1.3抗菌藥物臨床應用管理工作情況〔35分〕〔藥學專家負責〕嚴格落實抗菌藥物分級管理制度(8分)a.制定本機構抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案〔1分〕：檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級管理目錄以及醫(yī)院備案資料，或從上級衛(wèi)生行政部門查備案記錄，有備案得1分。b.抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關要求〔2分〕：檢查方法：查看醫(yī)院正在執(zhí)行的抗菌藥物分級管理目錄，并與當地省級衛(wèi)生行政部門公布的抗菌藥物分級管理有關最新文件作比擬。檢查要點：1.與當地省級分級管理目錄比擬，是否存在特殊使用級抗菌藥物降級為限制使用級或非限制使用級使用。2.與當地省級分級管理目錄比擬，是否存在限制使用級抗菌藥物降級為非限制使用級使用評分：以上檢查要點出現任何1項不得分。c.不同級別抗菌藥物處方權限相關管理制度具有可操作性，落實情況良好(1分)：檢查要點：1.有電子處方和電子醫(yī)囑的醫(yī)院，現場抽查門診處方〔限制使用級〕、急診處方和住院醫(yī)囑〔特殊使用級〕各1名醫(yī)師開具相應處方或醫(yī)囑，對越級使用有無限定設置。2.無電子處方醫(yī)院，查看門急診處方〔〔二〕醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況2.3和2.4項抽取的所有門急診處方〕，有無違反分級管理規(guī)定的處方。評分：查到任何能越級開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑證據的，該項不得分。d.特殊使用級抗菌藥物會診人員資質認定標準，會診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實情況良好〔4分〕：檢查方法：查看醫(yī)院文件，以及使用特殊使用級抗菌藥物病歷的會診情況〔從2.2住院患者抗菌藥物使用率檢查項抽取的150份病歷中選取〕，并查門診處方〔〔二〕醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況2.3和2.4項抽取的所有門急診處方〕有無特殊使用級抗菌藥物，網絡會診要查看實地演示。檢查要點：1.醫(yī)院有特殊使用級抗菌藥物會診人員資質認定的正式文件，人員經抗菌藥物管理工作組認定。2.特殊使用級抗菌藥物會診人員的資質符合?抗菌藥物臨床應用管理方法?規(guī)定〔具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、血液科、微生物檢驗科、藥學部門具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任〕。3.有明確的會診流程〔有現場會診的規(guī)定，或網絡會診流程〕。4.會診流程具有可操作性〔醫(yī)院提供會診單記錄、具體的會診病程記錄、管理部門批準使用的書面或電子審批單等證明〕。評分：以上每符合1條得1分。如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，該大項〔項〕不給分〔8分〕?？咕幬锲贩N遴選和數量限定情況〔11分〕a.抗菌藥物品種數符合規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構抗菌藥物品規(guī)數量超出規(guī)定的，應當嚴格履行備案程序〔3分〕：檢查方法：從信息系統(tǒng)中導出2023年1月至檢查日的所有藥品采購入庫清單，查看醫(yī)院抗菌藥物品種數。查看醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門備案文件，超出品規(guī)數經衛(wèi)生行政部門同意批復的備案表。檢查要點：1.抗菌藥物品種數符合規(guī)定要求〔三級綜合性醫(yī)療機構不超過50種，二級綜合性醫(yī)療機構不超過35種，口腔醫(yī)院不超過35種，腫瘤醫(yī)院不超過35種，兒童醫(yī)院不超過50種，精神病醫(yī)院不超過10種，婦產醫(yī)院〔含婦幼保健院〕不超過40種〕。2.確因臨床工作需要，抗菌藥物品種超過規(guī)定的，應當向核發(fā)其?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案，詳細說明原因和理由，并獲當地衛(wèi)生行政部門批準。評分：兩項均符合或無超品種情況得3分，以上任何1項不符合，大項不給分〔共11分〕。b.抗菌藥物供給目錄品種、品規(guī)結構科學合理，符合規(guī)定〔3分〕：檢查方法：查2023年1月至檢查日的所有藥品采購入庫清單。檢查要點：1.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不重復采購。2.類別要多元化，同類產品選擇主流產品，經典品種青霉素G、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、克林霉素、SMZ-TMP原那么上必須配備。評分：上述任何1項不符合不得分。c.頭霉素類、三代及四代頭孢菌素〔含復方制劑〕類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數量符合要求，任何一項不符合不得分〔3分〕：檢查方法：查2023年6月以后的藥品采購入庫清單。檢查要點：1.頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)。2.三代及四代頭孢菌素〔含復方制劑〕類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)。3.碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)。4.氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。5.深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。評分：以上任何1項不符合不得分。d.目錄外藥品臨時采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案〔2分〕：檢查方法：查看目錄外藥品臨時采購操作程序〔制度〕和臨時采購申請表，查看藥庫采購入庫清單，比照采購數量是否與臨時采購申請表申請數量相符合。檢查要點：1.有目錄外藥品臨時采購操作程序或制度。2.采購管理符合規(guī)定〔由臨床科室提出申請，經本機構抗菌藥物管理工作組審核同意，或經藥學和醫(yī)務共同審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用〕。3.同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不超過5例次。4.目錄外藥品臨時采購應當每半年向衛(wèi)生行政部門備案。評分：以上任何1項不符合不得分，無目錄外藥品臨時采購得2分。提高臨床微生物標本送檢率，加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理〔7分)〔感染專家負責〕a.使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%(3分)：檢查方法：從2.2住院患者抗菌藥物使用率檢查項抽取的150份病歷中，抽出所有使用限制使用級抗菌藥物的病例數為分母，使用前〔采樣時間在抗菌藥物執(zhí)行醫(yī)囑時間前，采樣時間可從檢驗醫(yī)囑執(zhí)行時間、護理記錄，或微生物檢驗報告單的標本接收時間中確定，夜間血培養(yǎng)標本采集時間可以報告單標本接收時間+12小時確定〕有微生物標本采樣送檢的病例數為分子，送檢率=抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢的病例數/使用限制使用級抗菌藥物病例數×100%。評分：送檢率≥50%得3分，＜50%不得分。【備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：1.無菌體液細菌涂片；2.合格標本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血清降鈣素原檢驗〔PCT〕】b.使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%(3分)：檢查方法：隨機抽查治療使用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷20份〔2月內出院病例或運行病歷〕，按以上相同檢查方法檢查。評分：送檢率≥80%得3分，＜80%不得分。c.越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實情況良好〔1分〕：檢查方法：查閱醫(yī)院相關規(guī)章制度和工作流程；從以上a和b項檢查的病歷中，查看是否有越級使用，如有那么分析越級使用有無具體工作流程以及是否具有可操作性〔如有授權方式、不超過24小時臨時醫(yī)囑或處方的限定，24小時內補辦越級使用手續(xù)的具體病程記錄等均可〕，有無未執(zhí)行流程越級使用現象。檢查要點：1.管理制度中有越級使用相關規(guī)定。2.越級使用有具體工作流程。3.工作流程具有可操作性。4.無越級開具抗菌藥物長期醫(yī)囑。5.無未執(zhí)行流程越級使用現象。評分：以上任何1項不符合不得分。落實抗菌藥物處方點評制度〔6分〕a.定期組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，有記錄〔1分〕：檢查方法：查抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評記錄。檢查要點：1.有抗菌藥物處方點評制度。2.應包括門急診處方點評及住院醫(yī)囑點評。3.每月開展點評。評分：以上任何1項不符合不得分。b.每個月組織對本機構25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑〔3分〕：檢查方法：醫(yī)院提供有抗菌藥物處方權醫(yī)師總數，計算2023年6月份以來每月點評的門急診處方數和住院醫(yī)囑數，求出每月平均數。檢查要點：1.每月平均門急診處方點評數到達或超過規(guī)定數〔有處方權醫(yī)師總數×25%×50〕2.每月平均住院醫(yī)囑點評例數〔每條長期醫(yī)囑按1例次計〕到達或超過規(guī)定數〔有處方權醫(yī)師總數×25%〕。評分：以上均符合得3分，只符合第1條得1分，只符合第2條得2分。c.對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評存在的不合理用藥問題進行通報并采取有效干預措施。嚴格執(zhí)行限制處方權、取消處方權和調劑資格有關規(guī)定〔2分〕：檢查方法：查看處方點評資料、抗菌藥物管理工作組記錄及醫(yī)院其它相關記錄。檢查要點：1.對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評結果有分析。2.對存在的不合理用藥有反響機制〔向不合理用藥醫(yī)師反響，書面、〔有記錄〕、短信、網絡反響均可〕。3.對明顯不合理用藥進行通報〔全院口頭通報、網絡公示、張貼通報等均認可〕。4.對明顯不合理用藥有干預〔全院通報批評、經濟處分、處方權或調劑資格限制或取消等均認可〕。評分：以上均符合得3分，只符合第1～3條得1分。建立抗菌藥物遴選和定期評估制度〔3分〕a.