臨床流行病學緒論

第一章臨床流行病學緒論臨床醫(yī)學八年制規(guī)劃教材《臨床流行病學》配套講義人民衛(wèi)生出版社2主要內容臨床流行病學簡史臨床流行病學的定義、地位與特征臨床流行病學的研究內容與方法3臨床流行病學簡史流行病學發(fā)展史與臨床流行病學的問世學科形成前期學科形成期學科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學期）我國臨床流行病學的引入與發(fā)展4學科形成前期（~18世紀）學科形成期（18世紀末~20世紀初）學科發(fā)展期（20世紀40、50年代~）

（現(xiàn)代流行病學時期）流行病學發(fā)展史51.學科形成前期Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學家主要的流行病學相關著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》流行病學觀察中國：“疫”、“時疫”、“疫癘”61.學科形成前期意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀：外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設“癘人坊”以隔離麻風病人7JohnGraunt(1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設立比較組的思想將統(tǒng)計學引入流行病學領域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》1.學科形成前期8EdwardJenner(1796)接種牛痘預防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河2.學科形成期9PierreCharlesAlexandreLouis(1787-1872)探索放血療法對炎癥性疾病的療效利用壽命表對結核病的遺傳作用進行研究現(xiàn)代流行病學的先驅之一2.學科形成期10WilliamFarr(1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學的重要概念：標化死亡率、人年、劑量反應關系、患病率＝發(fā)病率×病程2.學科形成期112.學科形成期JamesLind（1716-1794）VitC缺乏–壞血?。?747）開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河12LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一個流行病學學會標志著流行病學學科的形成

2.學科形成期13JohnSnow(1848-1854)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調查、分析與控制的經(jīng)典實例2.學科形成期14LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預防狂犬病巴斯德殺菌法2.學科形成期15RobertKoch(1843-1910)確定了結核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎確定了水凈化在疾病預防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則該微生物在每個病例中均存在；該微生物必須能夠在體外分離和培養(yǎng)；將培養(yǎng)出的微生物接種于易感宿主時，應可引起此種特異疾??；由被接種的動物也能分離出此微生物并加以鑒定。2.學科形成期16PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病學的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病學是從傳染病流行及其影響因素的研究中發(fā)展起來的一門科學.

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因學的瘴氣說和細菌說大戰(zhàn)

17JosephGoldberger（1874-1929）糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病20世紀學科復興17范宗華,欒榮生.糙皮病的病因研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第2卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1991.p55-62.18飲水加氟預防齲齒（1930s～）水中高氟氟斑牙不易得齲齒臨床觀察流行病學調查公共衛(wèi)生干預20世紀學科復興18張衍文.氟與齲齒.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p50-58.193.學科發(fā)展期特點傳染病研究→所有疾病、健康問題的研究傳統(tǒng)的調查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會行為因素分支學科↑、應用范圍↑20第一階段(20世紀40年代~50年代)第二階段(20世紀60年代~80年代)第三階段(20世紀90年代~至今)3.學科發(fā)展期21REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病學重新崛起:現(xiàn)代流行病學的開端主要標志：從研究傳染性疾病轉向非傳染性疾病時間：二十世紀中葉重大事件：1948年鏈酶素治療肺結核的隨機對照試驗(發(fā)表)1950年吸煙和肺癌的病例對照研究(發(fā)表)早年的前瞻性研究1948年美國弗明漢研究（啟動）1951年英國醫(yī)生前瞻性研究（啟動）22(1)第一階段預防醫(yī)學本科04級22王瑞芳.Doll和Hill關于吸煙與肺癌關系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領域開辟了慢性病病因學研究的新天地23FraminghamHeartStudy(1)第一階段2008-9-3預防醫(yī)學本科04級23潘小琴.美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p171-182.24FraminghamHeartStudyOriginalCohortOffspringCohortThirdGenerationCohort(GenIII)YouChangedAmerica’sHeart25NathanMantel&WilliamHaenszel分層分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.(1)第一階段26JonasEdwardSalk脊髓灰質炎疫苗現(xiàn)場試驗（1954）現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭

研究對象：1～3年級兒童

1.觀察對照設計近100萬人

2.安慰劑對照設計40余萬人結果：保護率60-90%(1)第一階段預防醫(yī)學本科04級26畢鵬.脊髓灰質炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學研究實例(第3卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.p97-107.27流行病學方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.（多變量分析）SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.（35種偏倚）MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.（3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚）(2)第二階段28