新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流程具有可操作性，落實情況良好〔2分〕：檢查方法：查看2023年以來抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會會議中有關新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)的會議記錄。如有新引進、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)，核查藥庫采購入庫清單。檢查要點：1.新引進抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理方法規(guī)定?！残乱M由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意前方可列入采購供給目錄〕。2.清退抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理方法規(guī)定?！才R床科室、藥學部門或抗菌藥物管理工作組提出清退意見，清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后報藥事管理與藥物治療學委員會備案執(zhí)行〕。3.更換抗菌藥物品種或品規(guī)符合管理方法規(guī)定?！才R床科室、藥學部門或抗菌藥物管理工作組提出更換意見，更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行〕。4.以上規(guī)定均具有可操作性，能夠表達具體流程和責任人。5.清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原那么上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供給目錄。6.新引進、更換抗菌藥物品種周期不少于1年。評分：以上均符合或至檢查時未有新引進、更換情況得2分，上述任何1項不符不得分。b.對抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并采取相應處理措施〔1分〕：檢查方法：查看2023年以來抗菌藥物管理工作組、參與抗菌藥物管理的職能部門、藥學部門的調查和會議記錄，調查報告，處理記錄等。檢查要點：1.每半年至少1次對以下至少一項抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查〔使用量異常增長的抗菌藥物；半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物〕。2.有調查報告，且內容符合要求〔有時間、目的、方法、結果、結論〕。3.調查后確實存在問題的有處理的證明材料〔如暫停、清退、限量使用藥物，對當事醫(yī)師進行經濟處分、處方權限定或取消、降職、暫定晉升、大會通報批評、網絡通報批評等處理均認可〕。評分：以上任何1項不符合不得分。1.4建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測體系〔12分〕〔藥學專家負責〕抗菌藥物臨床應用監(jiān)測〔6分〕參加國家級或省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網，建立本機構的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好〔2分〕：檢查方法：醫(yī)院提供參網佐證材料，現場查看設備、設施和人員，綜合評估給分，沒參網不得分。數據收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時〔2分〕：檢查方法：查看相應監(jiān)測網提供的資料，或醫(yī)院提供的資料，綜合評估給分。能夠根據分析結果，提出相關干預和改進措施〔2分〕：檢查方法：查看醫(yī)院提供的資料〔如抗菌藥物管理工作組會議記錄，或藥學、醫(yī)務、院感等部門的工作記錄〕，綜合評估給分，無相應干預措施不得分。細菌耐藥監(jiān)測〔6分〕參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網，建立本機構的細菌耐藥監(jiān)測網，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好〔2分〕：檢查方法：醫(yī)院提供參網佐證材料，現場查看設備、設施和人員，綜合評估給分，沒參網不得分。數據收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時〔2分〕：檢查方法：查看相應監(jiān)測網提供的資料，或醫(yī)院提供的資料〔細菌耐藥原始數據庫、上報數據、統(tǒng)計資料、對監(jiān)測統(tǒng)計結果的分析等〕，綜合評估給分。定期根據細菌耐藥情況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布耐藥預警并采取相應措施(2分)：檢查方法：查看細菌耐藥預警的制度，查看醫(yī)院提供的2023年以來的資料〔如細菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計資料，抗菌藥物管理工作組會議記錄等〕。檢查要點：1.有細菌耐藥預警制度。2.至少每半年1次統(tǒng)計細菌耐藥信息。3.對細菌耐藥監(jiān)測資料進行分析解讀，提交抗菌藥物管理工作組作為采取干預措施的重要依據評分：以上各項均符合得2分，只符合1不得分，符合1,2得1分。1.5信息化建設體系〔15分〕〔信息專家負責〕抗菌藥物醫(yī)囑〔處方〕信息化管理〔15分〕以下為抗菌藥物信息化管理條目解讀和檢查方法：實現醫(yī)師抗菌藥物處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格電子化管理。解讀：在信息系統(tǒng)中，所有擁有抗菌藥物處方權的醫(yī)師分別授予非限制使用級、限制使用級和特殊使用級處方權，所有抗菌藥物在信息系統(tǒng)中分別設置非限制使用級、限制使用級和特殊使用級，在醫(yī)師工作站把以上兩者關聯，控制各級醫(yī)師處方權限使用不同等級的抗菌藥物。藥師授予抗菌藥物處方調劑資格，沒有調劑資格的藥師不能調劑抗菌藥物處方。檢查方法：醫(yī)院提供授予非限制級和限制級醫(yī)師工號，在醫(yī)師工作站開具限制級或特殊級抗菌藥物，是否有提示超權限或需審批。醫(yī)院提供沒有調劑資格的藥師工號，查看是否可以調劑抗菌藥物。實現電子化手段控制抗菌藥物使用的品種。解讀：抗菌藥物使用的品種控制方法有：a.對Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用品種實施控制；b.根據疾病控制抗菌藥物品種。檢查方法：現場查看。至少實現以上控制方法的1種，但不限于以上列舉的控制方法。實現電子化手段控制抗菌藥物使用的療程。解讀：抗菌藥物使用的療程控制方法有：a.對外科手術患者圍術期預防使用抗菌藥物實施療程控制；b.對非手術患者抗菌藥物預防用藥實施療程控制；c.對抗菌藥物治療用藥實施療程控制。檢查方法：現場查看。至少實現以上控制方法的1種，但不限于以上列舉的控制方法。實現特殊使用級抗菌藥物網上會診。解讀：能夠在醫(yī)院網絡上實現電子化特殊使用級抗菌藥物的會診申請和批復。檢查方法：現場查看特殊使用級抗菌藥物的網絡會診申請和批復。實現電子化抗菌藥物處方點評。解讀：能夠根據條件自動過濾出不合理使用的處方〔醫(yī)囑〕，并能夠統(tǒng)計分析。檢查方法：查看軟件是否到達功能要求。住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計。解讀：按時間段、按院科兩級統(tǒng)計出院患者抗菌藥物使用率。檢查方法：能夠查詢和打印。門診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計。解讀：按時間段、按人次、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物使用率。同一門診號同1天算1人次，如果1人次有多張?zhí)幏?，只要任一張?zhí)幏绞褂每咕幬锞驼J為使用。檢查方法：能夠查詢和打印。急診患者抗菌藥物處方比例統(tǒng)計。解讀：按時間段、按人次統(tǒng)計抗菌藥物使用率。同一急診號同一天算1人次，如果1人次有多張?zhí)幏剑灰我粡執(zhí)幏绞褂每咕幬锞驼J為使用。檢查方法：能夠查詢和打印。抗菌藥物使用強度統(tǒng)計并排名。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物使用強度。檢查方法：能夠查詢和打印。住院患者抗菌藥物聯合應用比例統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物聯合使用比例。聯合用藥判定標準是同一患者同時使用2種及以上抗菌藥物即為聯合用藥。檢查方法：能夠查詢和打印。院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計抗菌藥物使用量、使用金額排名。檢查方法：能夠查詢和打印。I類切口手術預防抗菌藥物使用率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術預防抗菌藥物使用率。檢查方法：能夠查詢和打印。I類切口手術預防抗菌藥物用藥時機合理率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術預防抗菌藥物用藥時機合理率。檢查方法：能夠查詢和打印。I類切口手術預防抗菌藥物使用療程合理率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級統(tǒng)計I類切口手術預防抗菌藥物使用療程合理率。檢查方法：能夠查詢和打印。抗菌藥物使用病例微生物標本送檢率統(tǒng)計。解讀：按時段、分院科兩級分別統(tǒng)計使用抗菌藥物的住院患者微生物標本送檢率。檢查方法：能夠查詢和打印。二、醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況〔總分90分)〔藥學專家負責〕病例抽樣見第三章。以下藥物不計入以下指標：用于治療結核病、寄生蟲病、麻風病的抗菌藥物、抗病毒藥物、具有抗菌作用的中藥制劑、局部使用抗菌藥物。2.1住院患者抗菌藥物使用強度〔30分〕由信息專家抽取的120份歸檔病歷，按信息專家打包好的病歷先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數不在3-30天內的歸檔病歷，直至符合檢查要求的病例滿100份為止。如果按先后順序查完所有120份病歷，符合檢查要求病例仍未到達100份，按實際病例數統(tǒng)計。請醫(yī)院臨床藥師配合，將每個病歷的每個抗菌藥物每天用量、使用天數、住院天數等輸入抗菌藥物使用強度軟件，按以下公式計算使用強度，出院帶藥不計入使用強度：使用強度＝[抗菌藥物消耗量〔累積DDD數〕/同期收治患者人天數]×100(單位：DDD/100人天)2.2住院患者抗菌藥物使用率〔30分〕同上，由信息專家抽取的120份歸檔病歷，按信息專家打包好的病歷先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取。剔除住院天數不在3-30天內的歸檔病歷，直至符合檢查要求的病例滿100份為止。如果按先后順序查完所有120份病歷，符合檢查要求病例仍未到達100份，按實際病例數統(tǒng)計。此外，信息專家抽取的在院運行病歷60份，按以上原那么先后檢查，至符合檢查要求病例50份為止。使用以上共150份病歷計算住院患者抗菌藥物使用率。住院期間只要使用過一劑抗菌藥物即須計入，手術病人如術后24小時內出院并帶抗菌藥物也計入抗菌藥物使用率，其它出院帶藥不計?？咕幬锸褂寐?使用抗菌藥物病例數/150份〔缺乏按實際病例數〕2.3門診患者抗菌藥物處方比例〔15分〕由信息專家隨機抽取的110張門診處方，按先后順序檢查，不得挑選和隨意抽取。