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

現(xiàn)代流行病學的開山鼻祖AustinB.Hill爵士29AUSTINHILL:現(xiàn)代流行病學的開山鼻祖設計了第一個隨機對照臨床試驗設計了早期最有影響的病例對照研究設計了早期最有影響的前瞻性研究提出了病因推斷的九個標準30SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病學泰斗、三朝元老RichardDoll爵士31方法學不斷完善，學科開始分枝時間：二十世紀六十到七十年代重大事件：流行病學研究成果不斷增加:吸煙與肺癌、心血管病危險因素方法學不斷完善學科開始分支臨床流行病學異軍突起1988年慢性病雜志更名32流行病學應用領域進一步擴大(3)第三階段預防醫(yī)學本科04級33病因流行病學的局限性忽略了其他流行病學相關的研究Healthneeds醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干預效果的評估Screeninganddiagnosis篩查與診斷Historyofdiseaseandpredictionofprognosis疾病自然病史與轉歸預測34臨床流行病學異軍突起流行病學從此邁進了醫(yī)學的主要殿堂用于研究設計、項目實施與項目評估等醫(yī)學科學的各個方面.隨機對照試驗:臨床流行病學的旗艦.35臨床流行病學的代表著作

StuartPocock:Clinicaltrials1983 AlvanFeinstein:ClinicalEpidemiology1985 DavidSackett:Clinicalepidemiology1985 CurtisMeinert:Clinicaltrials198636ASCHEMAOFPROSPECTIVESTUDY

前瞻性研究示意圖Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTargetpopulationSampleExposed37RANDOMALLOCATIONDIVIDESRCTANDCOHORTSTUDY

隨機分組:隨機對照試驗與前瞻性研究的分水嶺

effectiveNoteffectiveRandomizationNotTreatedControl38隨機對照試驗隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學干預效果的金標準.39我國臨床流行病學的引進與發(fā)展美國耶魯大學教授JohnR.Paul1938年提出臨床流行病學概念

1982年成立了國際臨床流行病學工作網(wǎng)絡（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）

1983年世界銀行貸款衛(wèi)生項目包含有DME項目1989年我國成立了中國臨床流行病學工作網(wǎng)（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）

1993年在中華醫(yī)學會下建立了臨床流行病學學會

40主要內容臨床流行病學簡史臨床流行病學的定義、地位與特征臨床流行病學的研究內容與方法41臨床流行病學的定義JohnR.Paul認為，傳統(tǒng)上的流行病學是研究人群中疾病的分布及其影響因素，而臨床流行病學則是為臨床醫(yī)師和研究者提供重要的方法學，以病人為對象開展研究工作。美國學者RobertH.Fletcher則認為，臨床流行病學是將流行病學的原理和方法應用到臨床，以解決臨床上遇到的問題。因此，臨床流行病學是一門科學地觀察和解釋臨床問題的方法學。加拿大臨床流行病學家DavidL.Sackett教授認為，“臨床流行病學是臨床醫(yī)學的一門藝術”，“是臨床醫(yī)學的基礎科學”42臨床流行病學的定義

王家良教授給出的定義是：臨床流行病學是在臨床醫(yī)學的領域內，引入了現(xiàn)代流行病學與統(tǒng)計學等有關理論，創(chuàng)新了臨床科研的嚴格設計、測量和評價的臨床科研方法學，用宏觀的群體觀點及相關的定量化指標，從患者的個體診治病擴大到相應特定患病群體的研究，探討疾病的病因、診斷、治療和預后的整體性規(guī)律，力求排除或防止偏倚因素的干擾，確保研究結果的真實性、重要性和適用性，以創(chuàng)造臨床研究的最佳證據(jù)（知識），并用于指導防病治病的循證醫(yī)學實踐。在2010年最新出版的《現(xiàn)代流行病學詞典》中對“臨床流行病學”給出了如下定義：臨床流行病學是研究在臨床醫(yī)學中進行科學觀察并對其結果做出解釋的一門方法學。其任務是應用流行病學的原理和方法，去觀察分析和解釋臨床醫(yī)學中的診斷、篩檢、治療、預后以及病因等研究中所遇到的問題。43臨床流行病學的定義