可能會出現1人多張?zhí)幏?，檢查時視為一張?zhí)幏剑灰魏我粡執(zhí)幏绞褂每咕幬?，即認為使用。直至符合檢查要求處方滿100張為止。缺乏按實際處方數統(tǒng)計。另：如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，項不給分。處方比例=有抗菌藥物門診處方數/100〔缺乏按實際處方數〕×100%2.4急診患者抗菌藥物處方比例〔15分〕信息專家隨機抽取的110張急診處方計算，方法同2.3。處方比例=有抗菌藥物急診處方數/100〔缺乏按實際處方數〕×100%I類切口手術預防使用抗菌藥物情況〔總分110分)〔感染專家負責〕3.1I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔30分或40分〕綜合性醫(yī)院〔30分或40分〕a.綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例〔10分或20分〕病例抽取和病例數：由信息專家隨機抽取的I類切口手術歸檔病歷120份。要按信息專家封存好的順序從上到下依次檢查，不得挑選和隨意抽取。根據下述病例剔除標準剔除不符合要求的病例，直至符合檢查要求病例滿100份為止，缺乏100份按實際病例數統(tǒng)計。抽查的手術名稱及分類：包括甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術，以及心臟、顱腦、膝髖關節(jié)置換、腎臟手術。病例剔除標準：以下情況須剔除：不屬于I類切口手術的病例；不在以上檢查范圍內手術的病例；屬于I類切口的手術但術前即存在明確感染；術后2日內即有明確感染征象的病例〔該種情況難以確定術后用藥是否為預防使用〕；不能確定術前、術后2天內是否存在感染的病例。預防使用評定：術前、術后3日內只要全身使用過1劑或以上即須計入；如術前、術后2天內未使用，術后第3天后使用，應尋找證據是否為術后感染治療用藥，如確無感染證據，也應計入；術后24小時內即出院并帶抗菌藥物計入預防使用；術后48小時內未使用，但出院帶抗菌藥物的不計入。預防使用抗菌藥物比例＝〔I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數/I類切口手術抽取的總病例數〕×100%未開展3.2項冠脈造影等血管介入診斷手術的醫(yī)院，該項總分20分，相應分段分值加倍。b.原那么上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔20分〕以上述隨機抽取的I類切口手術歸檔病歷中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術的病例，作為統(tǒng)計使用病例。方法同上。3.1.2專科醫(yī)院〔腫瘤醫(yī)院〕〔40分a.綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例〔20分〕病例抽取和病例數：由信息專家隨機抽取的I類切口手術病歷120份。按照綜合性醫(yī)院檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，缺乏100份按實際病例數統(tǒng)計。抽查的手術名稱及分類：包括甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除手術，以及顱內腫瘤，骨、關節(jié)腫瘤，心臟動脈瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤切除術等。病例剔除標準和預防使用評定標準同綜合性醫(yī)院。預防使用抗菌藥物比例＝〔I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數/I類切口手術抽取的總病例數〕×100%b.原那么上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔20分〕以上隨機抽取的I類切口手術歸檔病歷中甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術，作為統(tǒng)計使用病例。方法同上。3.1.3?？漆t(yī)院〔兒童醫(yī)院〕〔40分a.綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例〔20分〕病例抽取和病例數：由信息專家隨機抽取的I類切口手術病歷120份。按照綜合性醫(yī)院檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，缺乏100份按實際病例數統(tǒng)計。抽查的手術名稱及分類：包括甲狀腺切除、乳腺手術、疝修補術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術，以及心臟、開顱、膝髖關節(jié)置換、腎臟手術。病例剔除標準和預防使用標準評定同綜合性醫(yī)院。預防使用抗菌藥物比例＝〔I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數/I類切口手術抽取的總病例數〕×100%b.原那么上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例〔20分〕以上隨機抽取的I類切口手術歸檔病歷中甲狀腺手術、乳腺手術、疝修補手術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術，作為統(tǒng)計使用病例。方法同上。3.1.3?？漆t(yī)院〔婦產醫(yī)院〕〔40分綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例病例抽取和病例數：由信息專家隨機抽取的I類切口手術病歷120份。按照綜合性醫(yī)院檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，缺乏100份按實際病例數統(tǒng)計。抽查的手術名稱及分類：包括輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術〔除外截石位手術和經陰道手術〕、乳腺手術。病例剔除標準和預防使用標準評定同綜合性醫(yī)院。預防使用抗菌藥物比例＝〔I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數/I類切口手術抽取的總病例數〕×100%3.1.4?？漆t(yī)院〔口腔醫(yī)院〕〔40分綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例病例抽取和病例數：由信息專家隨機抽取的I類切口手術病歷120份。按照綜合性醫(yī)院檢查方法檢查，直至符合檢查要求病例滿100份為止，缺乏100份按實際病例數統(tǒng)計。抽查的手術名稱及分類：包括腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經鞘瘤摘除術、面頸部脂肪瘤切除術〔未涉及口鼻腔和唾液腺〕、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術。病例剔除標準和預防使用標準評定同綜合性醫(yī)院。預防使用抗菌藥物比例＝〔I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數/I類切口手術抽取的總病例數〕×100%3.2冠脈造影等血管介入診斷預防使用抗菌藥物比例〔10分〕a.此項僅綜合醫(yī)院檢查。按照信息專家抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷〔30份〕的先后順序，剔除不屬于單純造影的病例，直至符合要求病例滿20份，按照3.1預防使用評定原那么判定是否預防使用抗菌藥物。只要有1例預防使用，該項即不得分。b.冠脈造影等血管介入診斷手術未開展或7-9月合計開展缺乏10例的醫(yī)院，該項自然缺項不計分，分值計入“綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例〞項。c.醫(yī)療機構無心血管介入診療技術資質,擅自開展冠狀動脈及其他血管介入技術的，此項不給分。3.3I類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率〔20分〕病例：綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院均由所有抽取的預防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診斷病例不計。術前、術后任何一次品種選擇不合理，即評定為不合理。合理品種：按照衛(wèi)生部2023年38號文件選用第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素〔選擇頭孢唑林、頭孢呋辛等性價比好的品種，如選擇性價比擬差的品種比例較高，應適當減少給分〕、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦。頭孢曲松或頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關節(jié)置換手術，其它手術不合理。-內酰胺類過敏患者可選用克林霉素、磷霉素〔無-內酰胺類過敏患者選用該類藥不合理〕。出院帶藥不評估品種選擇合理性。合理率＝〔I類切口手術中品種選擇合理病例數/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數〕×100%3.4I類切口手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率〔15分〕病例：綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均由以上所有抽取的預防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診斷病例不計。術前小時內給藥時機判斷：切皮時間〔麻醉記錄為準〕-術前給藥時間〔根據醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術護理用藥記錄的時間，如使用PDA掃描那么采用掃描時間〕，要求精確到分鐘。合理率＝〔I類切口手術前小時內給藥病例數/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數〕×100%病歷中無法表達或推算術前給藥時間的，按照使用時機不合理計算。3.5I類切口手術預防用抗菌藥物使用療程合理率〔15分〕病例：綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院均由所抽取的預防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診斷病例不計。預防用抗菌藥物使用療程：以術后最后一次給藥時間為結束時間，以麻醉記錄中切皮時間為起始時間，兩者相減，要求精確到小時。療程合理率統(tǒng)計：以24小時內停藥為合理，統(tǒng)計合理率合理率＝〔I類切口手術療程合理病例數/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數〕×100%3.6I類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥情況〔10分〕綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院均由所抽取的預防使用抗菌藥物的總病例作為統(tǒng)計病例，冠脈造影等血管介入診斷病例不計。第三章抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查病歷抽取方法一、抽取病歷和處方〔一〕統(tǒng)計抗菌藥物的消耗量方法。按某月〔時間段〕統(tǒng)計抗菌藥物的消耗量，分門診、住院兩張表格。具體名稱有藥品名稱、規(guī)格、劑型、單位、數量、金額，按照藥品名稱、規(guī)格、劑型匯總并排序。注意：住院藥品消耗量是在某時間段中住院藥房發(fā)出的藥品數量，不要理解為該時間段出院病人用藥量?！捕吵槿￠T診處方〔110份〕方法。1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2023年1月-9月任意1天的門診處方生成EXECL文件，內容有門診號、姓名、處方號。按門診號排序，利用EXECL功能隨機抽取110個門診號，按門診號找到相應處方號，再按處方號打印處方?？赡軙霈F1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬铮凑J為使用。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明顯的缺少處方現象，根據經驗，一般門診處方數為門診量的70~80%，門診量可以直接查看當日醫(yī)院工作量報表。選取2023年1月-9月任意一個工作日(周一、周二為好，開診科室比擬齊全)，要求醫(yī)療機構提供當日所有處方，從中連續(xù)抽取110份處方，相同門診號或1人多張?zhí)幏降模?份處方?！?〕有些醫(yī)院預先對處方進行分類的，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。〔2〕有些醫(yī)院預先按是否使用抗菌藥物對處方進行分類的，向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對處方進行分類的某月的門診處方〔最早可以追溯到2023年下半年的處方〕?！踩吵槿〖痹\處方〔110份〕方法。1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2023年1月-9月任意1天的急診處方生成EXECL文件，內容有門診號、姓名、處方號。按急診號排序，利用EXECL功能隨機抽取110個急診號，按急診號找到相應處方號，再按處方號打印處方?？赡軙霈F1人多張?zhí)幏剑讯鄰執(zhí)幏窖b訂一起，檢查時視為一張?zhí)幏剑灰魏我粡執(zhí)幏绞褂每咕幬铮凑J為使用。如果一天缺乏110張?zhí)幏?，抽?天或多天。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取，方法同門診處方抽取方法?！菜摹吵槿w檔病歷〔120份〕方法。1.綜合性醫(yī)院：〔1〕從信息系統(tǒng)中按時間導出2023年5月-9月住院天數在3~30天之內的所有出院病人到EXECL，具體內容包括：住院號、姓名、科室名稱、主診斷、手術名稱，按科室名稱排序?！?〕從中抽取120份病歷，其中應包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科、普外、婦科、心內、消化11個專業(yè)，每個專業(yè)中各抽取7份病歷。如果某專業(yè)沒有開展或病例數缺乏，按上述?？婆帕许樞?，抽取前一專業(yè)的病歷補足。如果前面專業(yè)沒開展或病歷數缺乏，再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病例缺乏7份，那么抽取血液專業(yè)病例補足；如果血液專業(yè)病例不能補足，那么依次推至呼吸專業(yè)病例補足，以此類推?！?〕如果以此類推到感染專業(yè)，病例仍缺乏，再抽取2023年1月-4月相應專科病歷，直至全部獲取77份病歷?！?〕其余43份病歷在以上11個專業(yè)之外的專業(yè)隨機獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個專業(yè)病歷，在剩余的病歷中隨機抽取43份病歷?！?〕以上兩局部病歷合并，共120份病歷，形成單獨EXECL表格并打印，再到病案室調取病歷。2.?？漆t(yī)院：從信息系統(tǒng)中按時間導出2023年5月-9月住院天數在3~30天之內的所有出院病人到EXECL，具體內容包括：住院號、姓名、科室名稱、主診斷、手術名稱，按科室名稱排序。從中隨機抽取120份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調取病歷。3.如果沒有信息系統(tǒng)，根據病案室登記表按?？齐S機抽取，?？品植纪行畔⒒尼t(yī)院?！参濉吵槿≡谠哼\行病歷〔60份〕方法。不分綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院。從信息系統(tǒng)中按時間導出某時間段、住院天數在3~30天之內的所有在院病人到EXECL，在具體內容：住院號、姓名、科室名稱、主診斷、手術名稱，按科室名稱排序。根據EXECL表格抽取60份運行病歷。如果沒有信息系統(tǒng)，可以按床位抽取，如抽取被查醫(yī)院所有病區(qū)3、9、15…床在院患者的病歷，直至60份為止。運行病歷是檢查時才由各病區(qū)根據以上表格送到檢查地點，因此EXECL表格或抽取床位號必須用信封封存，由檢查組專家翻開。檢查組專家也可以根據現場情況決定另外的抽取方法，如到病區(qū)自己隨機全部或局部抽取。〔六〕抽?、耦惽锌谑中g病歷〔120份〕方法。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導出2023年5月-9月所有Ⅰ類切口手術患者到EXECL。內容有：住院號、姓名、主診斷、手術名稱、科室，按科室排序。有條件的醫(yī)院，可以根據ICD編碼抽取病歷，具體手術名與ICD9-CM3對應編碼參見附1。不能根據ICD碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術部位分類的手術名稱抽取病歷，參見附2、3。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據手術登記本隨機抽取。1.綜合性醫(yī)院：120份。分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術為第二組，共抽取50例。由于醫(yī)院專長等問題，會出現某類或幾類手術沒有或缺乏，抽取時盡量兼顧到每種手術，且分布均勻。如果某一類手術病例不夠，由同組內的其他專業(yè)手術補足；仍然缺乏的，從2023年1月-4月抽取相同組病歷。還缺乏的，繼續(xù)往前追溯。2.腫瘤?？疲?20份。甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術為第一組，共抽取60例；顱內腫瘤，骨、關節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術為第二組，共抽取60例。缺乏的，從2023年1月-4月抽取相同組病歷。還缺乏的，繼續(xù)往前追溯。3.兒童?？疲?20份。甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除手術、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除手術為第一組，共抽取70例；心臟、顱腦、膝、髖關節(jié)置換、腎臟手術為第二組，共抽取50例。缺乏的，從2023年1月-4月抽取相同組病歷。還缺乏的，繼續(xù)往前追溯。4.婦產?？疲?20份。輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝出術、卵巢囊腫剝出術、子宮肌瘤剝出術〔除外截石位手術和經陰道手術〕、乳腺手術。缺乏的，從2023年1月-4月抽取病歷。還缺乏的，繼續(xù)往前追溯。5.口腔專科：120份。面頸部脂肪瘤切除術〔未涉及口鼻腔和唾液腺〕、腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經鞘瘤摘除術、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術。缺乏的，從2023年1月-4月抽取病歷。還缺乏的，繼續(xù)往前追溯?！财摺吵槿」诿}造影等血管介入診斷病歷〔30份〕方法。僅綜合性醫(yī)院且獲得開展心血管介入等相關血管介入診療技術資質的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導出2023年5月-9月接受冠狀動脈造影、主動脈造影、頸動脈造影、腎動脈造影等血管造影的出院患者到EXECL，內容有住院號、姓名、主診斷、手術名稱、科室，按科室排序，從中隨機抽出30份病歷。缺乏的，從2023年1月-4月抽取病歷。還缺乏的，繼續(xù)往前追溯。判定血管造影患者的方法：按手術科室查：心內科、心外科、血管外科、神經外科、介入放射科等臨床科室的手術，再找造影手術名稱。按收費工程查：所有血管造影手術費用的患者。沒有信息化的醫(yī)院直接按照手術登記本隨機抽取。二、工作步驟布置任務。找小型會議室，要求醫(yī)院信息、病案、醫(yī)務、藥劑、感染人員參加。說明檢查目的、布置工作內容，并落實到人。討論方案。了解醫(yī)院概況，醫(yī)院信息系統(tǒng)的狀況，共同討論數據抽取方案。這個過程要靈活機動，方案做到切實可行。抽取數據。有信息系統(tǒng)的，用EXECL等工具抽取所提供的數據，沒信息系統(tǒng)用手工抽取數據。形成需要抽取病歷的表格，并簽字。調取病歷。根據3，到病案室調取病歷，可由醫(yī)院病案室人員配合調取病歷。在調取病歷過程中，因借閱、遺失、封存等，必須注明，但無論因何原因，總量不許超2份。如果本次檢查調取病歷沖突(如Ⅰ類切口需的病歷在歸檔病歷中也需要)，優(yōu)先滿足Ⅰ類切口和介入診斷、然后再滿足歸檔病歷，缺少的病歷必須要加以說明。病歷的擺放次序必須按打印的EXECL次序，不能打亂。病歷存放。把抽取的病歷擺放到檢查會議室，以備檢查組其他人員檢查。擺放時分六摞，分別是：門診處方、急診處方、歸檔病歷、運行病歷、Ⅰ類切口、介入病歷。每摞最上面是用A4紙制作的封面，封面上說明是什么內容，如“門診處方〔110份〕〞；第二局部是簽字的待抽取病歷表格；第三局部是抽取的病歷，必須按第二局部表格的順序排列?？咕幬锵牧垦b信封直接擺放。如果門診處方、急診處方是手工抽取，直接裝信封封口并在封口簽名，運行病歷清單也要封口，以防修改。三、醫(yī)院提供的數據不全或不準確時的應對方法數據不全或不準確主要表現在以下幾個方面：設置兩個數據庫，一個用于運行，一個應付檢查，整個數據庫都是不真實的；屏蔽重點病人，使全院出院病人數缺少；屏蔽重點病人，使某些?？迫藬等鄙?；屏蔽重點專科，整個專科都沒有了；更改重點?？泼Q，全院總人數不少，重點?？茮]了；修改病歷。應對方法：布置任務時了解醫(yī)院概況，如床位數、住院床日、最近幾個月的出院人數等，來推算大致有多少出院病人；先拿到檢查月份的“病區(qū)動態(tài)表〞，該表在病案室中可以打印，具體有每個科室入院、出院、轉科、留院人數，手術、床日等信息，可以在抽取信息時起到對照作用；當地同等級別醫(yī)院比照或調取上報衛(wèi)生廳〔局〕數據，看是否一致；封存所有調取的病歷；與財務病人出院用藥清單核實，以防篡改醫(yī)囑。四、EXECL工具使用利用EXECL可以等距抽取數據記錄。具體過程如下〔表內數據僅供舉例使用〕：1、歸檔病歷生成EXECL表2、在格子上輸入1、2，并選中形成框，按【ctrl】同時雙擊2右下黑點3、按流水號排列4、設置F2=E2/X,其中X為總人數除以120取整，F列有120個隨機整數。5、選中F列，點鼠標右鍵，在菜單中選[設置單元格式〔F〕]菜單6、選中單元格格式中【數字】頁面，選擇“文本〞7、設置G2=IF(LEN(F2)>2,0,1)把長度大于2的全為0，廢棄；其余為1，選中。8、選G列，然后【數據】、【篩選】、【自動篩選】9、下拉框中選擇“110、把標“1〞的120個記錄全部篩選出來11、加抬頭、排版、打印。第四